代谢综合征的中西医结合诊治策略
摘要 代谢综合征是一组以胰岛素抵抗为基础且同时存在多种与心血管疾病有关的危险因素的临床症候群，西医主要是针对其各个组分疾病分别进行干预，缺乏针对病因的整体治疗，而中药复方因具有多途径、多靶点的作用方式，故有自身独到的优势。在代谢综合征诊治领域，如何发挥中医和西医各自的长处、优势互补是今后值得深人探讨的问题之一。
ABSTRACT Metabolic syndrome has been used to describe the clustering of individual risk factors based on insulin resistance. Western medicine focus on the main components of each disease rather than the overall treatment for the causes，while traditional chinese medicine acts with muti-channels and muti-targets. Therefore，the integration of traditional chinese medicine and western medicine is worth further research in the future.
KEY WORDS metabolic syndrome；insulin resistance；integrated traditional chinese medicine and western medicine
代谢综合征（metabolic syndrome, MS）是一组以胰岛素抵抗（IR）为基础且同时存在多种与心血管疾病有关的危险因素的临床症候群，包括中心性肥胖、高血压、高血糖症以及血脂异常。近年来，又有学者陆续主张将高尿酸血症、高瘦素血症、多囊卵巢综合征、脂肪肝、微量白蛋白尿、高纤溶酶原激活物抑制物（PAI-1）血症和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等也列入其中[1]。随着社会经济的发展和生活方式的改变，MS的发病率呈不断上升趋势，已成为一个全球性的健康问题。本文从中西医结合角度探讨MS的诊治策略。
1 诊断标准
世界卫生组织（WHO）1998年对MS的定义是：以空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）或糖尿病和（或）IR为必备条件，且同时存在肥胖、高血压、高甘油三酯（TG）和低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、微量白蛋白尿4项中的2项以上[2]。该定义首次为MS提出了量化标准，但由于诊断IR需采用高胰岛素正葡萄糖钳夹试验，不适合临床推广应用。
为了更好地筛选心血管疾病高危人群并及早进行干预，2001年美国《国家胆固醇教育计划成人治疗指南Ⅲ（NCEP ATP Ⅲ）》[3]不再采用胰岛素钳夹试验而提出了较为简单的MS诊断标准：在中心性肥胖、高TG、低HDL-C、高血压和高血糖（IFG或糖尿病）5项中至少达到3项。同WHO的诊断标准一样，《NCEP ATP Ⅲ》也将高血糖纳入了诊断范围。
2005年国际糖尿病联盟（IDF）提出了适用于临床的MS定义，将中心性肥胖作为诊断的必要条件。在此基础上，存在2项以上《NCEP ATP Ⅲ》定义的危险因素即可诊断为MS[4]。IDF首次提出了以腰围表达的中心性肥胖作为诊断的
先决条件，并根据不同地区和不同人种提出了判断中心性肥胖的不同腰围切点。
我国于2004年由中华医学会糖尿病分会（CDS）根据流行病学资料提出了适合中国人群的MS诊断标准。2007年我国血脂防治指南联合委员会在此基础上作了修订，制定了《中国血脂防治联合指南》[5]（表1）。
尽管不同卫生组织制定的MS诊断标准有所差异，但从其演变过程可以看出医学界对MS认识的不断深化，具体特点包括：1）将肥胖作为IR的外在标识、特别是突出了中心性肥胖在识别MS中的作用；2）不再强调糖代谢异常为必备条件，而是逐步突出了脂质代谢异常在MS发生中的地位，并将高TG血症和低HDL-C血症由一项指标拆分为两项指标；3）调低了血压、血糖和脂质异常的切点，使高危人群能更早地获得警示和干预。
2 病因和发病机制
2.1 西医对MS病因和发病机制的认识
MS的确切病因尚未完全阐明，但与遗传易感性、不良生活方式和中心性肥胖等密切相关，其中IR是发病的病理基础。脂肪组织能分泌多种细胞因子，包括影响代谢的瘦素、脂联素和抵抗素，影响炎症反应的高敏C反应蛋白（hsCRP）、白介素-6（IL-6）和α-肿瘤坏死因子（α-TNF），影响纤溶功能的组织纤溶酶原激活剂（tPA）和PAI-1等。这些细胞因子的分泌失调会影响胰岛素的敏感性，加重糖脂代谢紊乱、细胞氧化应激、血管炎症反应和内皮细胞功能紊乱，最终导致各种心血管疾病的发生[6]。
2.2 中医对MS病因和病机的认识
MS的病因或因先天禀赋不足、或因后天多食少动而脏腑受损，主要矛盾是吸收的营养物质不能有效转化，相当于中医学中“气化障碍”的表现、特别是脾气的化生障碍。MS患者因气机不畅，引起脘腹胀满、胁肋时有不适；因“脾虚不化”、物不化正，导致脂肪在腹部堆积，引起中心性肥胖以及血糖和血脂升高；因正气虚弱、精微化生不足，出现乏力、气短和自汗等一系列症状。在气化障碍的基础上，邪热、湿浊和瘀血乘虚而入，糖脂代谢进一步恶化，最终发展产生糖尿病、脂肪肝、高血压以及其它心、脑血管疾病[7]。
3 治疗
3.1 生活方式改变
科学的生活方式是MS治疗的基础，具体包括：1）适当运动。推荐有规律的中等强度体力活动，每周5～7 d、每天30～60 min进行步行以上的轻或中等强度运动。对有心血管疾病者，应以危险评估和运动试验指导其运动量。2）控制饮食。推荐饮食中的饱和脂肪＜7％总热卡、胆固醇＜200 mg/d、总脂肪占25％～35％总热卡。饮食调整中除热量摄入外，还要多食全谷类及纤维素类
食品。根据标准体重及平时体力活动情况将热卡在一定范围内，并保持饮食中的碳水化合物（55％～65％）、脂肪（20％～30％）和蛋白质（15％左右）比例合理。对于TG水平特别高者，应进一步减少碳水化合物的比例、增加蛋白质的比例。通过生活方式改变可使体重在1年内减轻7%～10%，以争取达到体质指数和腰围正常化[5]。
3.2 MS组分疾病的治疗
如果改变生活方式后的结果仍不理想，就需要进行适当的药物治疗。由于MS的发病机制尚未完全明了，加之个体之间影响MS的因素并不相同，故目前还缺乏有效的针对MS病因的治疗药物，但可以根据患者存在的各组分疾病进行治疗。
3.2.1 控制体重
目前的减肥药物仅主要为奥利司他，后者选择性地作用于胃肠脂肪酶，能阻止脂肪在肠道的水解，减少肠道约30％的脂肪吸收（即减少热量摄入），但会引起脂肪泻，影响生活质量[8]。美国FDA还于2010年5月发文指出奥利司他可能存在引起严重肝损害的风险，我国国家药品不良反应监测中心也于2011年3月发文要求关注奥利司他的安全性问题。
奥利司他有较大的不良反应，且价格昂贵，在应用时同样要控制饮食和加强运动。对肥胖的治疗仍应以控制饮食和增加运动为主，并不积极提倡使用减肥药物。
3.2.2 控制血糖
在MS早期，骨骼肌胰岛素敏感性的减退远较肝脏明显，故肌肉会早于肝脏出现IR，即最早出现的常是餐后血糖升高，随后才出现空腹血糖升高。因此，对空腹血糖≥5.6 mmol/L者，应加做葡萄糖耐量试验，以尽早对糖尿病作出诊断。美国糖尿病学会（ADA）2010年颁布的新指南已将糖化血红蛋白（HbA1C）≥6.5%列为糖尿病诊断标准之一，并将HbA1C≥5.7%作为糖尿病筛查标准之一。贾伟平等[9]进行的一项最新流行病学调查结果显示，中国人糖尿病的诊断切点为HbA1C≥6.3%，为提高糖尿病诊断和筛查效率提供了新的手段。对MS患者的血糖控制目标为空腹血糖＜6.1 mmol/L、负荷后2 h血糖＜7.8 mmol/L和HbA1C＜6.5%[10]。二甲双胍、噻唑烷二酮类药物和α-糖苷酶抑制剂都可减低糖尿病前期人群发生糖尿病的危险性，其中二甲双胍既能提高胰岛素的敏感性、又有一定的减轻体重作用，尤其适用于肥胖者；噻唑烷二酮类药物也是胰岛素增敏剂，但会增加体重，对心血管系统的影响还存在争议[11]；餐后血糖升高者可选用阿卡波糖，尽管目前尚无药物预防糖尿病发病长期有效性的证据。
3.2.3 控制血压
对非糖尿病和非慢性肾病患者，血压至少要控制在140/90 mm Hg范围内；
对糖尿病患者，血压要控制在130/80 mm Hg以下；对有蛋白尿的患者，血压最好控制在120/75 mm Hg以下。降压药物首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB），它们对糖尿病治疗和肾脏功能的保护都有益处。钙离子拮抗剂（如氨氯地平）可联合ACEI或ARB用药；噻嗪类利尿剂和β-受体阻滞剂因会影响糖耐量，故在MS患者中仅作为二、三线用药[12]。
3.2.4 调节血脂
MS患者血脂异常的特点是TG升高、HDL-C降低和小而密的LDL-C（smLDL-C）的比例较高，部分患者合并胆固醇增高，属混合型血脂异常。在治疗MS患者的血脂异常时，有几点必须予以注意：1）MS患者的调脂目标是TG＜1.70 mmol/L（150 mg/dL)、HDL-C≥1.04 mmol/L（40 mg/dL）；如TG≥5.67 mmol/L（500 mg/dL），则应立即用贝特类药物治疗，以预防急性胰腺炎的发生。2）MS患者的LDL-C大多在正常范围或仅有轻度升高，但其中致动脉粥样硬化的smLDL-C所占比例较高，故需选用他汀类药物将LDL-C控制在较低水平。3）MS患者一般合并有多项心血管疾病危险因素，按危险因素分层基本上都属中危甚至高危人群。因此，无论是生活方式干预、还是药物治疗的起点以及达标的要求都要严格按照相关指南的要求实行个体化治疗。4）对混合型高脂血症患者如必需联合应用他汀类和贝特类药物，应密切监测安全性，定期作肝功能和肌酸激酶检测，因为这两类药物合用会大大增加不良反应的发生[5]。
3.2.5 抗凝治疗
MS患者循环中的纤维蛋白原、PAI-1以及多种凝血因子增高而tPA降低，即处于高血凝状态。对处在中、高危血凝风险中的MS患者，可在排除禁忌证后应用阿司匹林预防心血管疾病的发生[12]。
3.3 中医及中西医结合治疗
3.3.1 辨证论治
中医学认为，MS与先天禀赋及后天生活方式有密切关系，属本虚标实，病位涉及脾、肝、肾，而郁热、痰浊、瘀血等贯彻始终。仝小林等[13]将MS分为郁、热、虚、损四个阶段：MS的早期即郁热阶段，开郁清热为治；中期虚实相兼，既有脏腑气血功能不足的本虚，更有痰浊、瘀血的标实，治疗当标本兼顾；后期诸虚渐重、脉损络瘀益显，故在补虚的基础上必须强调活血化瘀通络。肖月星等[14]把MS分为早、中、晚期，分别辨证为肝郁脾虚型、痰浊中阻型和痰瘀阻络型。王琦等[15]将MS分为4型：1）肝郁脾虚型，宜选用柴胡疏肝散等培土扶正、疏肝理脾；2）瘀血内阻型，宜用桃红四物汤和丹参饮活血通脉、化瘀散结；3）痰湿内蕴型，宜用苍附导痰汤健脾化痰利湿；4）气阴两虚型，宜选用参芪地黄汤益气养阴。刘志龙等[16]认为，按中医辨证，MS可分6个证型治疗：1）肝胃郁热型，治宜清热解郁，方选大柴胡汤加减；2）痰湿困阻型，治宜燥湿化痰、健脾理气，方选香砂六君子汤加减；3）肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾、养阴填精，方选左归丸加减；4）气阴两虚型，治宜益气养阴，方选参芪地黄汤加
减；5）阴阳两虚型，治宜滋阴温阳、补肾固摄，方选二仙汤合肾气丸加减；6）瘀血阻络型，治宜活血化瘀通络，方选血府逐瘀汤加减。
3.3.2 单味中药研究
许多中药如人参、黄芪、黄精、枸杞、玄参、黄连、葛根、苦瓜、番石榴等具有一定的降糖作用，疗效虽不如西药的口服降糖药或胰岛素那样显著，但作用是多环节的，如苦瓜可促进胰岛细胞的修复、黄芪能提高胰岛素受体的敏感性、人参增加受体的数量、黄连促进细胞对葡萄糖的利用等。中药大黄、虎杖、绞股蓝、何首乌、枸杞、姜黄、大蒜、泽泻等都能改善脂质代谢，它们的作用亦涉及许多环节。除了促进肠蠕动外，中药中的植物类固醇可竞争性地与胆固醇酚酶结合、由此减少肠道脂质的吸收以及可和胆汁酸结合形成不溶性复合物、促进胆固醇的降解代谢。另外，丹参等可抑制内源性脂质的合成；泽泻、云芝多糖等能加快血液中脂质的分布、转运和清除；山楂、何首乌等能调节载脂蛋白而促进脂质代谢[17]。
3.3.3 中药复方研究
近年来开展了一系列中药复方改善IR的探索和研究。于文等[18]观察到，六味能消胶囊合用阿卡波糖可有效降低餐后血糖，改善胰岛素敏感性，对血脂、血压和体质指数等也有明显的改善作用，且无明显不良反应。汪艳娟等[19]采用随机、对照、双盲法将60例MS患者分为二甲双胍组及清肝降糖片组进行治疗，结果显示清肝降糖片具有降糖、降压及减轻IR、改善β细胞功能的功效。刘荣东等[20]研究发现，加味半夏白术天麻汤不仅可降压、降糖、减肥、调节脂代谢、改善IR，还能改善痰湿壅盛型MS的临床症状。何春燕等[21]应用益气散聚方治疗MS高危人群12周，结果患者胰岛素敏感性提高，体质指数、腰围、餐后血TG曲线下面积、脂肪细胞因子脂联素和瘦素、炎症因子α-TNF、hsCRP和IL-6以及纤溶因子PAI-1和tPA都有明显改善，而安慰剂组各项指标均无显著变化。
实验研究方面发现，益气散聚方中黄芪、黄连的有效成分黄芪多糖和小檗碱能通过不同机制调节脂肪细胞增殖和分化、改善IR[22]；而蒲黄的有效成分蒲黄总黄酮可能经由提高3T3-L1脂肪细胞PPAR-α和PPAR-γ mRNA的表达改善IR[23]。田爱萍等[24]报道，中药千金黄连丸加味方能减轻模型小鼠的IR、改善胰腺病理变化，其作用与增加胰腺组织GLUT2 mRNA的表达、改善胰腺的IR有关。龚艳林等[25]研究表明，交泰丸及其单味药可改善2型糖尿病大鼠糖脂代谢紊乱和肝功能异常，其机制可能与改善IR和减少异位脂肪沉积有关。以上研究都表明，中药复方具有多环节、多靶点的作用特点。
