世界最新医学信息文摘２０１４年第１４卷第１５期 ・２２７ 护理・ 简析血管损伤病人的护理 王敏 （大兴安岭地区新林区人民医院，黑龙江大兴安岭１６５０２３） 摘要：目的探讨血管损伤病人临床的护理措施。方法通过对多位患者的病征做全面详实的检测，结合患者的病历资 料和以往的临床护理实践，综合分析做出全面系统的护理经验总结。结论护士必须熟练掌握血管损伤的病因病理、临 床表现及治疗原则，积极配合医生做好急救及护理工作，确保患者的生命健康安全。 关键词：外科；护理；血管损伤 ．中图分类号：１１４７３．５ 文献标识码：Ｂ ＤＯＩ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７１・３１４１．２０１４．１５．１７３ ０ 引昌 严重创伤的病例常伴有大血管损伤，若处理不当时，死 亡率和致残率均很高。随着生产、交通的发展、各种暴力 行为，以及介入诊疗操作和各种高难度手术的不断开展， 血管损伤的发生率有逐渐上升的趋势。血管损伤尤其是大 血管损伤的急救，对于外科医生仍是一个挑战。 １临床表现 １．１出血 锐性损伤可表现为自伤口处流出新鲜血液，如果从伤口 处喷射性或搏动性流出鲜红色血液提示动脉损伤，若从伤 口处流出暗红色血液则提示静脉损伤。 １．２休克 血管损伤所引起的休克的原因是复杂的。创伤和疼痛都 可以加重休克，但是基本的原因仍然是出血造成的失血性 休克。 １．３血肿 血管损伤后出血的途径除流向体表或体腔外，还可以流 向组织间隙形成血肿。该血肿具有膨胀性或搏动性。这是 诊断钝性血管损伤的局部重要体征。 １．４缺血症状 肢体动脉断裂或内膜损伤所致的血栓可使肢体的远端发 生明显的缺血现象。表现为肢体远端动脉搏动减弱或消失。 １．５合并脏器或神经组织损伤的症状 血管损伤的同时常合并其他脏器ｆ如肺、肝、脑、肾等） 或神经组织损伤，出现的症状是多种多样的。 ２处理原则 ２．１非手术治疗 符合以下标准者非手术治疗可获得满意疗效：低动能创 伤；微小的动脉破裂，＜５ｍｍ的内膜缺损或假性动脉瘤；远 端血供充分；无活动性出血。 ２．２手术治疗 手术治疗的适应证包括：存在持续性出血伴低血压甚至 休克；张力性血肿不断扩大和／或呈搏动性；损伤局部存 在震颤、血管杂音；肢体脉搏持续性减弱甚至消失：血管 造影等检查证实发生血管损伤。有较大动、静脉行经创伤 部位附近和／或伴发毗邻神经损伤者，也可考虑手术探查。 手术方法包括：血管结扎术、血管修补术、血管端一端吻 合术、血管移植术、解剖外旁路转流术。 ３护理评估 ３．１术前评估 ３．１．１健康史 病人的一般情况，有无外伤史，有无介入治疗和手术史， 有无出血性疾病等。 ３．１．２身体状况 ①局部 评估血管损伤部位及程度、有无血肿及其大小、有无 伤及其程度。 ②全身 病人的意识、血压、脉搏变化情况，有无失血性休克的 临床表现。 ③辅助检查 了解Ｘ线平片、血管造影或多普勒超声等检查的结果， 以判断病人除血管损伤外，有无其他合并损伤。 ３．１．３心理及社会支持状况 突发的损伤及出血有无引起病人的焦虑和恐惧；病人 及家属对预防本病的发生和急救处理的有关知识了解程度； 家庭成员是否能给予病人全力支持。 ３．２术后评估 ３．２．１手术情况 手术和麻醉方式。 ３．２．２患肢血循环 包括患肢远端皮肤的温度、色泽及动脉搏动情况。 ３．２．３康复情况 手术后患肢有无感染、伤口愈合情况。患肢功能锻炼计 划的实施情况。 ４护理诊断／问题 ４．１恐惧／焦虑 与意外创伤、出血有关。 ４．２疼痛 与创伤、手术刺激有关。 ４．３体液不足 与大量失血有关。 ４．４知识缺乏 缺乏本病的预防知识和肢体功能锻炼的知识。 ４．５潜在并发症 多器官功能不全与衰竭、脑缺血性损害、筋膜问隔综合 征、肌病肾病性代谢综合征等。 ５护理措施 ５．１术前护理 ５．１．１心理护理 讲解手术的目的和方法，解除病人以及家属的忧虑，安 慰病人，使其情绪稳定，能积极配合治疗和护理。 ５．１．２急救 血管损伤引起病量失血，可引起血压急骤下降或测 不出、脉搏细速或触不清、呼吸浅促、意识不清、面色苍白、 四肢厥冷等失血性休克表现，甚至心跳骤停乃至死亡。因 此应积极进行抗休克处理，并做好急救护理。 ①将病人安置在重症监护病房进行监护，迅速建立中心 静脉通路，便于大量快速补液和中心静脉压（ＣＶＰ）的监测， （下转第２５２页） ２３２ 世界最新医学信息文摘２０１４年第１４卷第１５期 以减少患者的医疗开支，同时也节约社会医疗资源。鼻饲 患者出院后，由于家庭照护者的能力不强，因此，鼻饲并 发症的发生率较高 】，通过对家庭鼻饲患者实施出院随访护 理指导，提高照护者的护理能力，有效地减少并发症的发生。 提高患者的生活质量，同时也减轻家庭和社会的压力，节 约社会医疗资源。 活，他们在病情稳定后回到社区仍需连续治疗、康复和护理。 意识障碍、吞咽障碍者均需留置胃管进行营养治疗，部分 病人甚至需终身留置胃管。家庭是脑卒中病人主要的康复 场所，如果病人及家属缺乏康复护理知识和技能，可能会 使已取得的疗效减退甚至严重影响病人的生活质量 ］。通 过护理人员对陪护人员指导后使其逐步掌握鼻饲相关知识， 了解如何预防并发症，从而使居家鼻饲患者感染率下降。 参考文献 ［１］王秀芳．护理技术操作程序与质量管理标准［Ｍ］杭州；浙江大学 出版社，２０ｏ７，１７６—１７７． ３．３ 出院随访指导推动社区护理专业发展 目前社区护理较为薄弱，院外家庭鼻饲患者生活不能自 理居多，需要家庭成员或非亲人照护。调查发现，陪护者 普遍文化程度低，未受过专业知识培训，回访服务的优点在 于可以实地考察，避免盲目性，因地制宜实施互动教育和 指导，现场发现问题、处理问题 ］。通过定期与不定期电话 随访，可以有效地了解病人在家庭中鼻饲饮食的基本状况， 适时地给予解答和专业性的指导、建议。而当电话随访中 得知出现特殊情况，如胃管堵塞、意外脱管、频繁误吸或 食物反流以及消化道症状经处理未消除等，则由专业护士 进行上门访视现场处理，加强了护患间的有效沟通，较好 地延续了医院内的专业护理。使医院的护理服务向社区延 伸，从而推动社区护理专业发展。 总之，由于目前公共资源非常短缺，卫生资源分布也不 均衡，患者家庭经济状况等各种原因导致越来越多的老年 鼻饲患者不可能长时间的住院 】，鼻饲患者带管出院不仅可 【２】赵红梅，张丽，杨萍．构建脑卒中携带胃管出院病人延续护理模 式的设想［Ｊ】．护理管理杂志，２００９，９（１ ｏ）：５９—６０． 【３］尹建敏．高龄患者误吸原因分析及家庭保健［Ｊ】．保健医学 杂志，２０００。２（２）：６７—６８． ［４］黄春香，孙继红，彭爱华．等．以家庭为单位自我管理模式对 脑卒中患者康复效果的影响咖．中国护理管理，２０１１，１１（３）： ３６－３９． ［５］黄春香，孙继红，彭爱华．等．以家庭为单位自我管理模式对 脑卒中患者康复效果的影响［Ｊ１．中国护理管理，２０１１，１１（３）： ３６—３９． ［６］姚伟琼．护理干预减少老年患者留置胃管鼻饲并发症的观察『Ｊ１ ＿中国医药导报，２００９，６（２０）：１０４—１０５． ［７］林话瑶，王秋杏，陈细文，等．ＤＲＷ型胃管应用与鼻饲的效果观 察【Ｊ］．中国医药导报，２０１０，７（１３）：４Ｏ一４１． （上接第２２７页） 选择未受伤的上肢或下肢静脉， 注意勿使液体从近侧损伤 静脉漏出。 ②持续心电监护，定时监测脉搏、呼吸、血压变化，观 察病人的意识、瞳孔，以及肢端皮肤颜色、温度变化，留 置尿管，动态监测尿量变化，准确记录２４小时出入量。若 尿量＞３０ｍｌ／ｈ，提示休克好转。 ③给予氧气吸入，采取仰卧中凹位，昏迷病人头偏向一 侧，保持呼吸道通畅。 ５．１．３术前准备 四肢血管损伤的同时，若伴有多脏器损伤，如颅脑或腹 腔重要脏器，应优先处理短时间内可能危及生命的重要脏 器的损伤，而对四肢血管损伤先做简单的处置；对于开放 性伤口，术前应用抗生素预防感染，对疼痛剧烈、诊断明确、 生命体征平稳的病人遵医嘱给予镇痛剂；做好急诊手术的 术前准备 】。 ５．２术后护理 ５．２．１ 执行全麻或硬膜外麻醉术后护理常规 ５．２．２体位 患肢保暖、制动，静脉血管术后患肢抬高至心脏水平以 上２０—３０ｃｍ，动脉血管术后患肢平置或略低于心脏水平。 ５．２－３病情观察 ５．２．５药物护理 术后遵医嘱采取抗凝措施，预防损伤血管的血栓形成。 单纯的动脉损伤修复后，可用肝素抗凝。有严重合并伤或 严重损伤的病人，不宜用肝素抗凝，以防止广泛出血，可 静脉滴注低分子右旋糖酐，能进食的病人可遵医嘱每日口 服肠溶阿司匹林或华法林。 ５．２．６并发症的护理・ ①多器官功能不全与衰竭：术后全面而有重点地进行 个体化的重要脏器功能监护，肾功能衰竭的预防关键在于 围手术期尽量保证肾脏灌注，勿用肾毒性药物，避免输注 大量库血及回输积存较久已溶血的自体血，术后留置尿管， 观察尿量变化，若病人尿量少于３０ｍｌ／ｈ，表明血容量不足， 及时报告医生处理 Ｊ。 ②颈动脉损伤术后脑缺血性损害：术后密切观察意识 及瞳孔变化，检查病人肢体活动情况，早期发现异常情况， 及时处理。 ③四肢血管损伤术后筋膜间隔综合征：尽量缩短缺血时 间是预防的关键。患肢表现为疼痛、肌肉收缩、关节僵硬、 皮肤非凹陷性水肿等。应立即行筋膜切开减压术，密切观 ①肢体血运的观察：包括患肢的动脉搏动、皮肤温度、 颜色及浅静脉充盈情况等。一般术后短时间内，由于血管创 伤及手术刺激，动脉发生痉挛，患肢远端的动脉搏动不易 触及，但皮肤温度、颜色及浅静脉充盈会有明显改善，因此， 应根据多项指标综合判断患肢的血运是否恢复。 ②若合并颅脑损伤，应注意瞳孔、意识、肢体的运动等 变化，合并有胸、腹部损伤者，应注意胸腔闭式引流的出 血量和腹部体征的变化，如有异常应及时通知医生。 ５．２．４疼痛护理 遵医嘱给予止痛剂，减轻病人疼痛。 察肢体的肿胀情况，观察尿量变化，监测肾功能，加强抗 炎治疗。 ④四肢血管损伤术后肌病肾病性代谢综合征：主要防 治措施包括快速重建血供，纠正水电解质紊乱，碱化尿液， 渗透性利尿，确保肾灌注，应用自由基清除剂、拮抗剂等 防治缺血再灌注损伤，必要时行血液净化治疗。因毒性代 谢产物中含心肌抑制因子，注意心功能的监护。 参考文献 ［１］王日香．四肢大血管损伤５Ｏ例急救与护理【Ｊｊ．齐鲁护理杂志， ２０１４（０６）：７２—７３． ［２］刘桂梅，李世君．四肢血管损伤急救护理体会【ＪＪ．基层医学论 坛，２０１４（１２）：１６２７—１６２８．
