选煤厂事故案例汇编

2016年5月

前言

选煤厂运营项目部自成立一年多来，始终坚持“安全第一，预防为主”的安全管理理念，坚持以人为本，安全管理的方针，坚持新员工入职培训、班前会培训等各种培训方式，有力保证了安全生产有序进行。在当前煤炭低谷的大环境形势下，把握安全尤为重要，全厂职工都需要安全警钟长鸣，吸取事故教训，增强安全意识。并本着“将别人的事故当成自己的事故吸取教训”的原则，推已及人，提高全员识险、避险能力，为此，组织编写了《事故案例汇编》。?

《事故案例汇编》一共汇集了75例典型的事故案例，具体分为十大

项。从汇集的事故案例可以再次看出，事故的发生决不是偶然、孤立的，每起事故的发生都与人、机、物、环境这几大因素有关，尤其人员的违章指挥、违章操作和违反劳动纪律是引发事故的主要原因。因此，我们要将这些事故案例作为开展安全教育培训的鲜活教材，用这些血的教训，作为反违章的思想武器，充分利用班前会和每周安全学习时间，加强对事故案例的学习，举一反三，深刻汲取事故教训，严格遵章作业，遵守劳动纪律，规范程序化指挥，程序化作业，严格落实安全措施，做到诚实守信拒绝“三违”，确保洗煤厂的安全生产长周期无限延伸。

目 录

第一章 皮带机伤人事故案例

案例一 安家岭选煤厂皮带机尾伤人死亡事故

2004年3月22日13时50分，平朔公司安家岭选煤厂在7030号皮带运输机机尾发生一起机械伤害死亡事故，死亡1人。 一、事故经过

2004年3月22日上午9时，选煤厂某班经理在开完作业会后，组织当班工长召开了班前会。随后，当班工长张四平在集控室的休息室召开了班前会，会议主要强调安全及工作中注意事项，同时让李某协助王怀有 按指示放1—3系统的料。两人放完后，开始冲洗各系统的积介，王怀有冲一系统，李某在冲完四系统后到二系统冲介，后不知何时离开。下午13时30分，正在主厂房7100机尾工作的环卫车间清扫工杨海燕、薛万忠看见李某在7030机尾用铁锹干活，13时50分，正在7100机尾工作的杨海燕、薛万忠、邵志龙、张永强听到7030机尾“咣”的一声，四人马上过去查看，发现李某已倒在7030机尾滚筒下，杨海燕立即拉住了7030皮带的停止开关，7030皮带立即停止运转，随后，向集控室（选煤厂调度）进行了汇报，选煤厂调度随即通知了选煤厂主要领导，并向安家岭露天煤炭有限公司总调做了报告，总调立即通知了安家岭露天有限公司急救站，急救大夫大约14时5分左右到达现场，并对伤者进行了紧急处置，随后用公司急救车于14时10分送往平朔医院，经平朔医院医生检查，李某已无脉搏、瞳孔放大扩散，心电图无波，确诊李某已死亡。 二、事故原因

1、卫生清扫工李某，违章操作，擅自进入正在运行的7030机尾皮带下进行清扫工作，头部被运转的皮带带入皮带与滚筒之间，发生挤压，导致死亡，是造成这起事故的直接原因。

2、选煤厂7030机尾安全防护不完善，人员能够自由出入，安全生产管理人员对职工安全管理不到位，是造成这起事故的主要原因。 3、安家岭露天煤炭有限公司及选煤厂对临时雇佣人员安全教育培训不够，安全监督管理不力，是造成这起事故的重要原因。 三、防范措施

1、进一步完善学习选煤厂的措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。

2、重新系统学习各岗操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平和相关安全措施。

3、各单位要深刻接受这次教训，迅速开展“反、反三违、反四乎三惯”

活动，加大现场力度，强化安全第一的意识。

案例二 酒后进现场——违章跨越皮带伤亡事故

一、事故经过

1998年10年28月，外单位人员陈某到选煤厂参观学习，在中午就餐时饮酒。13：00左右，陈某在没有告知任何人的情况下，独自一人上岗参观。陈某酒后意识模糊，当他走到303岗位想走近路，在305皮带机尾处跨越当时正在运转的305皮带，陈某跨越时右脚踏到底皮带上，瞬间右腿卷入机尾滚筒，造成右大腿根部与身体严重脱节，大动脉多处拉断，血流不止。岗位司机发现后，立即停车，送至医院，抢救无效死亡。 二、原因分析

1、陈某安全意识淡薄，自我保护意识极差，严重违反了胶带运输机安全操作规程中“无论皮带运行与否，严禁跨越皮带”和“严禁班中喝酒”的规定。

2、车间安全管理不严，外单位人员酒后上岗竟无人及时发现和制止。 3、胶带输送机机尾安全防护设施不规范，防护效果差，是造成这起事故的间接原因。 三、防范措施

1、严格遵守劳动纪律，杜绝班中就餐饮酒等不安全行为；严格执行安全规程，杜绝违章行为；加强外单位人员的管理，掌握外单位人员的行动去向。

2、加强现场安全防护设施的管理，严格按照安全规程的标准设置安全防护装置，为员工创造良好的安全环境。

案例三 违章操作——皮带运输工右手骨折

一、经过：

2001年6月15日14：40分天空突然下起大雨，某矿选煤厂261皮带机道顶板接缝处漏雨，此时261皮带上物料量约达650吨/小时运输，由于皮带上有雨水加上皮带料多，皮带拉不上去，出现打滑现象，当班岗位皮带工王某就使用土办法，从外面找来旧草袋、坏笤帚，垫入皮带与电动滚筒之间以增加摩擦力。当时由相邻岗位司机张某负责开停261皮带开关，当皮带开启时王某向皮带机头电动滚筒与皮带间续草垫及笤帚，在续笤帚时皮带突然迅速运转，王某未来得及松手，右手随笤帚一起被挤进皮带与滚筒之间，张某发现后及时停机，最终造成王某右手粉碎性骨折。 二、原因:

1、王某在皮带打滑情况下，为图省事，没有将皮带上的部分物料及时卸下，直接让相邻岗点司机张某带料强行启动，后向滚筒垫草袋笤帚，手抽出不及时，是造成此次的直接原因。

2、职工张某互保联保意识差，没有及时制止其违章操作行为，而协助其进行违章操作，皮带停机不及时是造成此次的间接原因。

3、工段对职工、安全教育、技术管理力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，怕麻烦，安全意识淡薄，“三乎三惯”思想严重。

三、防范措施:

1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。 2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及措施，并结合此次教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的。

4、各单位要深刻接受这次教训，迅速开展“反、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场力度，强化现场安全监督。

5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全的发生，确保安全生产。

案例四 违章操作——连接胶带挤伤人

一、事故经过：

1994年8月3日，XX掘进工作面，工人处理胶带输送机故障后，连接输送带接头时，未松开胶带机张紧装置，机电班长王XX违章指挥用开胶带的方法，人拉胶带接头进行连接，由于站在带式输送机上的维修工李XX滑脚摔入传动滚筒，把下肢挤伤。 二、事故原因：

1、人站在胶带机驱动部位上方，开动胶带机使人滑入滚筒。 2、图省事，怕麻烦，违章作业。

3、未停电处理机电故障安全意识淡薄。 三、防范措施：

1、胶带机处理事故，需要连接输送带时，不得站在胶带机的胶带上，不得点动或开机的情况下拉动输送带。

2、禁止用手直接接触传动部位，输送机运行中严禁用铲子或其他工具清刮托辊、滚筒上粘着物，不得用手拉动调偏装置。

3、带式输送机外露的转动部位，应按规定设置防护罩和栅栏。

4、检修输送机设备时，必须执行停送电有关规定，防止误送电启动胶带机。

案例五 心存侥幸赶任务 违章作业闯事故

一、事故经过

01年7月13日早班，职工王某在生产系统303皮带岗位工作，由于煤质发生变化，矸石多黏度大，皮带托滚粘煤较多，造成皮带跑偏。为了赶产量，减少停车次数，王某重生产轻安全的思想开始萌发，在没有采取任何安全措施的情况下，用铁楸直接清刮高速运行中的皮带托滚，皮带口穿条过来时，把工具带进皮带里，他下意识地去拉铁楸，结果被皮带挂伤，造成左前臂骨折。 二、事故原因:

1、 王某某赶生产任务心切，安全意识淡薄，麻痹大意，违章操作，清皮带托棍应在停车间隙或正常检修时，安全措施齐全的情况下进行，用工具直接接触高速运转的设备是招致事故的主要原因。

2、 班组长对职工的安全教育不够，对安全操作的规程贯输的不严不细。

三、防范措施:

1、教育职工牢固树立安全第一的思想，按章操作，杜绝三违。

2、 接受事故教训提高认识，安全工作无小事，在进行作业的过程中严格按规程进行，杜绝类似事故的发生。

案例六 重任务，轻安全；违章作业，手指断

一、事故经过

02年6月18日早班，洗煤厂运转工郭某，在洗煤系统907皮带上岗，907皮带机头的清扫器松动，皮带巷掉浮煤较多，为了减少清煤数量，在没有采取停车、打闭锁的情况下，他独自在转动的907皮带机头绑清扫器，当皮带口穿条过来时把清扫器打飞，手指被卷到皮带和清扫器之间，将右手中指挤碎，经医治最终导致三分之一手指被截，一次简单的维修就可以解决的问题，由于违章作业造成一次受伤事故，不仅给自己带来终生痛苦，给家庭带来不幸，而且给安全工作带来负面影响。 二、事故原因：

1、 图省劲，懒惰思想严重，逞能思想在作怪，违反作业规程，是造成事故的主要原因。

2、 班组对职工的安全教育不够，在班前会上没有着重讲到安全细节问题，职工的安全意识淡薄，自保能力差。 三、防范措施：

1、 加强职工安全教育培训工作，认真执行安全操作措施。

2、 注重加强安全工作无小事的深刻灌输，时时、事事、处处注意安全，不能图省劲，忘记人身安全，要做到安全警钟常鸣，搞好自主保安，

杜绝类似的事故发生。

案例七 违章跨皮带 掉进毛煤仓

一、事故经过

2000年7月4日晚上10 时许，准能公司选煤厂原煤车间设备重载运转。毛煤仓上岗位工张某在从101到102胶带机的途中，不是按照规定从防护栏的外面行走，而是横跨停止运行的102胶带机，当他站在102胶带机的西部时，102胶带机突然启机运转，张某瞬间被惯性摔倒，并被拉着奔向机头的溜槽，尽管张某因求生的本能将拉绳开关的拉线拉断，但是惯性的作用使张某掉入毛煤仓，造成多处受伤，构成一起重伤事故。 二、事故原因

1、本人生命工程意识差，违章跨皮带。《选煤厂安全规程》第104条规定：禁止在胶带上坐、卧、站、行。因此张某违章作业是造成这起事故的主要原因，是这起事故的直接责任者。

2、管理不到位，对规章制度落实不力，检查不细，管理不严，对职工的安全教育不够，负有加强安全管理的领导责任。 三、防范措施

1、增加生产班组班前会的安全事故案例培训。

2、重新系统学习各岗操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平

3、每月考试内容中增加基本安全常识题。

4、各班工长加强巡查力度，发现员工有危险操作行为的情况，严格处理。

案例八 托辊夹袖急如火 拼命一拉见曙光

一、事故经过

2001年6月20日，煤质室采样工赵某上班后，戴上安全帽，穿上工作服，准备到703胶带机机尾采样，当走到采样点附近时，未系扣子的袖边被旋转的托辊夹住，求生的本能使他拼命一拉，将袖子从托辊拉出来，造成一起胶带机险性事故。 二、事故原因

1、赵某安全意识不强，工作服的袖子不系扣子，违章操作，因此是发生这起事故主要原因。

2、管理不到位，班前会事故预想工作不细。 三、防范措施

1、增加生产班组班前会的安全事故案例培训。

2、重新系统学习各岗操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平

3、每月考试内容中增加基本安全常识题。

4、各班工长加强巡查力度，发现员工有危险操作行为的情况，严格处理。

案例九 更换托辊不停电 胶带启动伤自已

一、事故经过

2003年2月6日11时08分，准能公司选煤厂洗选车间班长胡某按照车间的安排，准备更换715皮带机尾的1个因磨擦而冒烟的缓冲托辊。停煤后，胡某没有执行“停电挂牌”制度，只是安排合同工钱某拉拉绳使皮带停止运行。就带领一名临时工李某钻进皮带换715机尾的托辊，工作中班长让另一名临时工赵某去拉拉绳替下钱某，让钱某帮助装托辊。换完托辊后，赵某倒手松开绳致使皮带启动，班长胡某被瞬间移动的机尾滚筒压住右脚，临时工李某被卷入滚筒和胶带里，致使班长胡某右足拇指、第二指和第三指受伤，临时工李某腹部、背部、臀部、会阴及左下肢等处受伤，被迫锯腿，造成一起2人重伤事故。目前班长胡某留下残疾，走路发晃；和临时工李某只能在轮椅上度过漫长的人生。 二、事故原因：

1、主要原因：班长胡某违章指挥，合同工钱某临时工李某等人违章作业，是造成这起事故的主要原因。班长胡某带领合同工钱某临时工李某等人在更换托辊中，没有执行选煤厂 “停电挂牌制度”，只让现场一人拉拉绳开关就开始作业。

2、重要原因：对715皮带机控制回路中的中间继电器KA检修维护不当，造成该继电器卡塞，动作不良，失去了应有的保护作用，是造成这起事故的重要原因。

3、直接原因：临时工赵某在拉拉绳时缓手松绳，致使拉绳开关复位，是造成这起事故的直接原因。 三、防范措施

1、对检修时“停电挂牌”，进行专项整治。期间采取零容忍态度

2、对厂里所有皮带的拉绳保护进行技术整改。

案例十 太原某焦化厂皮带运输机伤害事故

2001年6月14日，山西省太原某焦化厂发生了一起皮带机伤害事故，导致1名操作工死亡。 一、事故经过

二、 6月14日15时，该厂备煤车间3号皮带输送机岗位操作工郝某从操作室进入3号皮带输送机进行交前检查清理，约15时10分，捅煤工刘某发现3号皮带断煤，于是到受煤斗处检查，捅煤后发现皮带机皮带跑偏，就地调整无效，即向3号皮带机尾轮部位走去，离机尾约5—6m

处，看到有折断的铁锹把在尾轮北侧，未见郝某本人，意识到情况严重，随即将皮带机停下，并报告有关人员。有关人员到现场后，发现郝某面朝下趴在3号皮带机尾轮下，头部伤势严重，立即将其送医院，经抢救无效死亡。

三、 经现场勘察，皮带向南跑偏150mm，尾轮北部无沾煤，南部有大约10mm厚的沾煤，铁锹在机尾北侧断为3截，人头朝东略偏南，脚朝西略偏北，趴在皮带机尾轮下方，距头部约200mm处有血迹，手套、帽子掉落在皮带下。

四、 从现场勘察情况推断，郝某是在清理皮带机尾上沾煤时，铁锹被运行中的皮带卷住，又被皮带甩出，碰到机尾附近硬物折断，郝某本人未迅速将铁锹脱手，被惯性推向前，头部撞击硬物后致死的。 五、二、事故原因分析

六、 事故发生后，当地有关部门组成调查组对事故进行了分析，认为：(1)操作工郝某在未停车的情况下处理机尾轮沾煤，违反了该厂“运行中的机器设备不许擦试、检修或进行故障处理”的规定，是导致本起事故的直接原因；(2)皮带机没有紧急停车装置，在机尾没有防护栏杆，是造成这起事故的重要原因；(3)该厂安全管理不到位，对职工安全教育不够，安全防护设施不完善，是造成这起事故的原因之一。 三、防范措施

1、 立即开展安全事故案例培训和《安全规程》培训。并每月组织考试一次。

2、 厂领导不定期对现场员工工作情况进行检查。 3、 对厂内设备的转动部位增加护栏和护网

4、 对厂内设备的保护装置进行专项检查，发现问题要即使整改。

案例十一 忽视安全开机取物 违章操作赔上性命

一、事故经过：

2004年1月11日9时20分，刘某及孟某等人在筛选楼进行维修皮带尾两侧护板时，孟某发现皮带机机尾处底带上有一个锚盘，在未停机的情况下，就用铁棍欲投出未果，刘某就接过孟某手中的铁棍，伸手投锚盘，不慎被运转的皮带机尾滚筒将手臂卷入，造成肩部拉伤挤伤头部，送医院抢救无效死亡。经鉴定系颅脑严重损伤致死。 二、事故原因

1、直接原因

死者刘某违章操作，在明知未停机的情况下伸手投底带上的锚盘，是造成事故的直接原因。

2、间接原因

①安全管理不到位，工区管理安排工作不全面，疏于对作业人员的监

督检查。

②对职工的安全教育不够，现场施工人员安全意识淡薄，自保、互保、联保意识差

③安全管理制度落实不力，在检修设备期间或发现运行异常及处理故障时未执行停机停电制度。 三、防范措施

1、强化对职工的安全教育，切实提高职工的安全意识和按章操作的自觉性，增强职工自保、互保 和联保能力。

2、强化机电设备检修期间各项安全技术措施在现场的落实，严格执行停机、停电闭锁制度。

3、加强对薄弱人物的排查与帮教，消除安全生产中存在的人的不安全因素。 4、加大现场的监督检查力度，特别是强化对零星作业人员的监督检查，狠反“三违”，堵塞安全漏洞。

案例十二 清理积煤不停机 违章操作把命丢

3月7日某焦化厂备煤车间皮带工侯某在用铁铲清理皮带上的积煤过程中，被绞进辊筒，经抢救无效，当场死亡。 一、事故经过：

2011年3月7日，该车间配煤工段甲班上夜班，煤塔工王某在岗期间睡觉，6:40发现煤八皮带堵煤，7:00运煤结束后报告当班班长，班长张某安排全班人员7人到煤塔清理积煤，未停机处理。煤六皮带工侯某（男，21岁，进厂时间仅6个月）被安排打扫煤八皮带机尾东侧积煤。7:30侯某在用铁铲清理皮带机辊筒上粘的积煤时（此时皮带机处于运行状态），不慎铁铲被辊筒绞住，侯某手握铁铲被辊筒强大的拉力拉向辊筒，身体被辊筒挤压，头部靠在辊筒上。事故发生时，另一当班员工吕某正在皮带西侧打扫卫生，在听到皮带机异响后，立即踩下紧急事故绳，皮带机停止运行。班长张某于7:34拨打120急救电话，医院医生7:45赶至现场，确认侯某已经死亡。 二、主要原因

习惯性违章是导致本次事故的主要原因。

1、煤塔工王某工作责任心不强，岗位睡觉，造成堵煤，并违反本岗位安全操作规程第6条，即“机头、机尾大辊下的积煤，必须在非运转时才能处理，严禁在运转中清除”的规定，未停机打扫卫生，是本次事故发生的重要原因，负本次事故主要责任。

2、侯某安全意识淡薄，自我防范意识不强，在打扫卫生的过程中，缺乏自我防范保护意识。在作业过程中贪图工作简便，抢时间，在开机状态

下打扫卫生，负本次事故次要责任。 三、管理原因：

1、车间管理重心偏移，放松对配、备煤系统的管理，对特殊时段（中夜班）管理失控；

2、对新进员工的教育不到位，缺乏针对性和有效性，对新员工如何尽快掌握本岗位应知应会缺乏有效措施；

3、检查督促缺乏力度，致使生产过程中的违反劳动纪律的现象和违规操作的行为未能得到有效制止。

4、班组现场安全管理不到位，员工现场违章作业未有效禁止，员工安全教育缺失。

5、机头、机尾没有安装防护架。 四、预防措施：

1、扎实做好“周二”安全学习、员工岗位应知应会教育和“三规一责”的学习教育，对不合格的要严格考核，督促员工真正掌握应知应会。坚持“再学习、再上岗”的原则，对仍不能达标者，不予上岗，坚决予以辞退。 2、针对人员变动大，新员工多的特点，班组应仔细研究每个岗位安全生产特性，合理配置岗位人员。

3、加强硬件配置，在皮带机头、机尾安装防护架，在机头、机尾传动部位安装防护罩。有效控制类似事故发生。

4、加强中夜班、节假日生产现场巡查检查、监督考核力度，强化员工劳动纪律的管理，严防人为及管理缺陷导致事故的发生。

5、深入开展“全员查隐患、反三违”活动，严格劳动纪律，规范员工操作行为。

6、加强对工班长的培训和教育，重点提高工班长的安全管理水平和能力。

案例十三 临时停机换托辊 急停故障误伤人

一、 事故经过：

根据某车间工作安排白班组长贾某、侯某、王某、张某（休班）专门负责检查、更换皮带托辊（已经一个月），安排工作时车间对他们进行培训，培训中要求更换托辊时必须拉事故拉绳，皮带机头传动置零位，每次更换皮带托辊通知工段长等。

某日下午2点副班长时某安排常白班组长贾某下午工作，主要是更换B302机头托辊，根据工作性质需用手动葫芦才能完成工作任务，下午2点50分左右当常白班组长贾某带领侯某、王某、务某三人去A801拿手动葫芦，到A801刚拿上手动葫芦后看到A801皮带刚好停车，贾某说这是一个机会，赶快去B302皮带机换托辊。贾某、侯某、王某、务某四个人从A801皮带通廊下来，看到B302皮带已经停车。

下午2点56分左右原料操作工冯某接到皮带工刘某的通知，停B303小车皮带进行倒流程操作，皮带停机后贾某、侯某、王某、务某四人走到B302机尾向机头大约40-50米距离时看到一组U型托辊中间托辊损坏，组长贾某拉着事故拉绳开关的拉绳（向机头方向）开关，贾某就安排侯某和王某上去换托辊，此次更换托辊前没有通知班长和主控。

下午2点59分左右冯某接到皮带工刘某的通知，B303皮带小车到位可以起车，冯某随即就操作启动皮带，在启动B302皮带时，B302皮带刚启动（有运行信号反馈）就显示有拉绳，发现皮带拉绳未复位，便通知皮带工郭某到B302皮带确认，于此同时侯某和王某两人把坏的托辊去掉，刚把新托辊换上去（从停皮带到更换托辊大约3分钟左右时间），B302皮带突然启动（声光报警器设置不合理，间距太大机尾处听不到报警铃声），侯某赶快跳下皮带，而王某未能及时跳下皮带被皮带带走，此时侯某立即拉动机尾方向的拉绳开关但发现皮带没有停止的迹象，接着侯某追着皮带跑试图将王某拉下，但拉了几次，没有成功，与此同时常白班组长贾某意识到拉绳不起作用，立即跑到前面一个拉绳开关拉下拉绳才把皮带停住，皮带把王某拉了大概十几米后停机，侯某和务某两人把王某抬下了皮带，然后电话通知时某，没有几分钟主任李某、耿某、时某赶到现场，然后将王某抬到主任李某的车上送往医院。 二、事故原因

1、原料车间白班组长贾某组织更换B302皮带托辊，在皮带停机的情况下没有告知原料主控室和工段长，未严格执行停机摘挂牌制度，就直接组织人员更换托辊是事故发生的直接原因。

2、原料车间供料皮带输送机B302皮带上装设的紧急事故拉绳开关，在事故发生时出现故障致使连锁信号失效，未能起到连锁效应。设置的声光报警器间距过大，没有起到警示作用是事故发生的又一直接原因。 3、原料车间对紧急事故拉绳开关检查不到位，没有严格执行定期检查拉绳开关是否灵敏，致使紧急拉绳开关失灵而车间未检查出，是事故的主要原因。

4、在更换皮带托辊前贾某采取拉紧急事故拉绳开关措施，但是只拉下一个拉绳开关（失灵拉绳开关）的绳，而未采取多点开关锁死、主传动置零位等措施是事故的又一主要原因。

5、该车间员工贾某、侯某、王某、务某安全意识淡薄，车间安全教育培训力度不足对停机更换托辊可能发生的危害未认真辨识，造成事故的发生是事故的次要原因。 三、预防措施

1、严格执行设备检维修停机摘挂牌制度，制定检维修安全措施并和主控操作人员联系确认好，确保检修安全进行。

2、组织开展皮带连锁装置专项检查，日常加强对皮带连锁装置的检查

确保连锁装置处于正常使用状态。

3、增设声光报警器，确保警示装置能够起到警示作用。

4、定期对皮带运输机所有事故拉绳开关进行试车，对反应不灵敏的开关及时更换并做好检查记录。

5、加强员工安全意识，定期组织员工进行安全教育培训，加强员工安全意识及安全操作技能，对岗位危险源进行辨识，制定、更新预防措施并组织员工学习，增强自我保护意识。

案例十四 检修皮带不挂牌 非岗位人员误启动

一、事故经过：

某日上午8：30左右，某车间维修副班长佘某带领维修工，崔某、杨某、李某、齐某、刘某到料场更换2#生矿筛出矿皮带电滚筒。当时皮带机处在停机状态。佘某指挥李某刘某松滚筒丝杠。由于丝杠锈蚀严重佘某又派崔某、杨某帮忙。由于现场有水两人只能站在皮带上作业。此时现场筛好的生矿库存太少（200t左右）原料车间主任李某催促加快抢修速度尽快筛料。9：30左右(生产设备部员工)叶某没有经过确认直接开皮带，把崔某带出并卡在下料口里，同时把杨某甩了出去。佘某马上组织割皮带支架抢救并拨打120急救，于9：40左右把卡在下料口的崔某救出。10：00左右急救车赶到崔某杨某被送往医院抢救。 二、事故原因

1、叶某没有确认现场有没有人直接开皮带。 2、非岗位员工（叶某）操作设备 3、检修期间没有执行挂牌制度 4、现场环境太差，积水严重 5、生矿筛没有起车报警电铃

6、现场指挥人员安全观念差，违章指挥。 三、预防措施：

1、设备要指定专人操作，禁止非工作人员操作设备，设备的起停要联系好，安全确认制、挂牌制落实。

2、启动设备首先要确认设备、设施无检修、维护人员，设备检修要制定安全防护措施

3、设备检修应在操作台、启动开关处悬挂“设备检修禁止合闸”的警示牌，指派专人监护。

4、加强管理人员安全观念，杜绝违章指挥。

案例十五 皮带机滚筒伤害事故案例

2007年1月24日11时20分左右，安徽某化工集团公司煤焦车间l7皮带机岗位上发生一起皮带机机尾大辊筒伤害事故，造成操作工章某右臂

肱骨骨折，右侧三根肋骨骨折。 一、事故经过

1月24日11时20分左右，l7皮带机操作工章某在l7皮带运行时进行巡检，发现皮带上无煤，皮带机跑偏。章某于是到机尾查看，看到正在运行的l7皮带机机尾大辊筒上粘有原煤，就用戴着手套的右手去清除大辊筒上的原煤。手套、衣袖被卷入正在运行的大辊筒内，造成右臂肱骨骨折，身体右侧三根肋骨骨折。 二、事故原因

1、章某安全意识淡薄，违反《煤焦车间技术操作规程》第四节“安全技术制度第10条，皮带运行时严禁清扫设备、地面；第11条，调整皮带时要注意安全，不得在转动辊筒上清理焦、煤等杂物，以免发生人身事故”的规定。章某抱着侥幸心理，用戴着手套的手去刮辊筒上的原煤，严重违反了煤焦车间技术操作规程，是导致伤害事故的主要原因。

2、车间在安全管理和安全教育方面，虽然有要求、有检查、有教育、有考试，但考核的少，从某种程度上影响了职工的安全意识和对安全工作的重视程度。

3、部分设备防护设施不全，也是导致这一起事故的原因之一。

4、皮带超负荷运行，岗位分散，每条皮带只有1名操作工，处于无人监护情况下操作，一但发生安全事故处于无人救护状态，很容易导致恶性事故。

三、防范措施

1、在全车间内利用调度会、白班早会、交会的各种会议，通报1?24事故经过，分析事故原因，在职工中广泛进行“提高安全意识，增强防护能力”的安全教育。

2、在职工中开展“一日一题”的安全教育活动，把安全教育制度化、经常化落到实处。 3、完善安全网络，分别在皮带机焦系统、2O1系统、德士古系统和629系统设安全负责人，确保安全工作能落实到每一个岗位、每一个人。使安全隐患能得到及时消除，使违章行为能得到及时纠正。

4、对发现隐患、纠正违章的职工要给予奖励或鼓励，对消除重大隐患的职工要给予重奖，对违章职工要给予重罚。

5、严格执行检修票证制度，不准1人单独上岗巡检，2人以上检修作业必须指定1名安全负责人。

案例十六 皮带运转擦油伤人事故

一、事故经过

2004年6月19日，某选矿厂皮带工曹某在2号粗碎机输送皮带岗位上班，2号输送皮带出现打滑、跑偏现象，曹某向班长进行了汇报，班长

找来皮带油让曹某往主滚筒上擦油。过了大约十分钟，曹某在不通知停止皮带运转的情况下，擅自向主滚筒上擦油，被皮带卷下右臂，幸被赶来查看皮带运转情况的丁某发现，打了工伤停车铃，与赶来的工友将曹某送往医院，因伤势严重无法救治，做了截肢手术。 二、事故原因

1、皮带操作工曹某违反安全操作规程，在皮带正常运转的情况下，给皮带主滚筒擦油，导致右臂被卷进皮带滚筒，是造成这起事故的直接原因。 2、输送皮带主滚筒橡胶包层损坏，没有及时更换，在输送皮带超负荷的情况下，造成皮带打滑，是造成此起事故的主要原因。

3、操作人员安全素质低，对安全防范措施考虑不细;班长在安排工作时，没有具体交待安全注意事项，也是造成这起事故的主要原因。 三、防范措施 1、对全体员工进行一次《安全操作规程》的学习和考核，认真执行“设备转动部位在运转中严禁检修、触摸、注油、擦车”的安全规定。

2、检查所有皮带主滚筒的橡胶包层，对橡胶包层磨损严重的及时进行更换。

3、根据输送皮带的设计能力，均匀给料，严禁超负荷给料，严禁皮带超负荷运转。 4、对有关责任人进行经济处罚，并进行通报，教育职工吸取事故教训，引起重视，避免同类事故的重复发生。

案例十七 未关机清理浮煤 卷入滚筒把命丧

一、事故经过

张某是某矿转载机司机。一日张某被安排上夜班，由于休息不好，张某精神状态很疲惫。工作过程中张某发现转载机机头与皮带机尾处浮煤较多，在皮带机与转载机均在运行的情况下，张某就开始擅自使用铁铲清理机尾浮煤。一起上夜班的工友李某发现后对他的做法产生质疑，张某觉得李某是小题大做，坚持不听劝告。李某见张某坚持也再没有多说什么。由于着装不整，张某刚开始清理不久铲子就被皮带卷入机尾，同时，铲把缠住了张某的上衣，张某来不及反应便被一同带入机尾滚筒，身体被挤压变形，当场死亡。 二、事故原因

1、张某违章作业，皮带机运行时清理机尾浮煤，且着装不整，精力不集中，操作不当，这是造成事故的直接原因。

2、李某虽然发现张某违章也及时指出，但并没有坚持，由此可见该厂的安全管理不到位，最终造成张某被卷入滚筒死亡的悲剧。

3、该厂职工安全思想不牢固，安全教育不够深入扎实，作业规程的贯彻学习效果不明显，职工没有做到应知、应会，安全意识比较淡薄，安全

技术素质较低，自主和相互保安意识较差。 三、防范措施

1、企业定期组织职工学习“三大规程”及安全技术措施，提高职工的安全意识和安全操作技能，技术上不达标、安全意识不强、精神不集中的员工制止其上岗。

2、进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。 3、全面排查工作面设备，各外露的运转部位必须安设有效的防护装置；设备运转期间严禁人员违背规程及措施要求，将身体及工具直接接触运转部位。

案例十八 皮带跑偏违章调 轻而易举受重伤

一、事故经过

2005年6月21号中班16:15时，主厂房3301皮带机尾，岗位司机刘某在工作中发现皮带跑偏、机尾滚筒上有积煤，在皮带运转的情况下用铁锨去清理机尾滚筒上的积煤，不慎被带将铁锨带入，手没有及时脱离（手当时戴着手套），将右臂拧掉。 二、事故原因

1、此次事故是一起因违章作业造成的责任事故。

2、违反操作规程，皮带运转时用铁锨刮滚筒积煤，没有执行好清理皮带停电制度，是事故的主要原因。

3、自主保安意识差，安全警觉性不强。 三、防范措施

1、深刻接受事故教训，认真开展“反三违、反事故”活动，强化安全宣传教育，提高职工的自主保安意识。 2、认真学习《选煤厂安全规程》，加强岗位技术培训，提高职工的技术水平和自我保护的能力。

3、认真吸取事故教训， 举一反三，加大现场巡回检查力度，细化现场面安全管理。

选煤厂培训学习签到表

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第二章 刮板机伤人事故案例

案例十九 检修作业不停电 违章启动受伤害

一、事故经过

2006年9月18日，厂调度会决定白班检修，洗煤系统8:30停机，浮选系统9:20停机，320刮板运输机随浮选系统一起停机。洗煤车间根据检修时间安排了检修项目，其中一项为320刮板运输机更换刮板和链条，项目负责人为宋某。车间机电副主任王某在班前会上安排了检修人员和安全注意事项，其中要求检修时要做好停电、验电、监护等工作。宋某填写了设备检修联系单交与调度室，但没有要求停电。该检修项目于10:00开始作业，先是用旧刮板链条带新刮板链条，至中午12;00把新链条带上，后面的接链条和紧链条由宋某和宋某某完成。14:00左右事故发生前，宋某进入到刮板运输机中紧固螺栓，宋某某在机尾紧固螺杆。

机电车间主任和班长在班前会上安排了当日的检修任务，检修任务是对包机进行检查保养，并强调了安全 事项。班前会结束后，电工各自检查自己所包设备。电工谢某到岗上进行包机检查，于事故发生前检查至320刮板机控制开关箱，看到320刮板机开关箱上悬挂有“禁止启动”按钮。谢某准备检查按钮是否灵活，此时正好碰到洗煤机修班长蒋某某，谢某和蒋某某二人未就320刮板运输机是否停送电和其它检修事项沟通清楚。此后，就发生了谢某在未确认320刮板运输机是否有人检修，也未进行口头或其它方式的警告，在明知320刮板运输机控制开关箱上悬挂有“禁止启动”按钮的情况下，谢某仍然启动320刮板运输机试开停按钮，造成宋某左腿被刮板机尾轮伤害，幸好停车及时，未造成严重后果。 二、原因分析

1、检修未停电是造成此次事故的主要原因。

2、职工安全自保意识太差，违章作业是造成此次事故的直接原因。 3、电工启动前未询岗位司机、未作开机前检查是造成此次事故的直接原因。 4、调度员一天未到现场核实不停电相关情况是造成此次事故的间接原因。

5、车间管理人员发现检修不停电不制止、发现无监护人不安排是造成此次事故的间接原因。

6、安检、机电科室人员管理责任缺失是造成此次事故的间接原因。 三、防范措施

1、加强安全管理，严格落实停送电制度，检修时人员进入设备中必须停电。制定每一项机电设备检修的安全操作规程，完善检修程序。

2、检修时必须有专人监护，看管好开停车按钮，加强岗位司机的安全监护职能。

3、车间和班组管理人员要细化管理，监管到位，宁可多费一点事，也不放过一个隐患。

4、检修人员和岗位人员要提高停电作业牌的敬畏意识，发现有牌严禁对启停按钮进行任何动作，直到挂牌人员摘牌方可进行试机或作业。

5、车间班组在安排检修作业时，每个检修点必须安排一名安全意识高、责任心强的人员作为安全负责人，且安全负责人有权要求违章作业停止，直到保证安全方可继续作业。

6、车间班组要优化刮板输送机链条、刮板整体更换作业程序，剔除不安全作业作业程序或方法，确保检修人员的作业程序。

7、职能科室要加强监督检查和考核，对违反安全规程和安全制度的行为从严从重处理，以儆效尤。

案例二十 检修不停电 命丧刮板机

一、事故经过

2006年12月，选煤厂原煤车间要为一楼的刮板机更换防止漏煤的挡煤皮，机修人员黄某和张某在没有对设备办理停送电手续，仅仅按下停机按钮，在一楼刮板机停机按钮处挂上停送电牌就开始检修作业。刮板机在一楼，上一道工序是皮带机，皮带机在二楼，刮板机和皮带机是采用闭锁装置，即停机时如果皮带机先停，刮板机闭锁停机，开机时刮板机先开，皮带机闭锁开机，机修工黄某和张某检修时并没有在二楼皮带机开机按钮上挂停送电牌，二楼岗位人员并不知道一楼刮板机有人检修作业，二楼岗位人员鬼使神差的按下了皮带机启动按钮，此刻机修工黄某干累了，正坐在刮板机链条上休息，机修工张某站在黄某旁边，他们俩还有说有笑，并不知道死神正在一步步靠近自己，二楼皮带机的启动，联锁导致一楼刮板机开动，由于刮板机突然启动，导致正坐在刮板机链条上休息的黄某后仰，翻掉进运行中的刮板机中，此刻张某反应非常快，一个箭步跑到开关箱处，按下停机按钮，但是黄某却没有快过死神的脚步，就在那几秒钟的时间，机修工黄某的生命就永远的定格在那一刻了。 二、原因分析

机修工黄某和张某安全意识淡薄，自我保护意识极差，检修不停电，严重违反了停送电管理制度，是事故的主要责任者；岗位司机在开机时，没有确认开机是否安全的情况下，按动启动按钮，是事故的直接责任者；停送电制度没有被执行，厂、车间和班组都有责任，安全教育不到位，安全制度执行不到位，是事故的间接原因。 三、防范措施

1、 加强安全管理，严格落实停送电制度，检修时人员对设备检修必须停电。加强对岗位司机的培训工作，让岗位司机真正起到监督作用。 2、 检修人员检修作业前必须严格按照停电程序：停电、验电、挂牌的程序进行停送电作业，确保安全且有人监护的情况下方可进行作业。 3、 车间、班组加强停送电制度的贯彻和执行，要使检修人员将停送电制度中的停电程序和送电程序成为检修作业中的习惯性行为，使停送电制度切实成为检修人员的“护身符”、“保命符”。

4、 岗位司机就地开机时，有可能造成的不安全区域都要进行全面巡查，排除一切不安全因素后，才能发出开车信号，点动试车。

5、 一楼刮板机与二楼皮带机上下关联闭锁失效，日常安全设施检查不到位。

6、 安全督查科加强日常监管和考核，发现违反停送电作业程序的现象或行为严肃处理，绝不姑息。

案例二十一 刮板突起动 检修把命丧

2009年7月13日16时20分许，汾河焦煤公司三交河矿洗煤厂浮选车间发生一起检修工进入煤泥刮板输送机作业时，刮板输送机突然启动伤人，死亡1人。 一、经过

7月13日，浮选车间主任韩春雷主持召开了八点班班前会，同时安排了生产和检修工作。检修班前会由机电主任刘玉明主持，安排检修845、846压滤机等五项主要内容，同时强调检修时的注意事项。上午11时检修完煤泥皮带后，下午15时开始继续其他检修工作。

16时许，车间主任韩春雷临时安排机电主任刘玉明落实煤泥刮板输送机内铸石板尺寸，刘玉明安排检修工吴金带领吕俊杰、王小波去二层852煤泥刮板输送机测量。三人到刮板机后，吴金让王小波上三层告知压滤机司机待847(852对应配套的压滤机)卸完料后不要再注料了，下面刮板机要检修。王小波上到三层告知正在操作847的司机薛春年、846的司机朱小庆，并在现场等候847卸完料后停机。二层现场留吴金、吕俊杰两人。 随后吴金又安排吕俊杰上三层压滤机查看是否卸完料了并通知王小波去停电。吕俊杰上三层告知王小波后，返回852，刮板机还在运行中，过了一会儿，刮板机停机，吴金打着手电从852观察孔进入刮板机内开始测量，吕俊杰负责在外记录。当吕俊杰记到第三个数时，刮板机突然启动，吕俊杰在外没能拉住吴金，转身喊人，巡查到附近的刘玉明，听到喊声急忙跑上三楼停机，吕俊杰与刚返到二层准备去停电的王小波紧跟其后。停机后，三人一边喊人一边往下跑，并电话告知车间主任韩春雷，韩春雷一边通知洗煤厂调度室一边赶往现场。刘玉明等三人将吴金救出时，吴金尚有呼吸，矿医疗所医务人员实施了紧急抢救，并迅速将其送往集团公司总医院。因左胸腹挤压及失血性休克，在送往总医院的途中死亡。

经调查，当吴金在852刮板机内测量时，恰逢861皮带司机杨文增因皮带机故障要求停止卸料，正在操作843压滤机的薛春年急忙停了843、844压滤机，然后紧跑到刮板机按钮处，右手按下843、844配套的刮板机停机按钮，左手无意中触到了柱子左侧852刮板机的开机按钮，刮板机启动。 二、原因

1、 直接原因

检修工吴金违反设备检修和停送电，冒险进入刮板输送机内作业，刮板机突然启动，挤伤右小腿和左胸腹部，是发生的直接原因。

2、 间接原因

司机薛春年在操作843、844压滤机配套的刮板机停机按钮时，左手无意中触到了852刮板机的开机按钮，违章操作，是发生的间接原因。 三、防范

1、集团公司各级领导干部要继续深入开展“安全全面反思，理念根本转变，瓦斯彻底治理，大打安全生产翻身仗”活动，严格执行山西焦煤“六项管理”，认真落实山西焦煤发[2009]233号文件精神，加大干部作风建设整顿力度，加大现场管理力度，严肃安全生产工作纪律，切实把安全生产工作放在第一位。

2、三交河矿洗煤厂立即进行停产整顿，由汾河焦煤公司、三交河矿主要领导牵头制定整顿方案，继续深化安全全面反思、干部工作作风整顿、加强劳动组织纪律等工作，从各项贯彻落实入手，全员全岗位地针对、、、操作、现场管理等方面进行整顿，整顿期间加强工作，公司、矿、厂领导要现场监督把关，整顿结束后，经集团公司验收合格后方可恢复生产。 3、三交河矿洗煤厂立即整改生产和检修平行交叉作业问题，立即整改刮板运输机控制按钮位置缺陷，立即严格落实检修期间的停送电、设备检修和检修工作票。集团公司各洗煤厂，要举一反三，对类似隐患问题立即整改。

4、针对本次教训，由集团公司景春选副总经理牵头，组织加工部、调度室、劳资部、机电部、安监局等相关部室，对全集团公司各洗煤厂的安全生产组织管理、岗位确认、干部作风建设、车间、职工遵章守纪教育、生产特殊工种配备、现场安全质量化达标等方面进行全方位排查整顿。

案例二十二 检修无防护 终被刮板吃

一、事故经过

2012年2月3日15时40分，某选煤厂选煤二车间电工组在重型刮板运输机槽子上方顶梁处焊接安装照明灯架。16时10分，申某和刘某把电焊机、线拉到指定地点，任某负责接线送电。送完电相互联系后，申某开始准备焊灯架。由于灯架计划焊在顶梁上（走廊人行通道地板离顶梁高）,且要焊在刮板输送机正上方的顶梁上，人站在走廊处不便操作，申某在运输机运行过程中，未采取任何安全防范措施，便爬上刮板运输机，双脚踩在槽子边沿和护网上进行焊前除锈准备工作，由于站位不当不慎踩落护网跌入正在运行的溜槽中，经医院抢救2小时后，于19时10分死亡。

二、 事故原因

1、 作业人员违章作业，在设备运行的槽子上作业时，未按照规定进行安全防护是造成事故的直接原因。

2、 队组违章指挥，在生产过程中（溜子运行时）安排人员在槽子上方顶梁焊接灯架，也未制定专项安全技术措施，是造成事故的主要原因。 3、 重型刮板运输机设备防护设施不完善，安装防护网不合格，防护网固定链接不牢固，作业时将防护网踩脱，是造成事故的重要原因。 4、 作业现场管理差，未严格执行安全操作确认法，管理不到位，现场隐患排查不及时，监管不到位，是造成事故的又一重要原因。

5、 该区域照明不合格，设计、施工、验收把关不严是事故隐患的源头。

三、防范措施

1、 必须充分认识安全工作的重要性和必要性，本质安全型选煤厂必须从设计、施工、验收源头做起，隐患排查治理措施必须科学、严谨。

2、 该厂属于矿井直接管理，矿井忽视选煤厂安全隐患的排查治理，安措资金不落实，管理监管松懈，安全责任制度执行不力，应加强。

3、 医疗机构抢救措施不科学是导致人员死亡的最后因素：医疗设施不全、医术水平低、应急演练不够、经验缺失。

4、 该厂停产多天进行反思，全矿安全工资取消并加重处罚，直接经济损失约2200万；降职、免职、开除相关人员，政治损失惨重。

案例二十三 违章清理刮板机 生命从此成句号

一、事故经过

2010年12月20日21时30分许，煤泥烘干系统生产丙班出勤共8人（其中包括浙江中宇实业发展有限责任公司赵庄项目部煤泥烘干系统外包人员4人，分别是程某、陈某、薛某和刘某）,在赵庄煤业选煤厂外运车间值班室参加班前会,会议由外运车间副主任焦某主持。会上，焦某安排了当班生产任务，强调了安全等注意事项，班长梁某对出勤人员进行了具体的岗位分工。21时45分许，出勤人员分别到达各自岗位顶岗作业。12月21日6时40分许，901刮板输送机清煤工程某在901刮板输送机进料口前上到铲车上，程某和铲车司机张某一起往901刮板机溜槽内倒了两铲车煤泥。约过了5分钟，主控室值班员张某某用对讲机呼叫当班铲车司机张某给烘干系统锅炉加煤。张某开车去给锅炉加煤时，程某下了铲车。随后张某某用对讲机询问901刮板输送机是否拉空，是否可以停车，在得到程某确认可以停901刮板输送机后，对901进行停车。21日6时50分许，乙班的清煤工薛某到901刮板输送机房，在901刮板机机头溜槽口内发现程某正被运行着的刮板机绞着，紧急跑往烘干系统厂房，向丙班班长梁某、924烘干炉司机陈某等人汇报。

梁某、陈某、薛某等在接到汇报后，立即赶到901刮板输送机机房现场，梁某急忙把901刮板运输机控制开关打到零位，将901刮板输送机停机。随后，现场抢救人员杜某与随后赶到的选煤厂厂长王某等人一起把程

某的尸体从刮板机里移出，送往医院。 二、事故原因

1、直接原因

浙江中宇实业发展有限责任公司赵庄项目部当班清煤工程某，违章清理运行中的刮板输送机煤泥时，不慎跌入刮板输送机内，被运行中的刮板输送机挤压致死，是造成本次事故发生的直接原因。 2、间接原因

①浙江中宇实业发展有限责任公司赵庄项目部劳动用工管理混乱，安排没有刮板输送机司机操作证的职工程某上岗作业，承包现场安全管理有漏洞，不能及时发现和制止职工的违章行为，是造成这起事故发生的一个原因。

②赵庄煤业选煤厂外运车间对外包的煤泥烘干系统现场安全监管有漏洞，不能及时发现和制止职工的违章行为，是造成这起事故发生的一个原因。

③赵庄煤业选煤厂对外包作业现场安全监管不力，造成个别外包职工安全意识不强，违章作业，也是造成这起事故发生的一个原因。

④赵庄煤业对外包作业人员安全监督检查有漏洞，也是造成这起事故发生的一个原因。 三、防范措施 1、赵庄煤业选煤厂要对外运车间煤泥烘干系统901刮板输送机进行改造，在入料口增加入料漏斗。

2、赵庄煤业选煤厂外运车间要进一步完善设备的操作规程和安全措施，并经车间、厂相关人员进行会审后，在职工中贯彻学习，并做到现场跟踪落实，确保实施效果。

3、赵庄煤业选煤厂要加强对操作人员的教育培训工作，提高现场操作人员的安全意识，提高每一位职工的自保互保能力，杜绝类似事故发生。 4、赵庄煤业要严格执行集团公司劳动用工相关规定，加强对外包队组的安全监管，加强对外包队组人员的现场操作、劳动合同签订、持证上岗情况、工伤保险和养老保险的缴纳进行监督，发现问题及时督促外包队组进行整改。

5、集团公司所属单位要举一反三，认真吸取事故教训，加强对外包队规范用工的监督，加大对外包作业人员的安全管理的监督检查力度，严反“三违”，确保安全生产。

案例二十四 走捷径结苦果 洗煤女工压断腿

一、事故经过

刘成英曾是重庆煤炭集团干坝子洗选厂洗煤车间的一名洗煤女工。1988年1月30曰，参加完班前会后，她换好工作服向工作岗位走去，中

间要绕过锚链刮板运输机。由于洗选厂在搞改扩建，安全楼梯被拆除，要绕道行走。她嫌到岗位的路程远，于是像往常一样走捷径，跨上锚链刮板运输机槽箱，从锚链刮板运输机水泥槽箱向机尾走去。当她正准备踩着5厘米宽的锚链刮板运输机机尾挡板走下槽箱时，锚链启动了，她一慌神，右脚踏入了锚链刮板槽箱内。锚链司机听到喊叫声立即停车，刘成英的右腿已经被锚链刮板运输机的刮板切为两节。

事故的发生时间虽然不到两秒钟，留给刘成英的却是一辈子的伤残，每逢天阴落雨，她的右腿就会酸疼。刘成英真诚地劝告身边的工友，千万不要像她那样贪走捷径，心怀侥幸，以致发生事故，悔恨终生。 二、事故分析

透过刘成英被锚链刮板运输机压断右腿致残的事故案例，我们不难发现有以下教训：一是刘成英安全意识淡薄，违反了生产监督管理总局制订的《选煤厂安全规程》。该规程规定，严禁任何人横跨未加盖板的刮板运输机。二是据事故调查组了解，当时事故地点正在搞基建施工，原有的安全楼梯被拆除，锚链刮板运输机旁既无禁止通行的标志，又无任何安全措施，为这次事故埋下了祸根。 二、防范措施

加强职工安全思想教育，让职工牢固树立“宁走十步保安全，不争一步去冒险”的思想；严格按照《选煤厂安全规程》建立安全设施，刮板运输机应当根据工作需要设置人行过桥；因检修需要移动、拆除安全设施时，应在作业地点设置临时护栏、护网等安全措施，并设置醒目的警示标志。

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第三章 振动筛伤人事故案例

案例二十五 开机清理振动筛 衣服被卷把命丧

2004年4月23日早班14时30分左右，城矿洗煤厂，发生一起振动

筛滚轴伤人事故，一名工人被绞死亡。 一、工艺概况

地面选煤系统煤炭经过一次筛分后，通过皮带提升至五楼二次筛分系统，然后进入四楼条型振动筛，其筛下品再经三楼振动筛后，通过转载皮带运至地面煤场。三楼振动筛由两个4KW电机，分别通过直径15mm的滚轴驱动振动筛。 二、事故经过

当日早班14时20分左右，主井罐笼提空，班长向各岗位发出停止运行信号。此后，一楼放矸工李某发现放矸楼电机无法运行，并发出“嗡嗡”的响声，信号也不响，便向当班维护员丁某及班长荣某汇报。维护员丁某随即到一楼电板处检查，发现开关柜内刀闸有一相触点有熔点痕迹，经处理重新合闸送电后，信号及放矸楼电机恢复正常。班长荣某为防止因电源缺相烧坏电机，便由下向上通知各岗位司机，要求在启动皮带和振动筛时，注意观察电机运行情况。约14时30分到三楼时，发现司机胡某被振动筛滚轴绞住，人躺倒在振动筛内，便呼喊并抢救。后经抢救无效死亡。 三、事故原因

1、死者违反操作规程规定，在振动筛运行过程中，违章进入振动筛内清理滞煤，衣服被振动筛滚轴绞住，这是造成事故的直接原因。

2、现场管理不到位，现场管理人员对职工的违章操作行为检查监督不力，这是造成事故的重要原因。

3、岗位人员安全意识淡薄，自我保安能力差。 四、防范措施

1、 进一步加强对所有岗位人员的安全意识教育，提高安全教育效果。

2、 全面系统排查各专业、各岗位存在的不安全隐患和非正规操作行为，制定并落实整改措施，消除隐患，提高每一工种、每位职工正规操作的自觉性。

3、 各负责人要求启车前必须到现场进行全面检查，并且要做到一切安全前提下方可启车。

4、 班前会上加强安全教育，对员工培训各类事故案例，提高员工的安全教育知识，做到真正的“不安全，不生产 ”。

5、 狠抓“三违”人员，进一步加大对员工“三违”行为的打击力度，杜绝“三违”行为。

案例二十六 清理筛子不停电 跌进筛子险丧命

一、事故经过

2008年5月13日，运城某选煤厂职工程某在厂调度安排停止正常生产后，待所在岗位筛子上的物料处理完后发现筛面堵塞比较严重，已经严

重影响筛分效果，为给下一班开机做好准备，程某打算将筛面进行清理一下，他认为筛子在开机过程中清理起来比较方便，于是就在筛子正常开机的情况下用工具进行清理，由于工具的长度不够，靠里侧的不好清理，程某就往前探身一只脚踩在筛帮上清理，不慎脚下打滑一头掉进了筛子里，程某大喊救命，多亏相邻岗位职工赵某眼疾手快将筛子断电，程某才幸免遭受更大的伤害，可是身上已出现多处淤青和伤口。 二、事故原因：

1、 直接原因：程某安全意识淡薄，认为没有停电的也可以清理筛子，违章作业是造成此次事故的主要原因。

2、 间接原因：车间、班组安全教育培训不到位是造成此次事故的间接原因。

三、防范措施

1、车间、班组应加强安全培训教育工作，加大安全规程、操作规程的学习，提高职工的安全防范意识、避免类似事故发生。

2、清理筛子做到1人清理，1人监护，严格执行停送电制度，严格执行停送电制度，消除做事侥幸、想当然的不良习惯。

3、相邻岗位要做好保联保工作，发现违章作业要及时制止。

4、加强班前安全教育，有针对性的对员工作业过程中的不安全行为进行预想和教育，杜绝不安全行为出现。

案例二十七 作业不停电，工友违章启 本无害人心，终究酿苦果

一、经过：

2000年7月21日中班，某矿矿井提升上来的原煤比较粘极易附着在原煤分级筛的筛面上，造成筛孔糊死出现原煤压筛子现象，在21日15点10分左右203分级筛再次出现原煤压筛子现象，203筛分机司机刘某停车后，立刻爬上203筛面清理积煤，在清理到约10分钟时，拣选工王某以为刘某清理完积煤从筛子上下来了就直接将筛分机开启，见筛子振动分级筛岗位工刘某立刻从筛子上跳了下来，造成左脚趾骨粉碎性骨折。 二、原因:

1、原煤工段职工刘某在清理筛面物料时未及时悬挂“禁止开车”的警示牌并未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《原煤分级筛操作规程》，拣选工王某非筛分机司机未经查看擅自开启筛分机，严重违章，是造成此次的直接原因。

2、对职工持各自工种上岗证上岗执行不严，造成未有筛分机司机上岗证的拣选工擅自开机，是造成此次的间接原因。

3、工段对职工、安全教育、技术管理力度不够，职工不能严格执行操作规程，安全意识薄弱，自保、互保意识差，“三乎三惯”思想严重。 三、防范措施:

1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。 2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及措施，并结合此次教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强对特殊作业人员持证上岗。

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第四章 其他岗位伤人事故案例

案例二十八 给煤机岗位——处理事故不停电 沟通不畅把骨断

一、经过：

1997年3月25日11时20分原煤井口给煤机下料槽卡一大块矸石，给煤机司机朱某发现溜槽堵卡及时进行停机处理，并通知下道工序201皮带运输机及时停机。然后在给煤机操作箱上挂“有人工作，禁止开车”警示牌 ，站在201皮带上搬溜槽内大块矸石，11时35分仍未搬出，此时201皮带机头司机马XX以为朱XX已经搬出大块矸石，未进行信号联系就直接将皮带开启，朱XX两腿均被溜槽出口处挤压，造成骨折。 二、原因:

1、原煤工段朱XX在站到201皮带机上处理，未对201皮带进行停电挂牌，201机头皮带司机马XX信号联系不清直接开机，是造成此次的直接原因。

2、相邻岗位司机相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。

3、工段对职工、安全教育、技术管理力度不够，职工不能严格执行操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。

4、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。 5、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。 三、防范措施:

1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。 2、当检修或处理各类时，要与上下岗位联系好，并设专人停送电，并在配电柜上挂“有人工作，禁止合闸”的警示牌。

3、信号联系必须准确无误，信号联系不清不能开车。

4、要进一步明确和落实各岗位安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。

5、各单位要深刻接受这次教训，迅速开展“反、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

案例二十九 破碎机岗位——作业不戴安全帽 脑袋不保脑震荡

一、经过：

1999年5月20日早上9：00原煤系统设备检修，在检修破碎机前须将破碎机内物料清理彻底，破碎机岗位工李某对破碎机严格执行停电挂牌后，未戴安全帽直接将上半身伸入破碎机内，用铁锨清理积煤。此时赵某将上道工序手选皮带开启，手选皮带上大块煤直接落入破碎机内，将李某头部砸一大口，缝了8针，并伴有轻微脑震荡。 二、原因:

1、原煤工段职工李某在工作过程中未按规定穿戴好劳动保护用品，未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《选煤厂操作规程》，手

选皮带机工赵某清理皮带机尾积煤向前带动物料，开机前未发出开车信号直接进行开机，属严重违章，是造成此次的直接原因。

2、相邻岗位配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。

3、工段对职工、安全教育、技术管理力度不够，职工不能严格执行操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。

4、管理人员现场安全监督管理不到位，未设专人进行监护。 三、防范措施:

1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。

3、各单位要深刻接受这次教训，迅速开展“反、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

4、严格执行信号联系制度，信号联系不清不得开车。

5、上岗时，必须按规定穿戴好劳动保护用品，否则不得上岗。 6、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正找出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全的发生，确保安全生产。

案例三十 矸石拣选工岗位——矸石脱手 落地砸脚

一、事故经过：

1998年6月17日早班，由于矿井下主采工作面过断层，矸石采出量大，造成原煤手选皮带上矸石量急剧增多。10时20分拣选工陈XX在拣矸石时，遇一大块矸石自己用劲向下搬，由于矸石湿、手滑，大块矸石未搬进矸石溜槽，直接从手选皮带上滑落到地面，正砸到陈XX的右脚上，造成右脚粉碎性骨折。 二、事故原因:

1、直接原因

原煤工段拣选工陈XX在拣选工作过程中，严重违反《拣选工安全技术操作规程》，如遇大块矸石，一人无法搬下，应停机多人协力搬下，经破碎后再进入矸石溜槽。个人现场自主保安意识差，是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因

1、拣选工相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。

2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不

能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。

3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。 4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。 三、防范措施:

1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。

3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

案例三十一 机修工岗位——不系安全带 就把自己害

一、事故经过

2002年10月29日，某煤矿机电车间职工周三、张四、孙五三人在进行斗式提升机机头轮组更换检修项目施工。下午4：40分左右，新机头轮组安装完毕，解除了千不拉的钩头和钢丝绳头，周三和孙五竖起铝合金梯子，靠放在工字钢梁旁边的水泥柱上，3吨千不拉挂在顶板的工字钢梁上，距离地面约有3米。周三和孙五在下面扶着梯子，张四爬上梯子摘除千不拉，张四一手扶着工字钢梁，一手去托千不拉没能摘掉，接着他用一只手托着千不拉，一只手打开千不拉钩头的防脱装置，千不拉被摘掉了，他的身体随着千不拉也从梯子上端掉了下来，造成踝骨骨折。

二、事故原因 1、直接原因

张四在检修更换斗提机机头轮组过程中，高空作业未系安全带，没采取防护设施，造成高空坠落、坠物伤人，是此次事故的直接原因。

2、主要原因

1) 张四作为项目负责人对施工过程中的困难预想不足，对千不拉的重量和摘除不当造成的后果没有预想到、不采取妥当的方法，只图赶紧收工，马虎大意，自保意识差。

2) 因检修中午加班，身体疲劳体能下降，临近收工时有急躁心理。 3) 周三和孙五没能及时提醒张四，互保联保意识淡薄，没尽到现场安全管理责任和监护责任。

3、间接原因

1) 三名职工对协同工作互保联保意识差，对困难和后果不去想，对自身安全马虎大意。

2) 工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安

全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。 三、防范措施

1、本单位要立即开展“我要安全，安全为我”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。

2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，举一反三，深刻反思，开展好安全警示教育，加大现场安全管理力度，加强特殊作业人员的安全培训和管理。

3、各级管理人员要接受教训，强化现场规程措施的落实，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井安全生产。

案例三十二 起重工岗位——设备不检查 使用闯大祸

一、事故经过

2003年12月15日，机电车间职工王某、张某三人在班长李某的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，准备检修时更换502减速机。精煤仓上吊装梁距离地面40米，王某在精煤仓上操作电动葫芦按钮、李某和张某在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂好后示意起吊。

王某启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞，李某对张某说：“去领50米棕绳，落下重新留绳”。张某说：没事，试试看再说“。当起升到20多米高度时。减速机被仓壁层沿抵住，上下都不好控制，李某让试着把减速机松到地面，重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从20米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张某砸伤，同时减速机损毁。 二、事故原因

1、直接原因

李某在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，违章作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。

2、主要原因

①李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成这次事故的主要原因

②吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范措施和组织协调。 ③对现场缺乏统一严格的管理，没有安监人员或车间负责人在现场安全监督也是事故的重要原因

3、间接原因

①三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设备隐患不处

理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。

②工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。 三、防范措施

1、本单位要立即开展“责任在我心中”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。

2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈”活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。

3、各级管理人员要接受教训，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。

案例三十三 电气焊工岗位——漏气不处理 等于害自己

一、事故经过

2006年8月30日，选煤厂职工李某、张某、王某三人进行给煤机上溜槽更换施工，在割除旧溜槽时，割炬漏气，班长李某让更换割炬，处理好漏气处后再割除，王某说：一会就完了，注意点就行，李某看看时间没再坚持，王某继续割除剩余不多的溜槽钢板，继续施工作业。突然发生回火，调节轮处冒出的火炬苗把王某的右手烧伤起泡，氧气胶管接头处爆裂并着火，李某见状赶紧跑过去握紧氧气线和乙炔线，并让张某关闭乙炔瓶和关闭氧气瓶阀门。才没有发生更大的事故，只是王某的右手轻度烧伤。这是一场非常危险的侥幸事故。 二、事故原因 1、直接原因

王某在检修更换溜槽进行气割作业时，为尽早完成更换任务，没有将漏气的割炬处理好施工，造成回火伤人，是此次事故的直接原因。 2、主要原因

①李某、张某、王某在明知道割炬漏气的情况下，不及时消除安全隐患违章作业，自保互保意识差。

②班长李某同时又是施工项目负责人，发现安全隐患和职工违章作业不坚决制止，没尽到现场安全管理责任和监护责任，放任职工违章作业。 3、间接原因

①职工李某、张某互保联保意识差，没有坚决制止王某的违章行为。 ②工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安

全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。 三、防范措施

1、本单位要立即开展各岗位安全技术操作规程培训活动，规范职工作业行为，提高职工安全责任心，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的辨别和防范能力。

2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈讨论活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。

4、各级管理人员要接受教训，真正找出自身工作中的不足，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。

案例三十四 采制样岗位——不走寻常路 危险随时出

一、经过

郑某是选煤厂装运车间的一名商品煤采制样工，负责在火车顶部采取煤样并制备成分析煤样送化验室。2002年3月25日凌晨2点46分精煤车装完，郑某采取车皮的最后一个子样后运送煤样的过程中，没有走旁边的安全过桥而是直接沿车帮行走，脚蹬滑后和煤样一起跌落车下，造成右脚脚踝骨折。 二、原因

1、郑某在运送煤样的过程中不按规定走安全过桥，而是图省事、走近路，违章沿车帮行走，是造成此次的直接原因。

2、当班班长周某工作中巡回检查不力，不能及时发现郑某的违章行为而不能及时制止，造成此次的发生。

3、平车器操作工谢某没有及时的发现和制止其违章行为的发生，协作配合性不强没有起到互保联保的作用。

4、车间值班人员刘某安排工作时，没有布置相应的安全措施，且没有在现场统一协调指挥，有漏洞。

5、职工郑某自保意识差，不能深刻认识到自己违章行为的错误性。 6、选煤厂装运车间对职工、安全教育、技术管理力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。 三、防范措施

1、进一步完善学习选煤厂的措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。

2、重新系统学习各岗操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平和相关安全措

施。

3、各单位要深刻接受这次教训，迅速开展“反、反三违、反四乎三惯”活动，加大现场力度，强化安全第一的意识。

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第五章 高空坠落伤人事故案例

案例三十五 高空作业无监护 梯子滑倒伤人

一、事故经过

2002年11月15日，某单位原煤车间电焊工李某根据车间早上检修作业的安排，李某与赵某两人一组要对一处开焊点进行补焊作业，作业地点在主厂房的三楼，但是补焊点距离地面有米左右，李某由于本人身高，他站在地面上扬起手后仍然够不到。于是李某安排赵某去一楼机修库房搬来一个梯子，同时李某在三楼准备电焊作业的相关工器具。梯子搬来后按照相关使用要求李某站在梯子上距离地面1米高的位置处电焊作业。十分钟后机修班长王某某从三楼经过时突然想起还有一项工作没人干，看到李某、赵某一组在三楼作业，作业地点不高、活也不大，就安排赵某去另一作业点作业。赵某什么也没说就按照班长的安排去别的地点作业，此时李某也认为没人扶梯子也一样可以将工作干得好，然后对班长说我自己也可以，于是班长就离开了，五分钟之后，有一个电焊火花蹦出，李某一个趔趄，梯子突然快速下滑，造成李某双脚直接斜砸在地面上，经到医院检查，确诊为左脚骨裂。 二、事故原因

1、 李某自身安全意识不强，违章作业，在没人扶梯子的情况下坚持一人作业是造成此次事故的主要原因。

2、 车间、班组安全培训教育不到位是造成此次事故的另一间接原因。 三、防范措施

1、 各车间、班组应加强安全培训教育、提部职工的安全意识，提高对待安全工作的警惕性、消除侥幸心理，杜绝违章作业现象发生。 2、 管理人员在安排工作时一定要思路清晰、全盘考虑、安排合理到位，严禁违章指挥。

3、 只要是有人在梯子上作业，不论作业高度高低，都必须有专人扶梯，用脚抵住梯子脚防止梯子意外滑倒出现伤人事件。

4、 员工要加强安全知识的学习，敢于坚持原则，把有权拒绝任何人违章指挥的权利用到实处。

案例三十六 班中接电话忘形 高处忽坠落受伤

一、事故经过

2005年6月25日，某单位生产车间职工高某正在班中巡检设备过程，设备工作正常，身上所带手机突然响起来，高某拿出来手机一看是朋友的电话，随即就在现场直接接听，可能是由于谈论的内容过于投入的缘故导致高某忘记了自己所处现场环境，不知道自己在生产现场、忘记了自己正在上班，随着电话内容的改变，高某在现场前后左右来回走动，在一次往后倒走的时候由于用力过大导致安全栏杆支撑不住造成高某从作业平台上坠落，附近的工友闻声赶过来，发现他痛苦的躺在地上，立即组织人员拨打120，待医护人员拉到医院检查确诊为严重骨折。 二、事故原因

1、高某班中在作业场所接打手机过于投入忽视现场作业环境的安全状况是造成此次事故的直接原因

2、车间、班组日常安全教育培训不到位、职工安全意识不强、自我安全防范不到位是造成此次事故的间接原因。

3、 厂安全管理存在缺陷，未对现场接打手机现象进行规范是造成此次事故的间接原因。

4、现场安全防护栏安全防护效果不好，厂、车间未及时发现存在的安全隐患是造成此次事故的另一间接原因。 三、防范措施

1、应对职工接打手机现象进行明确规范，严禁在现场随意接打电话。 2、现场安全防护栏必须符合选煤厂安全规程的要求，厂、车间应加强日常检查与维护，确保安全防护效果可靠。

3、车间、班组应加强安全培训教育工作，提高职工的自我安全防范意识，做好自主保安工作。

案例三十七 高空作业无防护 擅自操作终丧命

2013年4月3日16:45时，辛置矿选煤厂一车间发生一起职工死亡，发生后集团公司领导组织有关部门对进行了调查，现通报如下。 一、地点概况

事发地点为选煤厂一车间重介主厂房二层精煤脱介振动筛后与精煤磁选机弧形筛下。一车间重介主厂房始建于2001年，于2002年6月投产运行。主厂房外部钢结构彩板围护，内部采用钢结构支撑，由网格板分隔成两层，一层为泵区、胶带运输机，二层为振动筛、浮选机、磁选机等设备。 二、经过

2013年4月3日8点班，班前会由一车间主任王明亮安排八点班正常洗煤生产。一车间重介队8点班出勤4人，由长马合红安排上岗工作，运行工梁红在精煤快开压滤机岗位；胡延军看701、702、04皮带(重介精煤皮带)岗位；由苑和平(死者)看重介二层岗位(包括两台磁选机，三部筛子和一部浮选机)；马合红在重介一层岗位并兼放703歼石皮带库。后各岗位人员巡查本岗位设备运转正常，8:00时到16:00时一车间洗煤生产正常，16:15时全部物料拉空后停车，长马合红清理磁选机入料槽，苑和平检查卫生和网格板，梁红和胡延军检查振动筛筛板和脱介喷水嘴，16:45时马合红在磁选机上看到苑和平在揭起精煤筛后面一块网格板

(1200mmx600mmx30mm,时，发现苑和平站立不稳，身体晃动，叫他未应答，便从磁选机下来，同时看到苑和平连同网格板一起从揭起网格板的空隙处掉至重介一层(约米)。马合红立即跑到重介一层，发现伤者平躺在701皮带机尾西侧地面上，立即汇报一车间主任王明亮，16:55时由王明亮，贾艳光协同孙明计、李文华、马合红将伤者送至集团公司总医院进行抢救。

17:20时一车间主任王明亮汇报厂调度室及厂主要领导，厂调度员王文明立即汇报辛置矿调度室及集团公司总调度室。18:00时伤者生命体征消失，抢救无效死亡。 三、原因

1、苑和平在重介车间二层检查网格板时，因网格板固定不牢，存在隐患，且本人站立不稳失控，连同网格板一起掉至重介一层是造成的直接原因。

2、交检查网格板时，采取的不具体不到位，职工个人违章操作，自保意识差，擅自打开网格板是发生的主要原因。

3、矿、厂、车间日常检查、隐患排查工作不认真不到位，隐患及职工不规范行为未及时发现处理，同时未按照职工身体健康状况及时调整工作岗位是造成的重要原因。

4、矿、厂对职工日常教育培训工作不到位，对职工遵章作业要求不严格，职工行为不规范也是导致发生的一个重要原因。 四、采取的

1、认真反思“”教训，在集团公司全面开展井上下安全大排查、大整改活动。各单位由安全第一责任人负责、分管领导参加，组织各级管理人员，对井上下开展全面安全大检查、隐患大排查活动；各洗煤厂由厂长负责组织全厂管理人员，对厂区、车间、歼石山等各类区域进行安全大检查、隐患大排查活动，对存在的问题，进行全面整顿、排查和处理。 2、进一步加强高空作业的安全防范.对各单位区域内涉及高空作业的各类作业流程、编制执行以及在现场的执行落实情况进行“回头看”，发现和查找存在的问题和不足，逐项完善和整改。

3、加强各类设施设备的安全防范。对各单位区域内的坑、井、壕、池的固定盖板和围栏进行检查;对厂房、车间、道路等的升降口、大小孔洞、楼梯、台阶、平台、走桥的栏杆、网格板、各种设备的防护装置进行检查，对使用的网格板、楼梯护栏、各类防护网、防护装置出现锈蚀、固定松动和防腐处理存在问题的，进行全面的防腐、更换或加固，同时进行定期和专项检查。

4、强化职工思想动态、精神状态、身体状况的排查，建立摸、排的专项台帐.各单位必须加强对职工，特别是从事特殊工种、单人、单岗作业、关键岗位作业人员等身体状况的调查、摸底、登记，并定期组织体检，对身体状况不适应岗位的人员，必须及时调整岗位。

5、加强检修的完善、执行，强化过程控制、现场跟踪、责任落实.要严格各类检修，对班检、日检、月检和较大项目的检修，必须制定防范，明确职责和责任分工，落实措施在现场的执行情况。

6、加强职工不规范行为的查处.发挥矿、厂、公司领导、科、队(车间)管理人员的监督职能作用，从台帐记录、执行、检查监督入手，查处职工

在动态作业过程中存在的与、措施、不相符的习惯性做法，纠偏不规范的人和事.

7、加强非正常作业的管理.对于电氧焊、大型设备检修、起吊、高空作业等要从审批、现场跟班、责任落实等方面加强监管。

8、加强地面生产生活设施设备如开石山、放射源设施等的管理。在明确区域划分、责任落实、完善、日常巡查等方面加强管理.对涉及到的各类，进一步完善，同时加强定期的巡查。 9、强化安全监管职能的发挥.在班前检查、班中巡查、隐患排查等方面，发挥矿、厂、公司领导、科、队(车间)、三级互动作用.切实加强日常工作安排、工艺流程、工作环节等方面的行为意识规范.

10、加强职工安全意识教育.各单位要利用班前、班后会，周一、周三会加强职工的安全意识教育，针对、措施及技能要求，对职工进行培训. 11、凡是有选煤厂的矿井，必须加强对选煤厂的管理，特别是，把选煤厂安全列为与矿井安全同等重要位置，强化日常安全监督检查考核，同时要保证选煤厂安全投入，提高质量水平和. 12、各单位全体职工要举一反三，采取有力措施，防止和杜绝意外发生。严格规范完善矿、厂、科级领导跟班、带班、联点包队，彻底消除现场隐患，坚决杜绝职工习惯性违章现象;强化部门业务保安;深入开展“干部上讲台，培训到现场”活动;严格监管自保互保行为，提高全员安全意识。

案例三十八 吊具选择不合理 设备损坏有道理

一、事故经过

某年，某洗煤厂发生一起桥式起重机起吊事故，事故经过是：1台30t/5t桥式起重机在对1件长约8300mm、宽约3250mm、厚度为120mm、重约的拼焊钢板进行180度翻身吊运时，由于操作者选用的钢丝绳及卸扣等起吊偏小，起吊方法上有误，当桥机起吊工件呈垂直状态大车约30cm时，承重φ39的卸扣销轴突然被剪切断开，钢板坠落在焊接平台上，1台焊接设备当场砸损，所幸没有造成人身的。 二、原因分析

1、项目负责人接收此项任务后，因抢工期，注重抓生产进度，未能及时做好周密的组织及明确提出起吊的措施。

2、操作者安全意识淡薄，一人独自作业，未能认真检查工件上的2只临时吊耳中心与工件的重心是否一致，对工件起吊过程的重心变化考虑不周，用单根钢丝绳二端通过卸扣与吊耳连接，钢丝绳因起吊过程的重心变化而在吊钩中发生滑动，造成工件向一端倾斜，按当时起吊的卸扣与钢板成夹角70°，起吊重量为、

3、这起反映目前在桥机起吊作业中出现的问题，具有一定的普遍性，反映一些企业的施工组织者生产意识淡薄，操作者凭经验盲目作业，造成

了不安全因素的存在和延伸。通过这起事故分析再次告诫企业各级、施工组织和操作者，抓生产要讲科学、讲技术、讲规章，不能盲目蛮干。 三、防范措施

1、企业施工组织者接到任务，头脑里应确立“安全第一”的，把放在首位，组织布置生产的同时要强调安全，正确处理当生产与安全发生矛盾时，生产必须服从于安全辩证关系，在确保安全的条件下开展。在重大作业中亲自到场，全面负责，切实把安全措施落实到人。

2、桥机工、起吊工接到起吊任务后，必须严格按照安全技术，认真检查所使用的桥机、吊具等完好状况。当发现存在不安全因素时，应立即进行检修并向有关领导报告；严禁使用不符合安全技术要求的设备、起吊工器具；切实弄清起吊工作任务、要求；起吊工作严格执行“十不吊”的原则并须2人以上作业，相互配合，专人指挥。遇到工作暂停或歇工时，不准将起吊重物悬吊在空中；2台桥机同时起吊一工件时，应按桥机同步作业额定的安全起重量合理配置，认真做到不过载，统一指挥，同步动作、协调一致。起吊钢丝绳、工器具等使用一段后，要对磨损、材质疲劳情况进行定期检查，必要时进行强度验证和材料分析，“起吊工作无小事”。 3、合理起吊。起吊作业前，应根据作业的目的和要求、工件有关数据、施工现场情况拟定起吊方案。选取对工件的捆绑方法时，应充分考虑起吊高度、位置、角度等因素，合理选配起吊钢丝绳的长度，直径的大小，工夹具规格。施工单位必须严格按起吊方案要求，制定重大起吊作业具体措施后，方能进行起吊作业，安监、设备部门应进行现场安全；桥机进行重大起吊作业时，应配备专职机修工、严密监控桥机关键部件运行情况，直至起吊作业安全结束。目前存在的普遍现象是专业起吊人员少，施工组织者、操作者只凭经验盲目作业，很少对起吊方案进行研讨，给桥机起吊作业造成了和隐患。

4、选择好安全、合理的工器具。起吊前，应掌握桥机起重各项参数，核算工件的重心位置，认真仔细检查选用工器具的吊具性能、范围、起重量、安全系数等是否符合要求。工件是否有起吊的专用吊耳，专用吊耳必须由工艺技术人员进行设计，确保吊耳的几何尺寸、强度满足起吊要求，专用吊耳焊缝符合有关技术标准要求，必要时可用无损探伤的手段对焊缝进行检查确认，确定焊缝合格后方可起吊。对经加工后的工件进行起吊总吨位进行保护，以免工件加工面被钢丝绳损伤或加工后的工件锐角损伤起吊钢丝绳。掌握常用起重吊具负荷的速算方法，对操作工不断提高自身技能，选配好安全、合理的工器具是必不可少的。以下公式可速算出起吊作业的钢丝绳、工器具、设备是否超过额定负荷，是否符合要求。

5、严格按照安全技术，合理起吊，选择好安全、合理的工器具，掌握常用起重吊具负荷的速算方法，把凭经验盲目操作转变用科学知识为依据，不断提高企业施工组织者、操作工的技能，有效防范、减少起吊的发生，

把安全起吊贯穿于整个生产工作中。

案例三十九 安全隐患不排查 伤人损物出事故

一、经过

2004年5月21日零点10分，浙江某不锈钢有限冷轧车间，两名修理工正站在2米多高的机器上检修机器，并操纵一台型号为LD5-17的电动单梁起重机，吊装一根齿轮箱螺杆放于地面上时，其电动葫芦运行电机及驱动装置突然从上方坠于一修理工眼前，该修理出本能后退动作，因机器顶部无防护栏装置，故从1米多高的机器架上摔落下来，结果造成该修理工头部、肩部划破，两根肋骨断掉。 二、事故原因

1、驱动装置与墙板的联接螺栓其中一根早巳松动，随着驱动齿轮的运行振动，结果带动其余三个固定螺栓受力不均衡，随着驱动齿轮箱运动的加剧从而使此三根螺栓逐渐松动和脱出，是导致事故发生的直接原因。

2、小车驱动轮的被动侧轮缘与工字钢的侧翼磨擦程度比较严重，且一对轮缘与工字钢的两侧间隙均较小，导致小车的车轮行走不平稳或两侧轮面受力不均匀，结果造成小车驱动齿轮箱相对运动的振动，这也是造成联接螺栓松动加剧的另一个原因。 三、防范措施

1、桥机工、起吊工接到起吊任务后，必须严格按照安全技术，认真检查所使用的桥机、吊具等完好状况。当发现存在不安全因素时，应立即进行检修并向有关领导报告；严禁使用不符合安全技术要求的设备、起吊工器具；切实弄清起吊工作任务、要求。

2、对常用吊装设备设专人定期检查，定期润滑。

3、企业施工组织者接到任务，头脑里应确立“安全第一”的，把放在首位，组织布置生产的同时要强调安全，正确处理当生产与安全发生矛盾时，生产必须服从于安全辩证关系，在确保安全的条件下开展。

案例四十 日常不维护 使用出麻烦

一、事故经过

二、 2006年5月28日，公司一名操作工在操作一台LD5-15电动单梁起重机进行起吊工件时，该起重机的电动葫芦行走小车电机(含减速箱)突然坠落，砸到该操作工头部，导致操作工死亡。 三、二、事故原因

四、 起重机电动葫芦行走小车润滑状况差，致使齿轮严重磨损，造成小车行走中发生振动，固定行走小车电机(减速箱)的螺栓发生松动，导致螺栓连接失效；起重机小车螺栓连接可能不可靠，如：个别弹簧垫圈未装、螺栓预紧力不足、螺纹配合较松等；该起重机使用近一年，但无法提供相

应的维修保养记录，无法对使用过程的润滑情况进行追溯，而且由于操作人员无起重机械操作证，可能违章操作。从而，造成日常维修保养不良、违章操作，导致事故发生。 三、防范措施

1、为预防由此造成的电动葫芦坠落事故的发生，必须在电动葫芦的合适位置增设防断轴保护装置，当葫芦脱轨或断轴时，防断轴保护装置可有效地悬挂在轨道上，从而避免起重伤害事故的发生。

2、对企业特种设备设专人保养维护，在保养维护时发现问题后，应立即整改。

3、对企业员工定期培训《安全规程》，并进行考试。

选煤厂培训学习签到表

培训人： 时间： 学习内容： 学习地点：

生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第六章 电气检修作业伤人事故案例

案例四十一 有章不循，侥幸蛮干 带电作业，弧光烧伤

一、事故经过：

1998年10月15日，集控室发生电器故障，处理时发生导电短路，造成弧光烧伤事故。年仅36岁的李某是洗煤厂的机电技术员，他的工作经验丰富，处理问题果断,可时间长了,他就滋长了遇事满不在乎的思想。98年10月15日早班，集控室内的配电室发生了故障，他去处理，在没有采取停电、验电和任何安全措施的情况下，直接带电作业，结果在拆卸825水泵的过热继电器时，改锥误触到下面的铜片，导致配电盘导电短路，放炮。他本人也被电弧光烧伤面部、手臂。 二、事故原因:

1、李某的自主保安意识差，安全第一的思想在心中不牢靠，没扎根，带电作业是造成事故的主要原因。

2、防护用品不全，安全基础工作不扎实。 3、领导重视不够，职工的安全意识不强。 三、预防措施:

1、 加强职工安全技能培训,认真学习安全操作规程，提高职工安全技术水平.

2、 制定具体配电室的操作措施,严格按“五步警示”作业。 3、 进一步加强机电管理,强化职工保安意识,杜绝违章作业。

案例四十二 水进按钮箱 启动遭电伤

一、事故经过

2003年7月，选煤厂原煤车间生产期间，毛煤仓上仓满需要移动胶带机到另一个仓落料，于是岗位工刘某就启动手动按钮，结果低压电击使刘某撞到后面的围栏上，造成一起低压电击事故。 二、事故原因

1、违章作业。管道与楼板之间有缝隙，使打扫卫生的水顺着柱子流下，浸泡按钮箱，在不能确定按钮是否漏电的情况下， 刘某既没有向主任立即汇报，也没有采取绝缘安全措施启机，因此刘某违章作业是造成这起事故的主要原因。

2、管理不到位，班前会事故预想工作不细。 三、防范措施

1、加强对员工的《安全事故案例》培训，并每月进行考试。 2、把厂内控制箱改为防水、防暴控制箱。

3、电工每日进行电气设备安全隐患排查。

案例四十三 拆除电源常违章 带电作业上西天

一、事故经过

2002年5月17日，某电厂检修班职工某带领张某检修380 V直流焊机。电焊机修完后进行通电试验良好，并将电焊机开关断开。某安排工作组成员张某拆除电焊机二次线，自已拆除电焊机一次线。约17时15分许，某蹲着身子拆除电焊机电源线中间接头，在拆完一相后，拆除第二相的过程中意外触电，经抢救无效死亡。 二、事故原因

1、某已参加工作10余年，一直从事电气作业并获得高级维修电工资格证书；在本次作业中某生命工程意识淡薄，在拆除电焊机电源线中间接头时，未检查确认电焊机电源是否已断开，在电源线带电叉无绝缘防护的情况下作业，导致触电。某低级违章作业是此次事故的直接原因。 2、工作组成员张某，在工作中未及时制止某的违章行为，是此次事故的原因之一。

3、该公司于2 001年制订并下发了《电动、气动工器具使用规定》，包括了电气设备接线和1 5种设备的使用规定。《规定》下发后组织学习并进行了考试。但某在工作中不执行规章制度，疏忽大意，凭经验、凭资历违章作业。

4、该公司领导对“安全第一，预防为主”的安全生产方针认识不足，存在轻安全重经营的思想，负有直接管理责任。 三、 防范：

1、采取有力，加强对现场工作人员执行规章的教育与监督，杜绝违章行为的发生。作业组成员相互监督，严格执行生产和企业监督。 2、所有作业必须事先进行风险，并填写卡。 3、完善设备停送电，制定设备停送电检查卡。

4、加强职工的专业技术和培训，提高职工的业务素质和意识，让职工切实从思想上认识违章作业的危害性。 5、完善车间、，建立个人生产档案，对不具备本职岗位所需素质的人员进行培训或转岗。安排工作时，要及时了解职工的思想动态，以便对每个人的工作进行周密、妥善的安排，并严格执行工作票，确保工作人员的可控与在控。

案例四十四 带电作业一时快 短路却把自己害

一、事故经过：

2005年3月2日，某单位电工宋某，没有执行停电闭合规定，违章带电检修开关，意外产生电火花将宋某面部烧伤。

这天中班，第二部溜子防爆开关突然失灵，溜子司机迅速打电话，通知跟班电工宋某，宋某很快赶到第二部溜子处，由于怕影响生产，宋某电也没停就打开了开关寻找故障出在哪里。宋某将螺丝刀擢向接线柱，突然，一团火花向宋某的面部扑来，将宋某的右脸烧伤。 二、事故原因：

1、带电检修，严重违反了安全规程的规定。 2、自主保安意识差。 3、严重的冒险作业。 三、防范措施：

1、进行安全教育，增强安全意识。 2、严禁带电检修电气设备。

3、严格执行操作规程的规定，检修前进行放电处理。

案例四十五 带电检修 火花伤人

一、事故经过：

2006年4月2日中班15：30，某矿掘进工作面检修时，沈某一边打开开关准备查找事故原因，一边安排电工刘某去停上一级电源，当刘某刚离开还没有停下电时，沈某就盲目拿起万用表查找故障，在测量电压时，由于万用表档位处于电阻档，造成通过万用表短路，并产生电火花，引起三相弧光短路，将沈某面部及左手烧伤，开关烧坏。 二、事故原因：

1、伤者沈某自主保安意识差，检修开关时违反了规程“严禁带电检修电气设备”之规定，一人盲目打开开关带电检查，违章作业，造成自身伤害。

2、电工刘某安全意识淡薄，互保意识差，发现沈某带电打开关时，没有制止。

3、现场管理不到位，跟班副区长和班长得知开关发生故障，没有及时赶到现场进行指挥和监督。 三、防范措施：

1、加强对职工的安全培训，积极开展岗位描述活动，增强广大职工自主保安和互保意识，切实根险“三惯、三乎”思想。

2、强化职工技能培训，提高特殊工种人员现场操作能力。

3、提高各级管理人员的责任心，加强薄弱环节管理，加强现场流程控制，切实做好安全工作。

案例四十六 无措施违章作业 丢小命终害自己

2005年8月20日，中煤装备公司中煤邯郸煤矿机械有限责任公司（原峰峰金属支架厂）液压分厂发生一起触电死亡事故，死亡1人，直接经济

损失万元。

一、事故经过

2005年8月20日14时30分，邯煤机液压分厂装卸工赵广江因天车电气故障，向分厂生产科调度室李喜德反映情况，李喜德让他去找维修车间主任李保元安排电工维修。找到后，李保元让赵回车间开具维修票后直接找电工侯某（侯某是维修车间专门负责维修天车的电工小组组长）。侯某因本电工组正在厂办公楼安装电热水器线路，电工人员安排不开，又来找李保元说明情况，李对侯说：“你们这边的活先停下，到车间看一下情况再说，如果人手不够，再安排维修组其他人员一起去。”侯某没有通知本组实习电工武全帅（无特种作业操作证），独自一个人去车间对天车进行检修。在维修过程中，侯首先停电进行检查，对故障点进行了处理，送电试验后发现仍不能使用，这时，由于需要登高作业，当时在现场的调度李喜德又安排一辆叉车叉上工作平台供其登高作业。15时05分，侯某站在叉车叉的架子平台上，升至天车道轨下方修理天车电动葫芦，侯某自己未采取断电措施带电作业，又未安排监护人员。当他左手扶着天车电动葫芦，右手往身后的工具包内取工具时触及天车滑线，导致触电。在场人员李林立即切断电源，进行抢救。并迅速拨打120电话请求医救，15时15分将伤者送到邯郸市第一医院，经抢救无效于15时50分死亡。

二、事故原因

（一）事故直接原因

原峰峰金属支架厂液压分厂维修车间电工侯某安全意识淡薄，电工操作证过期未复审、违章作业，在维修天车时未提示机电币不足的朋友注意了：获得机电币的几种方法安排监护人，未采取断电措施，带电作业是酿成这次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1、原峰峰金属支架厂液压分厂维修车间的领导，安全生产意识淡薄，安全责任制落实不到位，没有严格执行安全操作规程，违章指挥，安排操作证过期人员上岗作业；原峰峰金属支架厂液压分厂生产科的管理人员，在现场亲自安排、指挥天车的维修工作，但对侯某未断电作业又未安排监护人的违章行为未加制止，是严重的“三违”现象。

2、原峰峰金属支架厂液压分厂重生产、轻安全，未认真执行安全生产管理制度，安全生产责任制落实不到位，未设专职安全监管人员，登高作业时没有专用设施。特别是对习惯性违章的监督、纠正、查处不力，现场安全管理有漏洞。

3、原峰峰金属支架厂重生产、轻安全，未按规定设置专门的安全管理机构和配备相应的安全管理人员，安全生产责任制落实不到位，安全管理责任不明确，安全监管不力，对从业人员的安全教育和培训不全面。

三、防范措施

1、 深刻吸取事故教训，充分认识安全生产工作的重要性，以此为戒，举一反三。邯郸、峰峰两厂区全面停产整顿，对所属辖区开展广泛的安全教育和安全隐患排查活动，加大监督和检查力度，及时消除各类事故隐患，防止生产安全事故发生。

2、 依法设立安全生产管理机构，公司建立健全了专门的安全生产管理部门——安全监察处，按规定配备了相应的安全管理人员，分公司配备了专职安全管理人员，车间、班组配备了兼职安全管理人员，明确了各级安全监管人员的职能和职责，全面落实了安全生产责任制。

3、 认真贯彻落实“安全第一、预防为主”的安全生产方针，全面落实企业安全生产的主体责任，正确处理安全生产与经济效益、企业发展的关系。公司与分公司、车间、班组要层层签订安全目标管理责任状，建立健全各种安全管理制度，完善各工种安全技术操作规程，制定横到边、竖到底的各级各部门人员的安全生产责任制，夯实班组安全生产管理的基础。

4、 进一步树立以人为本、安全为天的理念，加强对新工人入厂的三级安全教育培训，对各类特种作业人员取证和复审及时培训，考试合格，保证特种作业人员持证上岗率100％。加强对各工种人员的安全教育培训，增强职工的全员安全意识、自我保护意识，确保安全生产。

5、 积极开展安全质量标准化达标活动，加大安全投入，使公司在安全基础管理、设备设施、热工燃爆、机械、电气五方面，按照安全达标标准要求进行全面整改，提升公司的本质安全水平，达到安全质量标准化二级企业要求，从根本上保证公司安全生产。

案例四十七 违章作业 触电死亡

一、事故经过

二、 2002年3月11日，某供电公司项目部进行了电站1B主变的检修，1B主变差动保护动作，主变高压侧断路器跳闸，电站现场运行负责人林某某当即召集人员进行检查，并要求项目部人员协助查找原因.在检查1#机10KV开关室内时，林某某要求项目部人员检查1#机出口断路器的主变差动电流互感器的二次侧端子(在发电机出口开关柜内的电流互感器上)。经双方口头核实安全措施以后，邓某便进去检查，邓某钻进去检查电流互感器接线端子是否松动，随即柜内出现强烈的电弧光，邓某触电，当场被电击伤太阳穴、手掌等部位。

三、 停机后，现场人员将邓某移出开关柜，项目部安委会立即向上级汇报了事故情况，并及时与当地医院取得了联系。并将邓某送往医院抢救，终因伤势过重抢救无效而死亡。 四、二、事故原因

五、 1、 主要原因：人员进入开关柜检查前，没有事先合上开关柜内

的接地刀闸。

六、 2、 直接原因：主变1B保护动作后，1F出口开关跳闸，机组自动转入有励空载运行，出口开关下端带电，项目部参加检查人员安全操作意识淡薄，在进入高压设备前，未对设备接地状态作最基本的检查，未能对其所说的机组停机、设备无电进行确认，死者邓某钻入实际上是有电的10KV开关柜内工作。

七、 3、 间接原因：检修工作没有办理工作票、操作票，没有按程序做好安全措施，没有进行“停电—验电—装设接地线等”工作，也没执行作业监护制度，严重违章;项目部对职工的安全教育不够，检查监督不力。 八、三、防范措施

九、 1、 加强安全监督管理工作。

2、 在已有投入运行设备的电站进行施工，一定坚持办理“两票三制”制度。

3、 做好甲乙方及乙方与其他各方的工作协调关系。甲、乙双方确认措施完善后方能进行检修。

4、 在电气施工工作中，必须严格执行电气作业安全操作规程，高压设备停电后，必须投接地刀闸，并另挂接地线，要接触高压母线或设备，必须先用高压验电器检验，确认安全后再接触;低压设备停电并做好安全措施后，也必须用验电笔或万用表检验，确认无电后检修人员才可以进行工作，严格执行操作监护制度。

5、 定期开展安全教育活动，组织全体职工经常性地学习《电力安全工作规程》等，加强安全意识教育。

案例四十八 不听安排胡乱干 付出代价悔改难

一、经过

4月13日下午14:00时上班后，辛置分厂电子组长荀林泽安排李志强、孟保平继续检修早上未完工的400双速开关和80方壳开关，安排张红强到电机车间测试上午检修的本体是否烤干，安排完工作后，组长荀林泽配谷李志强用行车把工作台上的400开关吊到地上，李志强提出升关本体展木板上需钻个眼，荀林泽就去本厂木工房借电钻。随后，张红强并没去烤房测试上午已修的80开关本体，而是自行检修紫晨煤业送来的120换向开关，在试验台测试120开关本体。大约14:40时，孟保平、李志强突然听到“啊、快停电”，回头一看，张红强已躺在地上，李志强立即跑向电源箱拉断总电源和分路开关，当时张红强左手抓着120开关本体一相电源线，右手拇指和食指有烧痕.在同一厂房内工作的电机车间刘根生立即到厂办向当日值班副厂长郭新民汇报，郭新民立即到现场组织人员抢救约5分钟，同时分厂厂长刘晋蓬向辛置矿区医院汇报，医院副院长贾建业带一名护士赶到现场进行抢救，约15分钟后抢救无效死亡。发生后，辛置分厂厂长刘晋蓬私

自做主，未向机电总厂业务科室和各级领导汇报。 二、原因

1、根本原因

死者张红强未听从长荀林泽的安排，私自(为了多赚计件工资和挑选容易检修的开关)检修120开关，在试验台做本体试验，违反停送电，在未断电(660V)的情况下，直接用手拆除开关电源线，导致触电是本次的直接原因。

2、主要原因

?身为电子检修长荀林泽对当班工作安排不具体不到位，随意离开工作场所借电钻，造成死者张红强在没有严格执行和无监护的情况下冒险带电作业，是造成这次的主要原因.

?分厂厂长刘晋蓬没有认真履行第二责任者的职责，对和落实不到位;王宏建对职工思想教育下培训教育不到位;副厂长郭新民对现场作业环境不达标的情况没有履行监督把关职责;生产副厂长姚虎重组织生产不严不细是这次的又一主要原因。发生后，隐瞒不报，、副厂长态度默许。

3、原因：

?机电总厂对分厂整合后、未能在机制上实施有效的，不到位二造成现场作业环境差，质量化水平低，设备设施不能切实保障.

?分厂对贯彻学习不到位，落实不到位，停送电工作未能严格执行，同时生产组织环节比较混乱，重视生“产进度、忽视现场.

?业务保安部门、监管部门监督监察不到位，没有履行好业务保安职责和监管职责。 三、防范

1、机电总厂要立即在全厂开展大反思、大讨论活动，认真查找管理和现场中存在的问题和隐患，对查出的重大隐患要制定，定期整改，尤其是辛置机分厂要立即停产整顿，由机电总厂牵头，集团有相关部门参加验收，合格后方可恢复生产。

2、机电.总厂整合矿井机分厂后，要明确总厂与分厂的安全职责，健全完善各分厂的机构、各项规章，规范各分厂的安全检查，提高各分厂的整体质量化水平。

3、机电.悠厂对整合后的各矿井机分厂各专业班组的生产工艺、手段、装备、环境、安全设施等要进行一次全面摸底，根据行业，通过先进技术等手段加以改进，该投入的要重点投入，给职工创造一个良好的安全生产环境。

4、集团公司各单位、各部门要举一反三，吸取教训，认真学习贯彻两级集团公司年初安全工作会议精神，贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，坚持“管理、装备、培训”三并重原则，树立建设本质安

全型企业的坚定信念，从各级干部教育、管理上入手，建设以安全为中心的企业管理、机制、和，为建设本质安全型企业创造保障。

5、集团公司各单位、各部门要举一反三，吸取教训，加强各级干部作风建设，切实把各级干部落实安全生产责任制管理和考核做为第一管理任务。加大各级干部下井、下现场质量考核，对不认真履行安全生产职责的各级干部要及时进行批评教育和处理。

6、集团公司各单位、各部门要举一反三，吸取教训，加强职工安全培训教育，认真贯彻落实对广大员工安全第一思想培训教育的管理规定，通过教育等方法，提升全员安全意识，提升全员安全技能，增强全员自保互保能力，杜绝严重“三违”行为，打造本质安全型员工。 7、集团公司各单位、各部门要举一反三，吸取教训，重点对供电系统、临时用电、设备检修、停送电工作、非正常作业等、执行方面查隐患、堵漏洞、搞整改，不断完善各项、，实现本质安全。

8、集团公司所属各单位要认真执行集团公司规定的报告和调查处理，严格报告程序，同时要制定本单位的报告程序，否则要按规定严肃处理。

案例四十九 酒后作业埋隐患 误碰电线上西天

一、事故经过

2002年3月29日，上午9:00多钟，小水电公司工程部修试所季某率职工聂某、朱某从县城梅山去南坪35 kV变电站进行设备预防性试验，途经新山水电站时，在该站吃午饭。季某、聂某连同新山电站陪同人员8人共喝了2斤白酒。饭后到达南坪变电站，在未办理工作票，准备工作不完善的情况下就开始进行设备试验和测量工作。首先对变电站内安全防护用具进行耐压试验，结束后测量35 kV避雷器泄漏电流。由于人员不足，季某直接安排南坪变电站外线工赵某(无测试技能、无测试人员进网作业证)帮助测试工作。在35 kV绝缘棒顶端夹接一引下线接入电流表，电流表另一端用导线与接地体连接。季某负责指挥和监护，聂某负责读表并记录，朱某负责用绝缘塑料带拉住引下线，以防接近其它物体，赵某操作绝缘棒接触避雷器。在绝缘棒接触C相避雷器下接头包箍时，电流表指针不动。当时季某考虑可能是电流表电池用完了，就叫聂某换电池，换好电池后重新测C相避雷器，当赵某把绝缘棒顶端放到第一次接触避雷器的位置上时，电流表还是不动。这时季某、聂某都叫把绝缘棒向上移动一下，赵某便错误地把绝缘棒移至避雷器最上端(此处对地电压为20 kV)，这时季某正好蹲在地上右手背误碰电流表与接地体的连接线，发生高压触电，朱某、赵某发现季某右手胳膊上放电孤。只听到季某叫了一声，就侧倒在地上，昏迷不醒。赵某当即把绝缘棒扔掉，使季某脱离了电源。紧接着对季某进行人工呼吸、心肺按压抢救，后因抢救无效死亡。 二、事故原因

经调查证实：由于操作人员误将绝缘棒触头触及避雷器顶盖(高压带电体)，死者右手误碰电流表与接地体之间的测量连接导线，导致了这起事故的发生。事故主要有以下5个方面的因素造成： 1、工作人员酒后作业，埋下了事故隐患；

2、随意安排无测试常识的外线抄表收费人员参与测试工作，是造成事故的重要因素； 3、工作负责人的违章指挥和操作人员的错误操作行为是事故的主要原因；

4、死者右手误碰电流表与接地体之间的连接导线，是造成事故的直接原因；

5、小水电公司工程部在这次设备预防性试验中，未按规定履行安全管理职责，未作专项安全技术交底和检查，以致出现工作人员未办理工作票、未携带绝缘皮垫、未穿戴绝缘防护用具等违规现象，是造成这次人身触电死亡事故的间接原因。 3预防措施

为了吸取经验教训，防止同类事故再次发生，笔者提出以下预防措施： 1、严格执行禁酒令，工作之前严禁饮酒；

2、工作班成员必须具备较高的业务技术和安全思想素质； 3、严禁非专业人员参与检修与试验工作；

4、工作负责人要严守规程，认真履行安全监护职责； 5、全面落实各项安全措施，按章使用安全防护用具；

6、严格执行电业安全生产中的“三不作业、三不伤害、三不放过”原则；

7、严格执行《电业安全工作规程》，杜绝违章指挥，违规作业，违反劳动纪律的现象发生；

8、要牢记这次事故教训，切实加强职工安全教育和业务技能培训，增强职工安全防范意识和安全业务技术，健全各项安全责任制度并严格执行。加强作业现场安全管理，确保安全生产。

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第七章机修作业伤人事故案例

案例五十 一心二用操作 习惯违章断指

一、事故经过

1990年3月24日，四川某选煤厂产品库房电动葫芦检修之后在滚筒

上缠绕钢丝绳，检修工用左手（戴着线手套）拉紧松散的钢丝绳，用右手（也戴着线手套）拿着按钮盘点动按钮，企图将钢丝绳缠紧在滚筒上。但是，滚筒转动后操作按钮停不了电，以致检修工的左手离滚筒很近时未能及时将手脱开而被绞进滚筒上的钢丝绳间，造成4个指头压断，直到别人将电源闸刀拉下、反转滚筒，才将受伤的手取了出来。 二、事故原因

1、检修工一心二用，操作失当。他一个人用左手缠绕钢丝绳，另一只手既要抓住按钮盘又要操作该盘上的电动按钮，用力方向不准确，使按钮歪斜卡住、停不了车，心理一慌乱，顾此失彼，忘却将左手脱开，是造成左手断指事故的主要原因。

2、错误地戴手套操作，导致右手点动按钮失衡，左手感触迟钝，及至感触到了，手又难于及时抽出。

3、检修工风险意识差，该检修工是老师傅，多次习惯性地错误操作，无人制止、教育，自认为很有经验；检修操作规程也没有相关的明确规定。 三、防范措施

1、对电动葫芦按钮盘必须一人双手操作，即一手持盘，一手点按钮；不得戴手套。

2、检修中缠紧钢丝绳的操作必须由两人共同进行，一人缠绕钢丝绳，一人操作按钮；而且要分工明确，配合默契、协调；两人都不得戴手套。在电源刀闸开关处还要有人值护，以防备万一按钮失灵时拉下刀闸开关。 3、在操作规程中明确补充上述内容，使得工人“有章可循”。 4、加强对职工的安全教育，增强风险意识；对老师傅也要“一视同仁”，而且尤其要在他们中间开展反习惯性违章的教育。生产实践中，“老人”容易犯习惯性违章，需要苦口婆心地反复讲违章与事故的关系，提高其安全文化水平，消除侥幸心理，珍惜生命，珍惜健康，遵章守纪，不怕麻烦。

案例五十一 歪拉斜吊吊钩脱 未戴安全帽把命丧

一、事故经过

1992年9月18日10时55分吉林省三岔子林业局，人造板工业胶合板厂综合车间，出池工李开发、徐玉昌两个出池内蒸煮的原木段。在操作中，其中一根36厘米直径的木段从电动葫芦的吊钩中脱落，而斜立在蒸煮池壁上。于是李对徐说：“把斜立的木段放平后再吊”，接着李将吊木头专用索具上的一个挂钩挂在木段的底头，另一个挂钩由徐将其挂在上头。当挂好后，该木段已处于斜拉状态。这时，李某躲至米远后告诉徐进行起吊。徐起动电葫芦后，当木段下端刚离池底20厘米左右时，木段却从吊钩中脱落，致使吊钩因惯性作用，使其摆动起来，将李开发头部撞伤，经及时送往医院抢救无效死亡。 三、事故原因

1、歪拉斜吊，致使吊重从吊钩中脱出，导致吊钩大幅度摆动，将违章未戴安全帽，未脱离起重作业危险区人员头部撞伤死亡。

2、吊钩上无防止索具意外脱出的闭锁装置。 三、防范措施

1、由于这种起重机械的特殊性，地面操作者往往一人身兼数职，同时担任操作、司索、指挥的任务，操作中存在许多不安全的隐患。所以在日常的生产和使用过程中，必须格外的注意各个细节，以免发外。

2、将缓冲器的安装位置选在工字钢的下表面，利用缓冲器与电动葫芦悬挂耳板的碰撞起到缓冲作用取胜有效地延长缓冲器的使用寿命。

3、严格执行《钢丝绳电动葫芦安全规程》，禁止斜拉、超载。

案例五十二 锤头脱落伤人 使用工具警惕

一、事故经过

机修组组长华某安排本组员工毕某和胡某修理滚筒。下午14时20分，两人将滚筒立放支稳后装配轴承，由于轴与轴承装配过盈量较小，二人采用敲击法进行装配，二人具体分工是胡某负责扶持铜棒，毕某负责用锤敲击铜棒。二人成90°方位站立。当胡某按要求手持铜棒，将铜棒的一端放在待装配轴承的内圈端面上，毕某持大锤击打铜棒的另一端面时，在锤头落到铜棒上端面的同时，锤头从锤把上松脱，坠落的锤头正好砸在胡某的脚面上，造成一起轻微伤事故。 二、事故原因

1、毕某在使用大锤前，没有对大锤的完好情况进行检查，在大锤锤头与锤把装配不牢固，存有隐患的情况下违章使用，是导致事故发生的直接原因。 2、胡某与毕某一同施工，对毕某不对大锤进行检查就使用不加以制止，自保、互保意识差，是导致事故发生的间接原因。 三、事故责任

1、毕某没有对大锤的完好情况进行检查，存在有隐患的情况下违章使用，对事故负有直接责任。 2、胡某与毕某一同施工，对毕某不对大锤进行检查就使用不加以制止，自保、互保意识差，对事故负有一定的责任。

3、该组组长为本班组安全生产负责人，平时对职工要求不严，对事故负有一定的安全管理责任。 4、厂长和分别是本单位安全管理的第一责任者和安全思想教育的第一责任者，对职工管理不严，教育不够，对此事故均负有领导责任。 5、副厂长对生产现场的安全监督管理不到位，是事故发生的又一间接原因，对此事故负有管理责任。 四、防范措施

1、认真吸取事故教训，要求职工在使用工具前，一定要先检查，在确认完好的情况下，才能按规定要求使用，严禁不经检查违规使用。

2、加强职工的安全培训教育，提高职工自保、互保、联保意识，坚持“三不伤害”原则，做好安全防范。

3、各级领导干部要深入作业现场，进一步强化现场的安全管理，将工器具的安全使用作为一项重要内容进行督察，要求职工在使用工具前都必须进行安全确认，确保工器具的安全使用。

案例五十三 工作收尾警惕意识松 人员坠入浓缩池淹溺

一、事故经过

2011年7月11日早上调度会，压滤车间反映602#浓缩机出现跳闸停电，机电车间安排狄某某和赵某某两人去检查处理，班长谢某负责巡检，半小时后，班长谢某巡检到602#浓缩机询问情况，见狄某某、赵某某两人从池上下来，说检修完了，谢某安排赵某某去车间加工电缆桥架，狄某某发现工具遗留在作业地点，就沿耙架去作业地点取工具，腰上系着安全带但没有挂安全带，在取工具时不小心一头栽到浓缩池的煤泥水中，谢某见状，赶紧沿着架子下去救人，约有8、9分钟才把狄某某从水里捞拽上来，谢某急忙喊人，冯某路过听见，口头汇报调度室赴现场施救，调度室通知相关人员陆续赶到，积极组织施救，随后医院医务人员、安监局人员也陆续赶到现场，把狄某某送往总医院进行抢救。 二、原因分析

该事故是一起典型的安全管理不到位与个人责任意识、安全意识不强相结合造成。

1、厂虽然组织了多次安全检查、隐患排查，但对浓缩机中心没有检修平台及防护栏没有排查到位，没有人提出需在浓缩机周围加修检修平台及防护栏，说明厂在安全管理上存在有严重漏洞，在隐患排查方面存在有盲区。

2、浓缩机中心位置无防护栏，车间检修只在耙架上架设一块木板进行检修，没有固定永久的检修防护栏和平台，对检查、检修时安全设施没有整改、落实到位。

3、班长谢某到现场后听说活干完了，就安排赵某某去干其它活，现场只有谢某和狄某某两人，赵某某和狄某某没有坚持两人同时作业的规定，没有做到同干活、同撤离，相当于形成了一人作业的情况。

4、班长谢某离狄某某溺水位置距离远，没有陪同狄某某到作业地点取工具，对狄某某没有起到监督保护作用。

5、狄某某个人工作马虎，疏忽大意，安全意识不强，把检修工具遗留在作业地点，随后返回作业地点取工具时，精力不集中，栽倒到浓缩池煤泥水中，造成溺水。

6、浓缩池内煤泥水浑浊、浓度大，并且有浮选药剂，是造成狄某某受伤的一个原因。 三、预防措施

1、应经常组织现场安全隐患、员工思想、管理制度等方面的大排查活动，车间要加大安全隐患的检查与整改力度，有可能出现检修或作业的地点均需加设防护栏或平台。

2、机修、电工作业必须坚持同作业、同撤离，任何时间段内不允许出现一人作业的现象。

3、员工要提高自我保护意识，工作中头脑要清醒，不能麻痹大意。

案例五十四 操作工疏忽大意 维修工痛失四指

一、事故经过

1998年2月7日20时46分，某化工厂电仪车间维修仪表工张某和李某，接受检查维修成品车间2#高炉炉顶超压放散阀任务后，2人立即带上工具，赶到检修现场。当班操作工杨某与赵某将控制系统由自动改为手动，并进行了自动阀开关阀门、手动阀开关阀门试验。试验完成后，确定了故障检修点，张某与杨某口头约定不再启动自动阀门。这时，张某开始检修，李某负责监护。23时15时，高炉原料罐已装好原料向炉内放料开车，于是，操作工杨某就按照常规将系统由手动改为自动，将自动放散阀自动关闭，致使液压缸推杆下移，将正在检修该阀门的张某的左手手指截断4根，仅剩大拇指独苗一个，张某顿时疼昏过去，虽被及时送医院救治，但落下了终身残疾。 二、事故原因

1、 电仪车间仪表工张某严重违反设备安全检修规程。检修作业不，也不挂“禁止启动”警示牌，只是与操作人员口头协议交待一下了事。操作人员在接到开车指令一时疏忽操作失误，致使张某断指受到伤害，是此次事故发生的主要原因。

2、 检修作业监护人李某严重失职，是个聋子耳朵——摆设。没有尽职尽责，违章作业、违章操作没有及时制止，视若罔闻，没有起到一个监护人的作用，是发生此次事故的重要原因。

3、 操作人员杨某严重违反操作法，开车前对检修的设备阀门不认真仔细检查，不验收、不确认，接到指令盲目开车，麻痹大意，是造成此起伤害事故的另一个重要原因。

4、 维修工严重违反设备安全检修规程，操作人员严重违反操作法，说明该厂安全管理不严格，员工安全技术素质低，安全意识差。该厂重生产轻安全的思想严重，也是此起伤害事故必然发生的一条原因。 三、事故预防措施和应吸取的教训

1、 该厂针对这起事故，责成安全环保部门下基层蹲点该车间，协助

该车间建立健全相配套的安全管理制度，并要求严格执行。加大对违章作业行为的纠查和考核力度，从严格到严厉进而到严酷，加强安全责任制的层层落实。

2、 在全厂范围内开展反违章作业、反违章操作、反违章行为大讨论，进行安全管理制度教育。首先从思想上进行落实，极力消除麻痹思想，杜绝胆大、冒险、侥幸、蛮干等违章行为。

3、 在生产操作班开展岗位练兵活动，重温操作法。要求人人做到操作工六严格，即：严格执行交制度;严格执行操作法;严格进行巡回检查;严格控制工艺指标;严格遵守劳动纪律;严格执行安全规定。以此提高全体员工的安全意识和增强全体员工的安全生产责任感。

4、 严肃认真落实责任追究。根据事故“四不放过”原则，除查明事故原因，开展事故现场教育，制订严密的预防事故措施外，述对此起事故的相关责任人进行了严厉的追究。以此起到对全公司员工的安全警示教育作用。

案例五十五 起重脱钩无信号 落物砸死操作工

一、事故经过

2000年4月25日8:30，某冷轧厂准备车间轴承班班长召开班前会，对当天工作进行安排。当天的主要工作任务是安装机架，分2组进行，一组为李明、王新、刘伟3人，负责安装2台机架;另4人为一组，负责安装3台机架。行车工张齐配合2组进行吊装作业。

10:30，李明这一组第一台机架安装完毕，准备将机架吊离安装平台。李明打手势让张齐将行车开到安装平台上方来，刘伟和王新对机架进行兜吊捆绑，刘伟在机架靠近大门一侧挂钢丝绳，王新在刘伟对面挂钢丝绳，李明站在刘伟同侧进行指挥。王新挂好后问刘伟挂好没有，刘伟回答说挂好了。王新即开始指挥张齐起吊，指挥信号为打“口哨”和“手势”。行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工看不见所吊机架，只能听信号起吊。张齐听到指挥信号后，即打铃警示并提升卷扬。刚一提升，张齐就看到王新快速后退并摔倒在地，便赶快停止起升。此时，王新这一侧的钢丝绳已脱落，而机架已被提升，并被拉倒砸在王新身上。

现场作业人员闻讯后，急忙用脱落的钢丝绳重新捆好机架，将机架迅速吊起。王新经抢救无效死亡。 二、原因分析

1、侥幸作业

在起重操作中，王新挂好钢丝绳后，未执行规范指挥信号和手势，而是打口哨指挥起吊，发现钢丝绳脱落后，没及时给信号示意停吊和落绳，而是抱以侥幸心理，认为还未完全起吊，在未经确认的情况下就上前准备重新挂绳，这是严重的违章操作，是造成本次事故的直接原因和主要原因。

2、操作不当

行车工张齐起吊机架时，未严格执行安全操作规程，未待钢丝绳绷紧后再听指挥起吊，是造成此次事故的直接原因和主要原因。

3、无证上岗

王新本岗位工龄不到1年，且无司索、指挥人员操作证。行车工张齐有操作证，但行车作业时间不足1年，经验不足，识险、避险及自我防护能力差，是本次事故的间接原因。

4、机架无起吊提升装置，不便于捆扎，以至于在起吊过程中机架稍有摆动就发生脱绳，是导致机架倾翻的直接原因。

5、由于行车驾驶位置位于机架安装平台斜上方，行车工不能看见所吊机架，只能听信号起吊。当发生机架脱绳后，行车工不能及时看见和处理，也是导致机架倾翻的直接原因。

6、环境因素

机架安装平台上安装工具乱扔，王新在后退的过程中脚绊到扳手上而摔倒，是导致这起事故的直接原因。 二、防范措施

1、建全各项制度

企业应建立和建全起重机械安全管理岗位责任制，起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员安全操作规程等。

2、严格持证上岗

起重机械作业人员，包括起重机械司机、指挥作业人员、起重司索人员等，必须进行安全技术培训，并经考核，取得《特种作业人员操作证》，做到持证上岗作业。

3、狠抓现场管理

每一次起重作业前，至少进行15min的操作前安全教育。操作前安全教育由班长负责，主要讲解此次起重作业中应注意的安全事项，预先对“危险源点”进行辨识和预防。要明确分工、落实责任和“互联保”制度。设专人指挥，强调行车工和信号工必须严格执行起重作业“十不吊”的安全规定。地面指挥及司索人员必须远离吊载，站在安全位置，吊物下面及其附近不准站人。采用正确的捆绑方法，如该机架应采用背扣法捆绑，这样可锁住机架，在其游摆时不会发生滑脱事故。

4、加强培训教育

定期组织作业人员对安全操作规程的学习，每位职工必须要牢记本岗位的安全操作规程，在工作中严格执行相关规定。坚持开展反违章纠查和事故反思教育，增强职工的安全意识，提高职工预防事故的安全技术素质和判断处理事故的技能。

案例五十六 错上加错错连错 无辜亡者何其冤

一、事故经过

1994年10月22日10时50分黑龙江省查哈阳农场粮油加工厂精米车间，新分配到该车间的电工田坦平自己跑到四楼想把悬在一楼的电动葫芦吊钩提升到二楼至三楼之间，为吊自动称做准备。当合上电闸，按了上升电钮，当吊钩升至二、三楼之间时，又按停止电钮，结果吊钩没有停止却继续上升，于是他慌忙跑到控制箱那观看，结果发现磁力粘住，失去控制作用，接着，他便急忙拉开总控制开关，但这时吊钩已升到了电动葫芦顶部，其固定钢丝绳的绳夹已卡入电动葫芦的护板内。这时车间副主任张达正好从外面进入车间，发现这一情况便跑到四楼将田坦平批评了一顿。而这时，正好接近中午下班，当王金权刚走到楼门口，就听身后一响声，回头一看，电动葫芦吊钩掉下来，砸在孟令海的头部，经抢救无效死亡。 二、事故原因

1、电动葫芦未按安全要求设置起升高度限位器；手电门上未按安全要求设置紧急断电开关；其磁力开关时常出现粘连没有及时检修将故障排除，“带病”运转。

2、设备有缺陷，致使吊钩“冲顶”，钢丝绳断股现象时有发生，未能引起有关重视，未按安全要求进行整改。

3、吊钩“冲顶”后，由于未立即坠落，使人产生麻痹，未能及时采取相应预防吊钩坠落伤人措施。 三、防范措施

1、在葫芦式起重机电器控制系统中加入错断相保护器，当供电电源发生断相或错相时，错断相保护器起作用，使总电源接触器断开，必须待供电电源恢复正常后起重机才能继续工作。这样既可防止电源错相引发卷扬，又可防止电机缺相运转被烧毁。

2、为预防由此造成的电动葫芦坠落事故的发生，必须在电动葫芦的合适位置增设防断轴保护装置，当葫芦脱轨或断轴时，防断轴保护装置可有效地悬挂在轨道上，从而避免起重伤害事故的发生。

3、在执行吊装任务时，必须有人监护，并且在下方周围过道、门口等地方设置警戒线。

案例五十七 手与钢丝绳较劲 夹断手指受重伤

一、事故经过

2005年7月21日，某公司动力分厂机修班在检修吊车过程中，由于配合不当，造成一职工被吊车钢丝绳夹伤右手指的重伤事故。

7月21日14时，动力厂机修班班长李某安排机修工卜某、王某到动力厂煤渣场维修断裂的7号吊车升降钢丝绳。煤场起重装卸机械工黄某配

合卜、王两人工作。经检查确认安全措施落实后，卜、王两人开始维修。14时50分左右，卜、王两人装好钢丝绳，随后调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆。卜某站在吊车对面观察，在黄某点动吊车调节滚筒钢丝绳排列和平衡杆的过程中，王某突然用手去调整钢丝绳，被钢丝绳夹中右手手指（包括小指、无名指、中指、食指），后被急送往医院做手术，小指被截肢两节致重伤。

二、事故原因 1.直接原因

王某违章作业戴手套，机器在运转过程中，用手代替工具调整钢丝绳。 2.间接原因

①卜某作为现场安全监护人，对现场工作缺乏检查，监护不力； ②检修作业过程参与人员联系、协调、配合不到位； ③班组安全教育、培训不足。 三、防范措施

1、在安全技术整改措施方面，应设置可以线控操作吊车的装置，使人可以在地面上操作吊车，避免操作吊车时司机视线无法达到抓斗部分区域。 2、加强安全管理措施

①进一步细化检修作业的安全操作规程和检修作业的安全技术防范措施。班组安排作业任务时，要严格落实安全措施。

②要落实好厂级、车间级、班组级等各级各类人员的岗位安全责任，各级各类人员要履行好自己的安全职责，做到“安全事事有人管，安全时时有人管”。

③加强对职工的安全教育培训，使职工自觉遵守安全操作规程。

案例五十八 盲目检修不检查 碎片飞出致人伤

一、事故经过

电修组组长魏某安排本班职工张某、王某和李某三人检修40KW电动机，在拆卸电机出轴端轴承时，由于轴承损坏，轴承内圈与电机轴粘连在一起，张某提出用自制的压力机将轴承压出，于是三人将两根工字钢对称担在轴承下面，在没有对支撑位置进行检查确认的情况下，王某就操作压力机压轴承，在压制的过程中，由于工字钢没有担住轴承的内套，轴承外套与内套产生相对滑动，致使轴承外套破裂，碎片飞出打在站在压力机一旁李某的右下颚处，造成一起轻微伤事故。 二、事故原因

1、工字钢没有担住轴承的内套，就进行操作，是导致事故发生的主要原因。

2、没有对所做支撑部位进行检查，是导致事故发生的间接原因。 三、事故责任划分

1、王某在操作压力机前，没有对工字钢支撑轴承的位置进行检查，就进行操作，对事故的发生负主要责任。

2、张某和李某为王某的互保人，安全意识不强，在王某没有对所做支撑部位进行检查的情况下就盲目操作，没有进行制止，对事故的发生负一定的安全责任。

3、班组长在分工时，没有向组员交待安全工作重点，也没有指定安全负责人，对现场安全管理不到位，对事故的发生负管理责任。

4、厂部领导对职工管理不严，教育不到位，安全管理方面存在漏洞，对事故的发生负有领导责任。 四、防范措施

1、对职工加强安全生产培训教育，增强员工的安全责任感和安全生产意识，确保安全生产。

2、在两人及以上人员进行作业时，要指定一人负责现场安全生产，对作业人员的安全行为进行监督和提醒。

3、采用压制方法拆装工件时，一定要选用正确的支撑方式，并对实际支撑情况进行确认后方可操作。

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第八章 电气焊作业伤人事故案例

案例五十九 焊接作业无焊帽 焊渣飞溅伤眼睛

一、事故经过

2010年7月29日某单位职工黄某某在主厂房四楼日常设备检修作业临近结束时发现有一处焊接点没有焊牢固，于是拉来电焊线准备补焊一下，当时现场没有电焊帽，张某说等一下我去一楼拿一个电焊帽吧，黄某某说这点小活估计干完了你都不一定能拿过来，于是不顾他人反对就那电焊钳直接补焊，不慎有一焊渣直接迎面扑来，黄某某躲闪不及。焊渣飞进了眼睛，直接造成眼睛伤害事故，所幸焊渣没有直接伤害眼球。 二、事故原因

1、 职工黄某某安全意识不强，自我防范意识差，图省事，不按照规程作业是造成此次事故的主要原因。

2、 职工张某安全意识不强，不制止黄某某的违章行为时造成此次事故的间接原因。

3、 车间、班组日常安全教育培训工作不到位是造成此次事故的另一间接原因。 三、防范措施

1、 应加强车间安全培训教育，提高广大职工的安全意识，牢记安全无小事，事故往往发生在一瞬间的教训，设备检修应在安全第一的前提下按章作业。

2、 广大职工在发现别人出现违章时要坚决制止，对自己制止不了的应该向车间领导及厂安检部门汇报，避免违章作业现象发生。

3、 要求员工严格穿戴劳动保护用品，坚持不安全不干活的原则。 4、 消除员工惰性心理，牢记图省事就是费事，图省事就是安全隐患。

5、 厂、车间和班组加强监督检查和管理，检修人员必须按规定穿戴好相应的劳动防护用品，杜绝习惯性违章行为。

案例六十 安全措施不到位 积尘着火出事故

一、事故经过

2014年4月22日上午9时05分，某车间检修班根据工作安排，进行净化工段下料管、滚筒筛漏料点的焊接及切割工作。 工作负责人办理了050401检修派工单、设备验收单和DHP050401动火票。运行人员清理了现场，并对易落粉尘点进行了喷水，同时准备了水桶和水源等灭火用具。下午16：00点左右检修运行工范某用气割对净化一层东北侧进立仓大提升机落料管磨漏点进行切割时，火花溅落到下落中的积

尘上，引起局部着火，少量火花及火星溅到范某的脸上和脚部，使范某脸部及脚部轻微烧伤。经医生诊断，属轻度烧伤，但未伤及肌肉，恢复后不会留有疤痕。 二、事故原因

1、范某在净化楼一层对立仓提升机连接管道进行切割时，发生粉尘着火，导致范某被下落的燃烧粉尘击到脸部和脚部，导致范某烧伤。

2、本次检修，车间虽然对焊接和切割点进行了洒水，也对工作区域的粉尘进行了清扫，并在动火地点准备了水源。但没有想到在割管道磨漏点时，发生积尘下落，是导致起火的主要原因。

3、因为立仓提升机连接管道没有清理干净，导致积尘冒出。在检修工开始焊接工作前，运行和检修人员虽然对积尘进行了清理，但没有对焊接和切割管道内进行详细的喷水和敲打，是导致积尘下落着火的直接原因。 三、防范措施

1、在动火区域内进行动火工作前，必须提前办理好派工单和动火工作票。

2、动火工作开始前，检修人员必须检查运行人员确已将设备停电，并将积尘清理干净，向动火工作点喷水及准备充足水源后，检查安全措施确已到位后方可开始工作。

3、动火过程中必须时刻检查现场，发现有引发火灾的隐患时，要及时进行喷水，直至消除火灾隐患。

4、动火工作中断和结束时，动火负责人要认真检查现场，并清理好现场，发现无遗留的火灾隐患后方可离开。动火工作过程中，动火监护人必须时刻在现场进行检查，发现问题及时制止，并通知工作人员应如何去做。

案例六十一 操作不规范 混气成隐患

一、事故经过

2007年4月12日17：20分，某焦化维修工赵某、孟某等6人在堆取料机二层，更换悬臂皮带的液力偶合器。因备件电机底座孔不合适，更换过程中需对其进行切割处理。孟某在切割电机底座孔时，发现乙炔气压力不足，就对其他人说乙炔没气了。遂放下气割把与张东坡一起走下二层平台，准备去换气。此时赵某拿起气割把检验发现还有气，便点火继续工作，约一分钟左右发现氧气、乙炔全没气了(此时张某、孟某已经把氧气瓶、乙炔瓶关闭，将表卸下)。赵某大喊示意瓶里还有气，孟某打开氧气瓶和乙炔瓶检查，发现气源能够满足工作要求，就将氧气表、乙炔表重新装好、顶上气。当时赵某拿起气割把、并经准备好，孔某将火点着，只听“砰”的一声，氧气带子崩开（事后检查氧气带子，发现崩开、放炮点距割把仅约600mm），突然窜出的火苗将赵某右腿外侧裤子烧着。赵某立即扔下割距从二层往一层平台跑，边跑边灭火脱裤子。随后赵某被立即送往医院就诊，

诊断为右膝盖后侧（回弯处）三度烧伤。 二、事故原因 1、氧气、乙炔恢复送气后，赵某没有将氧气带子里的爆炸混合气放净，就进行点火操作，引发爆炸性混合气体遇明火放炮，是造成赵某右大腿后侧烧伤的直接原因。

2、维修工赵某在已知张东坡、孟某换气的情况下，仍然试火操作，导致氧气带子串入乙炔气，形成爆炸性混合气体是造成此次事故的主要原因。 3、作业过程心存侥幸、习惯性违章，未严格执行安全操作规程、配合作业缺乏相互确认，是造成此次事故的间接原因 三、预防措施

1、气焊气割点火前，将气割把氧气阀、乙炔阀逐个打开，适时放净可能存在的爆炸混合性气体；烧嘴严禁堵塞；熄火、回火时，按照“先关乙炔、后关氧气”的顺序关闭。

2、通过此次事故，在检修作业前就严格对电焊机接地、接零、气焊气割气密性、电气工具安全性能、关键设备设施的隐患进行安全确认检查。

案例六十二 氧气吹风一时爽 产生静电被烧伤

一、事故概况

某厂一名青年焊工在工作时衣服沾上了大量灰尘，便随手将割炬上的氧气橡胶管拆下，用氧气吹扫衣服上的灰尘，当其解开帆布工作服纽扣，松开裤带进行吹扫时，突然“轰”的一声，工作服起火燃烧，造成这名青年焊工被烧伤。 二、事故原因

这是一起违反氧气使用安全规程所发生的事故。氧气橡胶管内喷射出的纯氧流速很快，用其吹扫衣服灰尘，使之与该名青年焊工身上的化纤内衣进一步剧烈摩擦产生静电，产生静电火花，衣服在富氧状态下猛烈燃烧而发生了烧伤事故。 三、防范措施

1、加强对焊工的安全教育，了解富氧的危害性及静电产生、积聚的危害，防止同类事故的发生。

2、禁止使用氧气吹扫工作服、乙炔管道等。 3、在易燃易爆岗位不准穿化纤衣服。

注：化纤织物由于吸水性差，表面干燥，电阻率高，在发生摩擦时易产生静电，到一定电位就静电放电气焊工戴沾有油脂的手套安装氧气瓶减压器造成烧伤事故

案例六十三 使用氧气不检查 突出火焰把手烧

一、事故概况

某年7月12日，某耐火材料厂三车间一台压砖机的拉杆断裂，需进行气割作业。一名气焊工戴着手套安装氧气瓶上的减压器，装好后未进行检查。当开启氧气瓶阀时，发现减压器与瓶嘴连接处漏气，他便脱下手套，把手伸到漏气处检查，突然一股火焰喷射出来，使其右手虎口烧伤。幸亏现场另一工人立即将瓶阀关闭，避免了事故的扩大。否则，后果不堪设想。 二、事故原因

该名气焊工违反氧气瓶使用操作规程，戴上有油脂的手套去安装减压器，氧气瓶嘴沾上了油脂，且未旋紧减压器螺母，当开启氧气瓶瓶阀时，高压氧气喷出，油脂在高压纯氧的作用下，迅速氧化并进行燃烧，最终酿成事故。

三、防范措施

1、严禁用油脂的手套、棉纱和工具等与氧气瓶及其瓶阀、减压器等有关部件接触。

2、氧气瓶减压器螺母必须旋紧。

3、加强安全管理，做好特种作业人员培训和持证上岗，杜绝“三违”。

案例六十四 作业环境不检查 电焊引火险酿祸

一、事故经过

某年，在北皮三部皮带摩擦子机传动装置改造时需要使用电气焊。施工人员刘某提前到达现场，并做好准备工作。施工安全负责人朱某将施工地点前后10米范围内进行了洒水降尘。但在施工过程中炙热的铁渣溅到附近的2张废纸上，将废纸引燃，施工人员发现及时并将火扑灭，避免了一起火灾事故的扩大。 二、事故原因 1、施工人员刘某在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物两张废纸，是造成此起事故的直接原因。 2、跟班队长和队长、对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人朱某没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。 三、事故责任 1、电焊工刘某作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人朱某对刘某没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、队长、对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。 四、防范措施

1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物

品。

2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。 4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

5、通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会使处在回风巷所有人员吸入含有一氧化碳的空气中毒死亡，会给矿井安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

案例六十五 乙炔漏气着火 幸好及时扑灭

2004年7月6日，某企业一合成车间发生了一起由动火作业引发的乙炔气瓶着火事故，幸未伤人。 一、事故经过

2004年7月6日13时50分左右，该合成车间的一次水总管道由于穿孔，需要补焊，车间安排了停工，由2名维修工配合焊工实施这次补焊作业。

15时20分左右，作业现场的乙炔气瓶上部突然起火，伴随着黄色火焰，冒出一股浓浓黑烟。面对突如其来的事故，焊工竟不知所措，几乎惊呆在那里，而配合焊工作业的一青年维修工却表现得头脑清醒，遇惊不乱，他径直跑到距着火点15m外的灭火器材柜旁，提出一具小型二氧化碳灭火器，打开灭火器开关，瞬间将火扑灭，从而使得此次事故未造成人员伤害。 二、原因分析

1、作业前，焊工忽视对施焊所需设备、工具的安全检查，未发现乙炔气瓶的安全附件低压表出现泄漏点。

2、实际上，放置在操作台下的2个气瓶与动火点的水平距离只有，违反了有关在动火作业中，乙炔气瓶放置点与焊接地点之间水平距离不小于10m的安全规定。经现场模拟实验后证实，作业时，高处焊接作业产生的部分高温焊渣，落到预留孔下方的计量罐圆形封头上，经反弹后，溅射到对面的乙炔气瓶上方，点燃了低压表连接丝扣处泄漏出来的乙炔气体。上述两点，是这起着火事故的直接原因。

3、车间安全员未办理动火作业证，也未在动火前做全面的安全检查，属于失职和违章作业行为。由于负责动火审批的企业安全主管部门的技术人员不知道车间动火的信息，未到动火现场，这样一来，车间即失去了安全技术人员指导和监督、检查。这是乙炔气瓶着火事故的主要原因。 三、预防措施

1、严格执行《动火作业禁令》中有关在禁火区动火的前必须办理动火作业证的安全规定。

2、按有关规定，在动火作业中，乙炔气瓶放置点与动火点之间的水平距离不少于10m。

3、在施焊作业前，对气瓶及其安全附件、工具、相关设备、作业现场进行详细的安全检查，保证动火安全措施逐渐落实。

4、鉴于这起着火事故发生后现场员工的不同表现：有的临危不惧，或立即去打厂内消防电话报警，或提起灭火器灭火，而有的不知所措，这一现象反映出员工在心理素质和现场抢险、救护技能方面存在的明显差异。

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第九章 生产事故案例

案例六十六 溜槽积煤处理不当 积煤跨落伤人

一、事故经过

程某是选煤厂装运车间的一名清车工，负责对末煤外排系统的看护工作。2011年6月10日中班20点10分，因外排煤系统中一个刮板机的入料溜槽堵住影响排煤，与当班的人员一起在溜槽的上部进行注水。由于溜槽跨度大，积煤较多，在注水的过程中，班长周某某带领其他人从事其他作业，程某爬上距离地面2米多高的溜槽下端观察口处查看是否下煤，就在此时溜槽中的积煤突然快速下滑，一下就冲出观察口，程某在没有任何防护的情况下连煤带人直接冲到窗户护栏上，幸亏有护栏的防护，否则将冲击到一楼地面，后果不堪设想，庆幸的是只造成一根手指脱臼。 二、事故原因

1、程某严重违反高空作业规程，在没有采取任何防护措施的情况下擅自登高作业是造成此次事故的主要原因。

2、程某在观察是否下煤的过程中不按规定站在观察口侧面，自保意识差，而是直接正对着观察口，违章处理生产事故，是造成此次事故的直接原因。

3、当班班长周某某工作中巡回检查不力，生产情况不清楚，没有及时发现程某的违章行为而不能及时制止，上下岗位沟通协调不到位，是造成此次事故的间接原因。 三、防范措施

1、岗位人员要学习好与自身工作相关的安全操作规程，增加自我保护意识，尤其是对生产事故的处理要学会相应的安全技术措施。 2、岗位人员之间要做好协作配合，做到互保联保的作用。

3、对生产事故的处理，一定要有当班的管理人员进行统计指挥协调，不能因事故小而不去重视，每一次生产事故的对待都要事先布置好安全技术防护措施。

4、安全防护设施是保证员工生命安全的根本，要做好安全防护设施的维护工作。

案例六十七 掏煤胆大无措施 倒煤大意埋活人

一、事故经过

2003年12月8日上，海湾煤业集团五虎山选煤厂职工宋某根据领导安排，开始在受煤坑下的给煤机里面清理杂物。10时左右，当推土机司机夏某看到有1个受煤坑上面没有煤炭，于是就用推土机将周围的煤炭通过

篦子倒入给煤机里面，结果把宋某埋在里面，造成一起死亡事故。 二、事故原因

1、安全措施落实不到位。宋某在处理给煤机的杂物时，没有通知推土机司机，因此宋某违章作业，是造成此次事故的主要原因，是这起事故的直接责任者。

2、推土机司机夏某看到受煤坑上面没有煤炭，推煤前不了望，因此推土机司机是造成这起事故的次要原因

3、管理混乱，对规章制度尤其是安全措施制度落实不力，检查不细，管理不严，对职工的安全教育不够，负有不可推卸的管理责任。 三、防范措施

1、增强对员工的《安全规程》培训。由各班组分管工长落实。 2、实行连带制度。以促进管理者的安全管理意识 3、严格实行“一人操作、一人监护”原则。

案例六十八 现场不查哄自已 短路起火变木鸡

一、事故经过

2001年4月24日凌晨，准能公司选煤厂洗选车间设备重载运行。凌晨1点左右，运行的703胶带机电动机突然掉到地上，夜班电工李永平发现后，立即向调度人员汇报。

巡视工侯宝财听到电动机掉地的消息后，立即赶往现场，但是火灾现场使他目瞪口呆：火焰有1米高，积油有100mm厚。看见安监员张国财到达后，呆若木鸡，站在门口不停地说“着火啦！着火啦！”。张国财立即拿起1具干粉灭火器，冒着生命危险冲进火场救火，并和随后赶来的廉凯一起，用4具灭干粉灭火器将火扑灭。 二、事故原因

1、 巡视工防火意识差，没有认真履行安全生产责任制，检查周期长尤其重点部位检查落实不到位。后，既没有到703驱动站现场检查，更没有对电动机的紧固螺栓检查，电动机掉下也没有及时发现，导致发生这起电气引发的火灾事故，因此巡视工是是这起事故的主要责任者。 2、 包机钳工白班检修不到位。钳工对703胶带机电动机的基础螺栓检查不细、维护不周，使螺栓因松动而导致扭断，因此包机钳工是造成这起事故的次要责任者。

3、 管理不到位，防火制度执行不到位，消防安全责任制落实不到位。 三、防范措施

1、每季度按防火预案进行防火演练。 2、每月对员工进行消防培训。 3、加强对检修工作的督察。

案例六十九 煤堆遭破坏垮塌 工人擅闯入被埋

一、事故经过

2004年10月27日17时30分，选煤厂四班皮带清扫工赵建新、郭富茂、张某来到7117、7129、7130、7150皮带清扫的固定岗位作业。23时，当班工长赵红金因装车需要，将三台由马二毛、吴玉龙、王满驾驶的前装机调至末煤排矸场地混煤1号煤堆，从1号煤堆给7106号送料口送料，约23时40分，7106送料口出现堵塞，三台装载机开往别处作业。28日零点15分左右，工长赵红金开动反铲（挖掘机）准备疏通，这时听到有人尖叫一声，随即回头看，发现混煤1号煤堆大面积滑坡，反铲被埋一半。工长赵红金意识到有人被埋住，立即用步话机向当班值班经理肖波汇报，肖波通知赵红金赶快躲到安全地点，并立即把系统停下来，组织郭连全、沈国新、赵红金及系统四十余名工人和三台装载机进行抢救。因当时不清楚尖叫人是否被埋，也不清楚被埋人是谁，于是当班值班经理肖波立即组织各工长清点人员，发现只少张某1人，但也不能确定张某被埋，于是在安排人员去到别处寻找张某的同时挖掘滑坡的煤堆。零点40分左右，当挖掘至反铲右侧履带板时发现有人，立即用铁锹和手将人救出，确认被埋人员是选煤厂皮带清扫工张某。救出后张某身体微热、四肢尚软。肖波用步话机向选煤调度报告，请急救站准备救护车。同时现场人员用车将张送往安家岭公司急救站。在急救站，大夫王丛学立即进行了紧急抢救。零点50分，值班大夫王丛学随车将伤者送往山下医院，同时在救护车上继续实施抢救，伤者被送往朔州市三医院急诊室，经抢救无效于28日早晨7时死亡。 二、事故原因

1、直接原因

混煤1号煤泥堆堆尖高度28m，自然安息角43°，煤泥粒度≤1mm，含水份20%。事故发生前两台前装机从混煤1号煤堆给7106号口倒料，由于煤堆下部物料被挖走，改变了煤堆的边坡角，煤堆稳定状态遭到了破坏，导致煤堆滑坡，是造成这起事故的直接原因。

2、间接原因

?死者张某，在工作期间违反劳动纪律，擅自进入非本人作业的区域，被滑落的煤泥掩埋，导致死亡，是造成这起事故的主要原因。

?安家岭选煤厂对煤泥堆潜在的危险因素认识不足，监控不到位，没有制定有效的安全防范措施，是造成这起事故的重要原因。

?安家岭矿与劳务公司对这些临时工的管理职责不清，管理混乱，对临时雇佣人员安全教育培训不到位，日常安全监督管理不力，是造成这起事故的又一重要原因。 三、防范措施

1、 各单位要认真吸取事故教训，举一反三，提高认识，加大工作力度，加强安全管理，强化安全监察，尤其是加大对临时工、协议工、聘用

工、外承包人员、反承包人员的管理力度。

2、 各单位要举一反三，查找安全管理漏洞和现场不安全隐患，对发现的隐患及时整改。

3、 各单位要加强对职工的安全教育，教育广大职工严格遵守规章制度，严守劳动纪律，狠反“三违”。尤其是对临时雇佣人员一定要纳入本单位安全教育工作之中，使他们做到不该干的不干，不该做的不做，不该去的地方不去。

4、 各单位加大三级教育培训力度，严格岗前培训和持证上岗制度，凡未经培训或培训不合格的人员，严禁上岗作业。

5、 各单位要加强现场管理，加强所有作业场所的监督检查，特别是对现场生产过程中存在的危险因素，要加强日常监控，制定切实可行的防范措施和必要的应急救援预案。

6、 要求公司所有选煤厂加强煤堆的管理，制定和完善安全防范措施和作业规程。

7、 公司各单位要完善用工制度，理顺用工，落实责任，明确职责，做到人人事事有人管。

案例七十 皮带桥架不清理 积粉自然烧皮带

一、事故经过

1月6日1时，燃运三班时输煤系统6段乙皮带运行，甲皮带备用。后，班长派值班员于某到6段皮带尾部接岗值班。06时40分值班员于某某闻到刺鼻的胶皮味，之后又发现栈桥尾部及棚上有火光，甲皮带出口距导煤槽4—5米处皮带工作面上着火，当时皮带着火宽约1米，长约米，于某用手捧暖气水浇火，未浇灭，就跑向5段头部值班室，告诉5段值班员刘某某：“赶快汇报集控，6段甲皮带尾部着火了”，随即下到6段尾部，06时50分班长在集控室接到5段报警电话后组织人力扑火，08时20分大火被扑灭。大火烧毁6段甲、乙两条皮带3米，全部皮带支架及相关设施。 二、事故原因

本次事故的直接原因是管理不善造成6段皮带积粉自燃。由于燃用的是褐煤，挥发份为40-60%，6段甲皮带停运11天，皮带上存有积粉，导料槽处积粉厚度大10㎝，未及时清理。 三、防范措施

1、认真落实岗位责任制。对停运设备必须坚持巡回检查，做好定期轮换、试验，禁止皮带上积煤积粉。

2、输煤系统桥架积粉应定期清扫，并落实岗位责任，每周组织检查一次。

3、加强消防设备检查、维护和定期试验，确保消防设备完好备用。

4、定期开展消防安全培训和应急预案演习，提高员工应对火灾“四个能力”。

5、燃用高挥发份的煤种，对输煤系统要更加强监视，上完煤后，对系统采取水冲洗措施消除积粉。

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 第十章 机电设备事故案例

案例七十一 上料泵地脚螺栓断裂事故

一、事故经过：

2012年11月19日中班，选煤厂正常检修完毕后启车生产，至晚21点左右，选煤厂主洗车间三楼岗位工对设备正常巡检，巡检时发现314上料泵，泵体震动、泵体下溅出泥浆，发现异常后立即汇报选煤厂集控室，选煤厂停煤。选煤厂集控室安排跟班机修人员前去检查，冲净泥浆后发现314上料泵异常原因为地脚螺栓断裂，选煤厂立即停止运行并汇报矿调度室，停车处理。

二、事故处理措施：

1．事故发生后，选煤厂及时通知滨海金地项目部。选煤厂立即拿出解决方案，将314上料泵拆下，决定将断裂螺栓取出，拆除后重新焊接螺栓，对该泵体地脚螺栓基础进行二次浇灌。

2．11月20日选煤厂对314上料泵拆除后，外请专业人员使用水钻在断裂地脚螺栓处打孔。11月20日晚将损坏的螺栓取出，从别的单位借地脚螺栓，于11月21日重新焊接、浇筑完成，314上料泵安装归位。11月24日重新浇筑，水泥强度达到70%以上后，将水泵、管道连接完成，选煤厂当天下午18点恢复正常生产，影响生产四天。 三、事故分析：

11月28日煤业公司召开关于314上料泵地胶螺栓事故追查会，会议对314上料泵地脚螺栓断裂原因进行了分析，对责任进行了认定。选煤厂314上料泵地脚螺栓断裂有以下原因：

1、 断裂螺栓与对角螺栓之间不在同一水平面，水平高度相差4毫米，导致泵体不在同一水平，泵体发生震动；

2、 314泵体出水口与管道连接处不同心，泵体与管道产生应力所致，安装时使用吊链校正管道；

3、 断裂的地脚螺栓存在质量问题。

案例七十二 电机软启动器烧坏事故

一、事故经过：

2012年12月10日16点，选煤厂完成交工作，准备正常启车，启动设备时，选煤厂集控员发现325煤泥泵电机不能正常启动，通知跟班机修人员现场查看，发现煤泥泵电机完好，异常原因不明。带班人员立即报告选煤厂相关负责人及矿调度室，选煤厂停止运行。经选煤厂机电维修人员检查后发现325泵电机软启动器烧坏，导致电机不能启动。

二、处理措施：

由于电机软启动为进口件，而且型号复杂，如自行采购到货时间长（15天左右），现有技术人员又无法维修，矿内积极出主意，想办法，借调井下防爆电机软启动器，经过简单改装后代用，11日下午6点10分选煤厂将软启动更换完成，恢复正常生产，选煤厂停产16小时。 三、事故原因分析：

选煤厂恢复生产后，邀请专业人员对事故发生原因进行了分析，软启动烧坏的主要原因是：

经现场查看分析，电机软启动器接线工艺差，电流短路导致烧坏软启动器。 四、事故责任：

软启动器烧坏是安装质量原因所致，应由施工方承担全部责任，软启动器维修发生的所有费用由滨海金地承担。

案例七十三 水泵泵体连接螺栓断裂事故分析

一、事故经过：

2012年12月1日0:00，选煤厂生产一班人员将设备点检完毕，完成交，当班组织正常生产，运行至晚3点 30分时，主洗车间岗位工巡检时发现314上料泵震动、发出异响，立即汇报选煤厂集控室。跟班机修人员检查后发现314上料泵异响原因是泵壳、后护板两处螺栓断裂，带班主任及时汇报矿调度室，报告现场情况后，选煤厂停止运行。 二、事故处理措施：

事故发生后，选煤厂立即通知滨海金地项目部，未得到回复和做出处理措施。选煤厂自行处理解决，并拿出处理方案。联系选煤厂水泵供货厂家，由厂家发货。将314水泵泵壳、叶轮、后护板拆卸，取出断裂螺栓，查明规格型号委托加工。

12月1日上午8点联系厂家后得到回复，厂家发货周期较长，约为10个工作日到厂（12月12日左右）。为不影响选煤厂正常运行，选煤厂工作人员组织紧急抢修，至1日22点左右选煤厂机修人员将314水泵泵壳、叶轮、后护板全部打开，取出断裂螺栓，断裂螺栓为两根高强度M36、M20螺栓。选煤厂及时联系集团公司物资设备中心，集团仓库备件螺栓与水泵螺栓型号不符，不能使用，选煤厂立即寻找外单位加工 M36、M20高强度螺栓，12月2日，螺栓加工完毕后，机修人员将314水泵重新安装。12月2日晚23点50分将水泵组装完成，连接管道后选煤厂恢复生产，影响生产2天。

三、事故原因分析：

发生事故后，对事故原因进行了认真分析追查，认为设备制造厂家应将水泵检验合格后出厂，经选煤厂使用6个月后泵壳螺栓断裂，说明水泵出厂前装配存在严重缺陷。

四、责任划分及处理意见：

水泵装配质量不合格，厂家及施工单位对该事故负有不可推卸责任。

案例七十四 皮带机皮带纵向撕裂

一、事故经过

2月24日0点班，后204皮带机机头、机尾值班员安仲仁、曲杰检查设备正常(204皮带机机头值班员同时监护102皮带机机尾设备，203皮带机机头值班员同时监护204皮带机机尾设备)。0:05分，204皮带机启动后，两人全面检查运转正常。3:00分左右，值班员曲杰巡检发现203皮带机125-130米处承载托辊声音异常，汇报班长李克华。3：05分左右曲杰到204皮带机机尾巡检，检查皮带运行正常;随后又到203皮带机检查声音异常的托辊运行情况。3：20分左右，当曲杰回到204皮带机尾部(距尾部约10米)时，发现204皮带机停机，导料槽下皮带撕开。而204皮带机头部值班员安仲仁于3：10分左右，在204皮带机#3滚筒处撮煤，随后到102皮带机落煤管处检查，约3：20分左右又回到204皮带机头

部时，发现改向滚筒上皮带变窄，且在改向滚筒上缠绕着宽约170mm左右撕开的皮带。安仲仁立即跑到皮带机最近拉线开关处，将皮带机紧急停机。然后汇报调度孙洪兴。

停机后检查发现，204皮带机机尾落煤管下部导料槽与承载托辊间卡住一块竖立着的钢板。经确认，该钢板为204皮带机尾部导料槽内导流板的一部分，大小为200×500mm左右，该导料板安装时间是2000年，原厚度是6mm，磨损减薄处现在的厚度是 mm左右，磨损减薄处的长度约200 mm。 二、事故原因

1、输煤设备落料管内的导流板安装工艺存在严重隐患：焊接不牢固，导流板的上方与导料槽槽壁焊接，两侧仅用单根钢筋点焊，导流板的中间部位无支撑;导流板薄，非耐磨材料，磨损严重处易发生变形而断裂。 2、输煤设备落料管内、导料槽内的导流板、衬板都是易损件，运行、检修，作为设备的两个主人，对设备检查维护不到位，未及时发现设备的严重缺陷，未能及时消除设备的安全隐患。暴露出输煤车间管理松弛，职工的责任心和安全意识还有待于提高。

3、输煤车间未能全面制定生产设备易磨损、易脱落(如落煤管内全部导流板、衬板等)机件的定期检查制度，同时，也没有及时地组织对输煤生产设备易磨损、易脱落机件进行全面检查处理，暴露出输煤车间安全管理、设备管理存在较大漏洞。

4、院外的输煤皮带机机头、机尾没有紧急停机事故按钮，尤其头部较高，出现紧急情况，值班员拉事故拉线不便，延误皮带停运，易造成事故的扩大。

三、防范措施

1、输煤车间要加强安全管理、设备管理，堵塞各项管理的漏洞，将204胶带机及现场所有落煤管内的导流板、衬板等易磨损、易脱落机件进行一次全面检查，对磨损到限的导流板、衬板进行及时更换，对不牢固的导流板、衬板应及时加固，避免类似事故的重复发生。

2、输煤车间要制定出输煤生产设备易磨损、易脱落(如落煤管内全部导流板、衬板等)机件的定期检查维护制度，根据实际规定检查周期、落实各级人员职责，并建立检查记录、处理记录。

3、加强输煤车间生产管理，进行定期的安全、技术培训，以本次事故为主题，举一反三，组织全车间班组开展针对性的安全讨论会，强化管理人员和全体员工的责任心和安全生产意识，确保安全生产。

4、在皮带机头部及尾部加装紧急停机事故按扭，保证值班员在发现异常时，能够及时停机。

5、各车间要深刻吸取事故教训，加强内部管理，积极组织职工开展好危险点分析查找工作，深入查找安全隐患，制定防范措施，真正做到防患于未然。

案例七十五 托辊不转麻痹大意 胶带着火走廊落地

一、事故经过

1997年10月29日2时30分，准煤公司选煤厂发生特大火灾，13号胶带机走廊全部烧毁，713、714胶带机绝大部分及368、369、716胶带机走廊部分被烧毁，累计烧毁厂房569平方米，土建部分直接经济损失277万元，烧损设备直接经济损失101万元，总计直接经济损失378万元。 二、事故原因

1、通过大量调查分析确定，这起火灾事故系胶带摩擦生热起火。714胶带机运行速度快，一旦托辊不转极易发生磨擦着火事故。现场勘测发现有7个托辊不能转动，有2个跑偏开关的立辊丢失，且有明显的摩擦痕迹，胶带磨擦使局部迅速升温、发热、阴燃，点燃煤粉着火，煤粉起火后，烧着现场的废棉纱、旧手套和小块胶皮等可燃物，进而烧着皮带，致使火势加大。因此皮带摩擦致热是这起火灾的主要原因。

2、现场粉尘大，没有定期清理，且没有有效的除尘设施。 3、车间没有看守人员，致使火灾发生不能及时发现和扑灭。 4、没有建立有效的消防安全责任制，更没有认真抓好落实工作。 5、部分职工素质差，责任心不强，随意违反安全管理制度，对现场的火灾隐患不能及时发现和正确处理。

6、准煤公司处和机关消防监督不到位。 三、防范措施

1、对全厂的煤尘进行全面清理，然后列入交内容。 2、加强岗位工巡检力度，发现隐患即使处理

3、领导定期检查，发现问题要求立即整改

4、定期组织安全培训，让员工能知道岗位上什么是安全隐患，该如何避免。

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生产一班 生产二班 生产三班 机修班 说 明

依据天地科技黑龙沟选煤厂的《安全管理制度》最终的制定，为了加强选煤厂日常管理有序的进行，望选煤厂全体员工认真学习与遵守，如有违反者按照情节严重情况作出相应处罚。

相关人员签字： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 职务 姓名 本人签字 联系方式 备注 厂长 生产厂长 机电厂长 职 工 代 表 天地科技黑龙沟选煤厂运营项目部

（章） 二零一六年