水利工程施工常用表格(CB)

E.3.1 承包人用表目录 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 表格名称 施工技术方案申报表 施工进度方案申报表 施工图用图方案报告 资金流方案申报表 施工分包申报表 现场组织机构及主要人员报审表 原材料/中间产品进场报验单 施工设备进场报验单 工程预付款申请单 材料预付款报审表 施工放样报验单 联合测量通知单 施工测量成果报验单 合同工程开工申请表 分部工程开工申请表 施工平安交底记录 施工技术交底记录 工程设备采购方案申报表 混凝土浇筑开仓报审表 工序/单元工程施工质量报验单 施工质量缺陷处理方案报审表 施工质量缺陷处理措施方案报审表 事故报告单 暂停施工报审表 复工申请表 变更申请报表 施工进度方案调整申报表 延长工期申报表 变更工程价格申报表 索赔意向通知 表格类型 CB01 CB02 CB03 CB04 CB05 CB06 CB07 CB08 CB09 CB10 CB11 CB12 CB13 CB14 CB15 CB15附表1 CB15附表2 CB16 CB17 CB18 CB19 CB20 CB21 CB22 CB23 CB24 CB25 CB26 CB27 CB28 表格编号 承包[ ]技案 号 承包[ ]进度 号 承包[ ]图计 号 承包[ ]资金 号 承包[ ]分包 号 承包[ ]机构 号 承包[ ]报验 号 承包[ ]设备 号 承包[ ]工预付 号 承包[ ]材预付 号 承包[ ]放样 号 承包[ ]联测 号 承包[ ]测量 号 承包[ ]合开工 号 承包[ ]分开工 号 承包[ ]安交 号 承包[ ]技交 号 承包[ ]设采 号 承包[ ]开仓 号 承包[ ]质报 号 承包[ ]缺方 号 承包[ ]缺陷 号 承包[ ]事故 号 承包[ ]暂停 号 承包[ ]复工 号 承包[ ]变更 号 承包[ ]进调 号 承包[ ]延期 号 承包[ ]变价 号 承包[ ]赔通 号 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 索赔申请报告 工程计量报验单 计日工单价报审表 计日工工程量签证单 工程进度付款申请单 工程进度付款汇总表 已完工程量汇总表 合同分类分项工程进度付款明细表 合同措施工程进度付款明细表 变更工程进度付款明细表 计日工工程进度付款明细表 施工月报表 原材料/中间产品使用情况月报表 原材料/中间产品检验月报表 主要施工设备情况月报表 现场人员情况月报表 施工质量检验月汇总表 施工质量缺陷月汇总表 工程事故月报表 合同完成额月汇总表 〔一级工程〕合同完成额月汇总表 验收申请报告 报告单 回复单 确认单 完工付款/最终结清申请单 工程交接申请表 质量保证金退还申请表 CB29 CB30 CB31 CB32 CB33 CB33附表1 CB33附表2 CB33附表3 CB33附表4 CB33附表5 CB33附表6 CB34 CB34附表1 CB34附表2 CB34附表3 CB34附表4 CB34附表5 CB34附表6 CB34附表7 CB34附表8 CB34附表8- CB35 CB36 CB37 CB38 CB39 CB40 CB41 承包[ ]赔报 号 承包[ ]计报 号 承包[ ]计审 号 承包[ ]计签 号 承包[ ]进度付 号 承包[ ]进度总 号 承包[ ]量总 号 承包[ ]分类付 号 承包[ ]措施付 号 承包[ ]变更付 号 承包[ ]计付 号 承包[ ]月报 号 承包[ ]材料月 号 承包[ ]材检月 号 承包[ ]设备月 号 承包[ ]人员月 号 承包[ ]质检月 号 承包[ ]缺陷月 号 承包[ ]事故月 号 承包[ ]完成额 号 承包[ ]完成额月 号 承包[ ]验报 号 承包[ ]报告 号 承包[ ]回复 号 承包[ ]确认 号 承包[ ]付结 号 承包[ ]交接 号 承包[ ]保退 号

CB01 施工技术方案申报表

〔路达[2021]技案 001号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：河北泽润水利水电科技 我方今提交石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段工程的： 附：□√ 施工组织设计 □ 施工措施方案 □ 工程测量施测方案和方案 □ 施工工法 □ 工程放样方案 □ 专项试验方案和方案 □ 请贵方审批。 承 包 人：河北路达工程石家庄市 引岗抗旱应急水源工程第五标段工程部 工程经理： 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：河北泽润水利水电科技 签 收 人： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 1 份、设代机构 1 份、、监理机构 1 份、承包人 1 份。

CB02 施工进度方案申报表

〔承包[ ]进度 号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 我方今提交 工程〔名称及编码〕的： □ 施工总进度方案 □ 年施工进度方案 □ 月施工进度方案 □ 专项施工进度方案〔如度汛方案、赶工方案等〕 □ □ 请贵方审批。 附件：1.施工进度方案。 2.图表、说明书共 页。 3. 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：〔全称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、、监理机构 份、

承包人 份。

CB03 施工用图方案报告

〔承包[ ]图计 号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 我方今提交 工程〔名称及编码〕的： □ 〔总〕用图方案 □ 时段用图方案 □ □ 请贵方审核。 附件：1.用图方案。 2. 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：〔全称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、设代机构 份、、监理机构 份、承包人 份。

CB04 资金流方案申报表

〔承包[ ]资金 号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05

致：〔监理机构〕 我方今提交 工程工程的资金流方案。请贵方审核。 年 月 合计 工程预付款和工程材料预付款〔元〕 完成工作量付款(元) 质量保存金扣还(元) 预付款扣还(元) 其他(元) 应得付款(元) 附件：资金方案使用编制说明 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人 份。

CB05 施工分包申报表

〔承包[ ]分包 号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列工程分包给所选分包人，经考察，所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能力，并具有良好的业绩和信誉，请审核。 分包人名称 合同工程量清单工程编号 分包工作分部金额占签工作约合同价金额的比例〔元〕 〔%〕 序号 分包工作名称 单位 合同工程量 合同单合同金分包工价〔元〕 额〔元〕 程量 1 2 3 4 合 计 附件： 分包人简况〔包括分包人资质、业绩、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资料〕 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：河北泽润水利水电科技签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人 份。

2.本表中的分包工作金额＝合同单价×分包工程量。

CB06 现场组织机构及主要人员报审表

〔路达[2021]机构 001号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：河北泽润水利水电科技 现提交第 1 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审查。 附件：1.组织机构图。 2.部门职责及主要人员数量、分工。 3.人员清单及其资格或岗位证书。 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 审查意见。 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师/副总监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人 份。

CB07 原材料/中间产品进场报验单

〔承包[ ]报验 号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 我方于 年 月 日进场的原材料/中间产品如下表。拟用于下述部位： 1. ；2. ；3. 。 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 原材料/序号 1 2 3 4 中间产品名称 原材料/中间产品来源、产地 原材料/中间产品规格 用途 本批原材料/中间产品数量 试样来源 承包人试验 取样 试验 试验 质检负责人 地点 日期 结果 附件：1.质量证明文件； 2.进场原材料/中间产品外观验收检查记录。 3.检测报告。 承 包 人：河北路达工程 石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段工程部 工程经理： 日 期： 年 月 日 审核意见： □ 同意进场使用 □ 不同意进场使用 理由： 监理机构：河北泽润水利水电科技 监理工程师： 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人 份。

CB08 施工设备进场报验单

〔路达[2021]设备001号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号： HS-2021-ZC-166-05 致：河北泽润水利水电科技 我方于 2021 年 12 月 20 日进场的施工设备如下表。拟用于 土方开挖、浆砌石 的施工： 经自检，符合合同要求，请贵方审核。 序号 1 2 3 4 5 设备名称 规格型号 挖掘机 装载机 搅拌机 运输车 数量 1 1 1 2 进场日期 完好状况 设备权属 生产能力 良好 良好 良好 良好 自有 自有 自有 自有 备注 / / / / 附件：1.进场施工设备照片。 2.进场施工设备生产许可证。 3.进场施工设备产品合格证〔特种设备应提供平安检定证书〕。 4.操作人员资格证。 承 包 人：河北路达工程 石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段工程部 工程经理/技术负责人：〔签名〕 日 期： 年 月 日 审核意见： □ 同意进场使用 □ 不同意进场使用 理由： 监理机构：河北泽润水利水电科技 监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人 份。

CB09 工程预付款申报单

〔承包[ ]工预付 号〕

合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方承当的 合同工程，依据施工合同约定，已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次工程预付款，计为〔大写〕 〔小写 〕。请贵方审核。 附件：1. 已具备工程预付款支付条件的证明材料。 2. 计算依据及结果。 3. 承包人：河北路达工程 石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段工程部 工程经理：〔签名〕 日 期 ： 年 月 日 监理机构将另行签发工程预付款支付证书。 监理机构：河北泽润水利水电科技 签收人： 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人 份。

CB10 材料预付款报审表

〔承包[ ]材预付 号〕

合同名称： 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 我方已采购以下材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。 序号 1 2 3 4 5 材料名称 规格 型号 单位 数量 单价〔元〕 合价〔元〕 付款凭据编号 本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元〔小写： 元〕 附件：1.材料报验单 张； 2.材料付款凭据复印件 张。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 经核查，本次材料预付款额为〔大写〕 〔小写 〕。随工程进度付款一同支付。 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB33表的附表，一同流转，审批结算时用。

CB11 施工放样报验单

〔承包[ ]放样 号〕

合同名称： 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 根据合同要求，我们已完成 的施工放样工作，经自检合格，请贵方审核。 序号或位置 附件： 工程或部位名称 放样内容 备 注 □ 开挖或建筑物放样测量成果 □ 金属结构安装放样测量成果 □ 机电设备安装放样测量成果 □ 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 技术负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 审核意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、、监理机构 份、承包人 份。

CB12 联合测量通知单

〔承包[ ]联测 号〕

合同名称： 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。 施测工程部位： 工程工作内容： 任务要点： 施测方案时间： 年 月 日至 年 月 日 承包人：河北路达工程 石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段工程部 技术负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 □ 拟于 年 月 日派监理人员参加测量。 □ 不派人参加联合测量，贵方测量后将测量结果报我方审核。 监理机构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署后，发包人 份、、监理机构 份、承包人 份。

CB13 施工测量成果报验单

〔承包[ ]测量 号〕

合同名称： 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 我方已完成□施工控制测量/□工程计量测量/□地形测量/□施工期变形监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。 施测部位： 施测说明： 附件： □施工控制测量 1、测量数据。 2、数据分析及平差成果。 □工程计量测量 1、工程量计算表。 2、断面图。 3、其他 □地形测量 1、测量数据。 2、数据分析及成果〔数据处理方法，断面图或地形图〕。 □施工期变形监测 1、观测数据。 2、数据分析及评价。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 技术负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 审核意见： 监理机构：河北泽润水利水电科技 监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、 、监理机构 份、承包人 份。

CB14 合同工程开工申请表

〔路达[ 2021 ]合开工 001号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：〔监理机构〕 我方承当的 石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段 合同工程，已完成了各项施工准备工作，具备了开工条件，现申请开工，请贵方审核。 附件：合同工程开工申请报告 承包人：河北路达工程 石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段工程部 工程经理： 日期 ： 年 月 日 审核后另行批复。 监理机构：河北泽润水利水电科技 签收人： 日期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 1 份、设代机构 1 份、监理机构 1 份、承包人 1 份。

CB15 分部工程开工申请表

〔路达[ 2021 ]分开工001号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 致：河北泽润水利水电科技 石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段第三分部工程 □分部工程/□分部工程局部工作已具备开工条件，施工准备已就绪，请贵方审批。 申请开工分部工 程名称、编码 申请开工日期 序号 1 2 3 承包人 施工 准备 工作 自检 记录 4 5 6 7 8 9 10 主要施工设备到位情况 施工平安、质量措施落实情况 工程设备检查验收情况 原材料、中间产品质量及准备情况 现场施工人员安排情况 风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况 场地平整、交通、临时设施准备情况 测量放样情况 工艺试验情况 明渠防渗、斗口改建以及新建闸房、公路桥围挡和打捞平台98+350 2021 年 12月 14 日 方案工期 检查内容 施工技术交底和平安交底情况 2021年 12 月 14 日至 年 月 日 检查结果 附件：□分部工程施工措施方案 □分部工程进度方案 □确认的工艺试验成果 □施工平安交底记录 □施工技术交底记录 □申请开工的局部工作清单〔对分部工程局部工作开工情况〕 □ □ 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期 ： 年 月 日 审核后另行批复。 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 1 份、设代机构 1 份、监理机构 1

份、承包人 1 份。

CB15附表1 施工平安交底记录

〔路达[ 2021]安交001号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05

单位工程名称 石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 承包人 河北路达工程 分部工程名称 主持人/交底人 明渠防渗、斗口改建以及新建闸房、公路桥围挡和打捞平台 施工内容 时间/地点 1.施工平安交底依据文件清单： 〔法律、法规、规章、工程建设标准强制性条文，合同文件、施工组织设计及施工措施方案中的平安技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。〕 2、施工平安交底内容： 施工平安交底记录： 记录人 与会人员签名： 说明：可加附页。

CB15附表2

施工技术交底记录

〔[ ]技交 号〕

合同名称：石家庄市引岗抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC-166-05 单位工程名称 分部工程名称 主持人/交底人 1.施工技术交底依据文件清单： 〔合同文件、工程建设标准强制性条文、施工图纸、施工组织设计、施工措施方案等。〕 2、施工技术交底内容： 〔设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等〕 承包人 施工内容 时间/地点 施工技术交底记录： 记录人 与会人员签名： 说明：可加附页。

CB16 工程设备采购方案申报表

〔承包[ ]设采 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 根据合同进度方案，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。 序号 1 2 3 4 5 6 名称 品牌 规格/型号 厂家/产地 数量 拟采购日期/方案进场日期 备注 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师/监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、

承包人 份。

CB17 混凝土浇筑开仓报审表

〔承包[ ]开仓 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审核。 单位工程名称 单元工程名称 主要内容 备料情况 施工配合比 检测准备 基面/施工缝处理 申 报 意 见 钢筋绑扎 模板支立 细部结构 预埋件〔含止水安装、监测仪器安装〕 混凝土系统准备 附：自检资料 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 现场负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 分部工程名称 单元工程编码 准备情况 监 理 机 构 意 见 审核意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、

承包人 份

CB18 土方开挖 工序/单元工程施工质量报验单 〔承包[ 2021 ]质报 号〕

合同名称：石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五标段 合同编号：HS-2021-ZC166-05 致：河北泽润水利水电科技 土方开挖〔98+397—98+590〕 □工序/□单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。 附： □ 工序施工质量评定表 □ 工序施工质量检查、检测记录 □ 单元工程施工质量评定表 □ 单元工程质量评定表 □ 单元工程施工质量检查、检查记录 承包人：石家庄市引岗渠抗旱应急水源工程第五段 工程部 质检负责人： 日期： 年 月 日 复核结果： □ 同意进入下一工序 □ 不同意进入下一工序 □ 同意进入下一单元工程 □ 不同意进入下一单元工程 监理 机构 附件：监理复核支持材料。 意见 监理机构：河北泽润水利水电科技 监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日

说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构 份、返承包人 份

CB19 施工质量缺陷处理方案报审表

〔承包[ ]缺方 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方今提交 施工质量缺陷处理方案，请贵方审批。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 监理机构意见 监理机构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日 设代机构意见 设代机构：〔名称及盖章〕 负责人：〔签名〕 日 期： 年 月 日 发包人意见 发包人：〔名称及盖章〕 负责人：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：1、本表由承包方填写，应经监理机构批准，必要时应由设代机构和发包人确认。 2、本表一式 份，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、承包人 份

CB20 施工质量缺陷处理措施方案报审表

〔承包[ ]缺陷 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方今提交 工程的施工质量缺陷处理措施方案报审表，请贵方审批。 附件：施工质量缺陷处理方案 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 单位工程名称 单元工程名称 质量缺陷工程部位 质量缺陷情况简要说明 拟采用的施工质量缺陷处理措施方案简述 缺陷处理时段 审批意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

年 月 日至 年 月 日 分部工程名称 单元工程编码

CB21 事故报告单

〔承包[ ]事故 号〕 合同名称： 合同编号： 承包人： 致：〔监理机构〕 年 月 日 时，在 发生 事故，现将事故发生情况报告如下： 1、 事故简述： 2、 已采取的应急措施： 3、初步处理意见 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署意见后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

CB22 暂停施工申请

〔承包[ ]暂停 号〕

合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 由于发生本申请所列原因，造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对所列工程工程暂停施工。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 暂停施工工程工程范围/部位 暂停施工原因 引用合同条款 审批意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

CB23 复工申请表

〔承包[ ]复工 号〕 合同名称： 合同编号： 承包人： 致：〔监理机构〕 工程工程，依据□暂停施工指示〔监理[ ]停工 号〕/□批准的暂停施工报审表〔承包[ ]暂停 号〕，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作业已就绪，特申请复工，请贵方审批。 附件：1、停工因素消除情况说明。 2、复工条件情况说明。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 审批意见： 监理机构：名称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

CB24 变更申报表

〔承包[ ]变更 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方依据□贵方变更意向书/□依据贵方的变更指示〔监理[ ]变指 号〕/□由于 原因，现提交□变更实施方案/□变更建议书，请贵方审批。 附件：1. □工程变更建议书〔承包人提出的变更建议，应附变更建议书〕。 2. □变更实施方案〔承包人收到监理机构发出的变更意向书或变更指示，应提交变更实施方案〕。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 监理机构另行签发审批意见。 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

CB25 施工进度方案调整申报表

〔承包[ ]进调 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方现提交 工程工程施工进度调整方案，请贵方审批。 附件：施工进度调整方案〔包括调整理由、形象进度、工程量、资源投入方案等〕 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

CB26 延长工期申报表

〔承包[ ]延期 号〕

合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 由于本申报表附件所列原因，由于根据施工合同约定及相关规定，我方要求合同工程工期顺延 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日，请贵方审批。 附件：1.延长工期申请报告〔说明原因、依据、计算过程及结果等〕。 2.证明材料。 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

CB27 变更工程价格申报表

〔承包[ ]变价 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 根据 工程变更指示〔监理[ ]变指 号〕的变更内容，对以下工程价格申报如下，请贵方审核。 附件：变更价格报告〔变更估价原那么、编制依据及说明、单价分析表〕 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签字〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

工程名称 单位 申报价格〔单价或合价〕 备注 监理机构将另行签发批复意见。

CB28 索赔意向通知

〔承包[ ]赔通 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 由于 原因，根据施工合同的约定，我方拟提出索赔申请，请贵方审核。 附件：索赔意向书〔包括索赔事件及影响、索赔依据、索赔要求等〕 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理意见。 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师：〔签字〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署意见后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

CB29 索赔申请报告

〔承包[ ]赔报 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 根据有关规定和施工合同约定，我方对 事件，申请□赔偿金额为〔大写〕 〔小写 〕/□索赔工期 天，请贵方审核。 附件：索赔报告。主要内容包括： 1、 索赔事件简述及索赔要求 2、 索赔依据 3、 索赔计算 4、 索赔证明材料 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：〔名称称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份

CB30 工程计量报验单

〔承包[ ]计报 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方按施工合同约定已完成以下工程的施工，其工程质量经检验合格，并依据合同进行了计量测量。现提交计量结果，请贵方审准。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 一 序号 1 2 3 二 序号 工程编码 工程编码 工程编号 合同分类分项工程〔含变更工程〕 工程名称 单位 申报工程量 监理核实工程量 备 注 合同措施工程〔变更工程〕 工程名称 合价 本次申报 监理核实 备注 附件：计量测量、计算资料 审核意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：1、本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份，作为当月已完工程量汇总表的附件使用。

2、本表中的工程编码是指?水利工程工程量清单计价标准?〔GB50501-2007〕中的工程编码，工程编号是指合同工程量清单的工程编号。

CB32 计日工工程量签证单

〔承包[ ]计签 号〕

合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方按计日工工作通知〔监理[ ]计通 号〕实施了以下所列工程，现按施工合同约定申报 年 月 日的计日工工程量，请贵方审核。 附件： □ 人员工作明细 □ 材料使用明细 □ 施工设备使用明细 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 审核意见。 监 理 机 构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人每个工作日完成后填写。报监理机构审核后，发包人 份、监理机构

份、承包人 份， 作结算时使用。

工程工程名称 计日工内容 单位 申报工程量 核准工程量 说明

CB33 工程价款进度付款申请单

〔承包[ ]进度付 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方今申请支付 年 月工程进度付款，总金额为〔大写〕 (小写 )，请贵方审核。 附件： 1、工程进度付款汇总表。 2、已完工程量汇总表。 3、合同分类分项工程进度付款明细表。 4、合同措施工程进度付款明细表。 5、变更工程进度付款明细表。 6、计日工工程进度付款明细表。 7、计日工工程量月汇总表。 8、索赔确认单清单。 9、其他。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 审核后，监理机构将另行签发工程进度付款证书。 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本申请书及附表一式 份，由承包人填写，经监理机构审核后，作为工程进度付款证书的的附件报送发包人批准。

CB33附表1 工程进度付款汇总表

〔承包[ ] 进度总 号〕 合同名称： 合同编号： 截至上期末累计本期申请金额工程 完成额〔元〕 〔元〕 合同分类分项工程 合同措施工程 合同新增工程 计日工工程 索赔工程 小计 应付款金额 工程预付款 材料预付款 小计 价风格整 延期付款利息 小计 其他 应付款金额合计 工程预付款 材料预付款 扣除金额 小计 质量保证金 违约赔偿 其他 扣除金额合计 本期工程进度付款总金额 截至本期末累计完成额〔元〕 备注 本期工程进度付款总金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元 〔小写： 元〕 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB33的附表。

CB33附表2 已完工程量汇总表

〔承包[ ]量总 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 我方现报送本期已完工程量汇总表如下表，请贵方审核。 附件：工程计量报验单 〔1〕承包[ ]计报 号。 〔2〕承包[ ]计报 号。 〔3〕 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 一 序工程工程工程号 编码 编号 名称 1 2 3 二 序工程编码 工程名称 号 1 2 3 合价 单位 合同分类分项工程〔含变更工程〕 合同工程量 截至上期末累计 承包人申报工程量 监理审核工程量 本期申报 截至本期末累计 监理截至本期审核 末累计 合同措施工程〔含变更工程〕 合同工程量 截至上期末累计 承包人申报工程量 监理审核工程量 本期申报 截至本期末累计 监理截至本期审核 末累计 审核意见详见上表监理审核意见栏 监理机构：〔名称称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：1、本表一式 份，由承包人依据已签认的工程计量报验单填写。监理机构核准后，作为CB33的附表。

2、本表中的工程编码是指?水利工程工程量清单计价标准?〔GB50501-2007〕中的工程编码，工

程编号是指合同工程量清单的工程编号。

CB 33附表3 合同分类分项工程进度付款明细表

〔承包[ ]分类付 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 本期合同分类分项工程进度付款明细表如下表，我方申请支付的合同分类分项工程进度付款总金额为〔大写〕 (小写 )。请审核。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 截至上期末累计完成 工程量 金额〔元〕 本期承包人申报 单价〔元〕 工程量 金额〔元〕 本期监理审核意见 工金额程〔元〕 量 截至本期末累计完成 工金额程〔元〕 量 序号 工程编码 工程名称 单合同工位 程量 合同价格〔元〕 1 2 3 4 5 6 合计 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 一式 份，由承包人填写，作为CB33的附表。

2.本表中的工程编号是指合同工程量清单的工程编号。

CB33附表4 合同措施工程进度付款明细表

〔承包[ ]措施付 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 本期合同措施工程进度付款明细表如下表，我方申请支付的合同措施工程进度付款总金额为〔大写〕 (小写 )，请贵方审核。 承包人：〔现场机构名称称及盖章〕 工程经理：〔签字〕 日期： 年 月 日 序号 1 2 3 4 5 6 合计 工程名称 合同金额〔元〕 截至上期末累计支付金额〔元〕 本期申报支付金额〔元〕 监理审核本期支付金额〔元〕 截至本期末累计支付金额〔元〕 支付比例 备注 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB 33的附表。

CB 331附表5 变更工程进度付款明细表

〔承包[ ]变更付 号〕

合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 根据以下变更指示、变更工程价格/工期确认单和工程计量报验单，现申请变更工程付款总金额为〔大写〕 (小写 )，请贵方审核。 1.变更指示： 〔1〕〔监理[ ]变指 号〕 〔2〕〔监理[ ]变指 号〕 〔3〕 〔1〕〔监理[ ]变确 号〕 〔2〕〔监理[ ]变确 号〕 〔3〕 3.工程计量报验单 (1〕〔承包[ ]计报 号〕 〔2〕〔承包[ ]计报 号〕 〔3〕 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 变更工程编号 截至上期末累计完成 工程量 本期承包人申报 金额〔元〕 本期监理审核意见 价格(单工程价或合量 价)〔元〕 金额〔元〕 截至本期末累计完成 工金额程〔元量 〕 序号 变更工程名称 单位 价格(单金额工程价或合〔元〕 量 价)〔元〕 1 2 3 4 5 6 合计 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为CB 33表的附表。

CB33附表6 计日工工程进度付款明细表

〔承包[ ]计付 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 现申报本期计日工工程进度付款，总金额为〔大写〕 (小写 )，请贵方审核。 附件：1.本期计日工工作量汇总表〔汇总计日工工程量签证单〕 2.计日工单价报审表： ⑴ 〔承包[ ]计审 号〕。 ⑵ 〔承包[ ]计审 号〕。 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 承包人申报监理审核金计日工内容 工程量 单位 单价〔元〕 金额〔元〕 额〔元〕 合计 审核意见详见上表监理审核意见栏。 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 份，由承包人填写，作为CB33的附表。

2.本表的单价依据合同或计日工单价报审表填写。

序号 1 2 3 4 5 6 备注 CB 34 施工月报表〔 年

〔承包[ ] 月报 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 月〕

现呈报我方编写的 年 月施工月报〔 年 月 日至 年 月 日〕，请贵方审核。 附件：施工月报 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 今已收到 〔承包人全称〕所报 年 月的施工月报件共 份。 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，每月 前报监理机构，监理机构收签后返回承包人 份、发包人 份、监理机构 份。

施 工 月 报

年 第 期

年 月 日至 年 月 日

工程名称： 合同编号： 承 包 人： 〔现场机构名称及盖章〕

工程经理： 日 期： 年 月 日

目录

1、综述

2、现场机构运行情况

3、工程总体形象进度 4、工程施工内容 5、工程施工进度 6、工程施工质量 7、完成合同工程量及金额 8、平安、文明施工及施工环境管理 9、现场资源投入等合同履约情况 10、下月进度方案及工作安排 11、需解决或协商的问题及建议 12、施工大事记 13附表：

（1） 原材料/中间产品使用情况月报表 （2） 原材料/中间产品检验月报表 （3） 主要施工设备情况月报表 （4） 现场人员情况月报表 （5） 施工质量检测月报表 （6） 工程事故月报表 （7） 合同金额月汇总表 （8） 合同完成额月汇总表 （9） 主要实物工程量月汇总表 （10）

CB34附表1 原材料/中间产品使用情况月报表

〔承包[ ]材料月 号〕 合同名称： 合同编号： 材料名称 规格/型号 水 泥 粉煤灰 型材 钢 材 钢筋 木 材 柴 油 汽 油 炸 药 单位 上月库存 本月进货 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。

本月消耗 本月库存 下月方案用量 CB34附表2 原材料/中间产品检验月报表

〔承包[ ]材料月 号〕 合同名称： 合同编号： 材料名称 规格/型号 水 泥 粉煤灰 型材 钢 材 钢筋 木 材 柴 油 汽 油 炸 药 单位 检验量 检验日期 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。 检验内容及方法 检验结果 检验机构 质量负责人 备注

CB34附表3 主要施工设备情况月报表

〔承包[ ]设备月 号〕 合同名称： 合同编号： 序 方案数量名称 型号/规格 实际数量〔台〕 号 〔台〕 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。

是否满足合同要求 完好率〔%〕

CB32附表4 现场人员情况月报表

〔承包[ ]人员月 号〕

合同名称： 合同编号： 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 人员类别 部门 管理人员 合计 技术人员 特种作业人员 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。 普通作业人员 其他辅助人员 合计

CB34附表5 施工质量检验月汇总表

〔承包[ ]质检月 号〕 合同名称： 合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。

检验部位 检 验 项 目 检验数量 检验日期 检测结果 质量负责人

CB 34附表6 事故质量缺陷月报表

〔承包[ ]缺陷月 号〕 合同名称： 合同编号： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。

质量缺陷部位 质量缺陷类别 质量缺陷情况 处理情况 备注

CB 34附表7 工程事故月报表

〔承包[ ]事故月 号〕 合同名称： 合同编号： 直接损失金序发生事故 事故的工事故地点 事故等级 额或处理本号 时间 程影响 钱〔元〕 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。

人员伤亡〔人〕 处理情况 死亡 重伤 CB 32附表8 合同完成月汇总表

〔承包[ ]完成额 号〕 合同名称： 合同编号： 截至上月一级合同金额本月完成序号 工程编码 末累计完工程 〔元〕 额〔元〕 成额〔元〕 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 截至本月截至本月末累计完末累计完成额〔元〕 成额比例 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。 2.本表的一级工程指合同工程量清单中的分类工程，一级工程合同完成额依据C34附表8- 汇

总填写。

CB34附表8- 〔一级工程名称〕合同完成额月汇总表

〔承包[ ]完成额月 号〕

合同名称： 合同编号： 截至上月截至上月工程二级合同金额序号 末累计完末累计完编码 工程 〔元〕 成额〔元〕 成比例 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 本月完成额〔元〕 截至本月末累计完成额〔元〕 截至本月末累计完成额比例 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明： 份，由承包人填写，作为合同完成额汇总表的附件一同上报。 2.本表的二级工程指合同工程量清单中的分项工程。

3.本表作为C34的附表，根据一级工程数量一次编码。 4.本表中的工程编号是指合同工程量清单的工程编号.

CB34附表9 主要实物工程量月汇总表

〔承包[ ]实物月 号〕

合同名称： 合同编号： 截至上月末截至上月末序号 名称 单位 累计完成工累计完成工程量 程量比例 1 2 3 4 5 本月完成工程量 截至本月末累计完成工程量 截至本月末累计完成工程量比例 土方开挖 土方回填 石方开挖 石方回填 混凝土浇筑 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 部门负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为?施工月报?的附件一同上报。

CB35 验收申请报告

〔水工局[2021]验报001 号〕

合同名称：鹿泉市岭底水库除险加固工程 合同编号：LQQXSKCXJG-202102 致：河北泽润水利水电科技 坝体局部LQQXSKCXJG202102-01工程工程已经按方案于2021年 5 月 30日完工，未处理的遗留问题不影响本次验收评定，并编制了处理措施方案，验收报告、资料已准备就绪，现申请验收。 □合同工程完工验收 □单位工程验收 □分部工程验收 附件： 1. 前期验收遗留问题处理情况。 2. 未处理遗留问题的处理措施方案。 3. 验收报告、资料。 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理 ：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：〔名称及盖章〕 签收人：〔签名〕 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、设代机构 份、监理机构 份、

承包人 份。

验收工程名称、编码 坝体局部LQQXSKCXJG202102-01 申请验收时间 2021年7月29日

CB36 报 告 单

〔承包[ ]报告 号〕 合同名称： 合同编号： 报告事由： 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理/技术负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 总监理工程师/监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 发包人意见： 发包人：〔名称及盖章〕 负责人：〔签名〕 日期： 年 月 日 份，由承包人填写，监理机构、发包人签署意见后，发包人 份、监理机构 份、 承包人 份。 2.如报告单涉及设计等其他单位的，可另行增加意见栏。

CB37 回 复 单

〔承包[ ]回复 号〕 合同名称： 合同编号：

致：〔监理机构〕 我方与 年 月 日收到 〔监理文件文号〕关于 的□通知/□指示，回复如下： 应包括对监理□通知/□指示确认与否。如确认，应依据监理□通知/□指示编制工作方案；如不确认，应说明理由。 附件：1. 2. 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 审核意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 份，由承包人填写，监理机构审核后，监理机构 份、 承包人 份。 2.本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指示的回复。

CB38 确 认 单

〔承包[ ]确认 号〕 合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 按照贵方审核通过的关于 的工作方案〔回复单编号：承包[ ]回复 号，或监理文件编号〕，我方已完成相关工作，执行情况如下，请贵方确认。 〔完成情况说明〕 附件：1. 2. 承包人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日期： 年 月 日 确认意见： 监理机构：〔名称及盖章〕 监理工程师：〔签名〕 日期： 年 月 日 份，由承包人填写，监理机构确认后，监理机构 份、 承包人 份。 2.本表主要用于承包人对监理机构发出的监理通知、指示的执行情况确认。

CB39

完工付款／最终结清申请单

(承包[ ]付结 号)

合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 依据施工合同约定，我方已完成合同工程 工程的施工，受到发包人签发的□合同工程完工证书／□缺陷责任期终止证书。现申请该工程的□完工付款／□最终结清/□临时付款。 经核计，我方共应获得工程价款合计金额为(大写) 元 (小写 元 )，截至本次申请已得到各项付款金额总计为(大写) / 元(小写 元 )，现申请□完工付款／□最终结清/□临时付款金额总计为(大写) 元 (小写 元 )，请贵方审核。 附件：计算资料、证明文件等。 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 监理机构审核后，另行签发意见。 监理机构： 〔名称及盖章〕 签 收 人： 〔签名〕 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承

包人 份。

CB40

工程交接申请表

(承包[ ]交接 号)

合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 合同工程已于 年 月 日通过完工验收，并形成了 合同工程完工验收鉴定书。现提交交接申请，请贵方审批。 附件：1.交接工程清单。 2.合同工程完工验收前临时交接工程清单〔假设有〕 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 监理机构意见 监理机构： 〔名称及盖章〕 总监理工程师： 〔签名〕 日 期： 年 月 日 发包人意见 发包人： 〔名称及盖章〕 负责人： 〔签名〕 日 期： 年 月 日 份，由承包人填写。监理机构、发包人审签后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。

2.发包人同意工程交接后，另行签发工程交接证书。 3.合同工程完工验收前临时交接的工程，可参照本表。

CB41 质量保证金退还申请表

(监理[ ]保退 号)

合同名称： 合同编号： 致：〔监理机构〕 根据施工合同约定，我方申请退还质量保证金金额为(大写) (小写 元 )，请贵方审核。 退还质量保证金已具备的条件 □于 年 月 日签发合同工程完工证书 □于 年 月 日签发保修责任期终止证书 □ 保存金总金额 已支付金额 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元〔小写：元〕 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元〔小写：元〕 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元〔小写：元〕 保存金支 付金额 尚应扣留 的金额 扣留的原因： □施工合同约定 □未完工程或缺陷 □ 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元〔小写：元〕 应支付金额 承 包 人：〔现场机构名称及盖章〕 工程经理：〔签名〕 日 期： 年 月 日 监理机构审核后将另行签发。 监理机构： 〔名称及盖章〕 签 收 人： 〔签名〕 日 期： 年 月 日 份，由承包人填写。监理机构签收后，发包人 份、监理机构 份、承包人 份。