科室护理质控检查与持续改进总结
一、上月问题改进： （一）管理目标整改情况
上月护理文书合格率为80%, 本月为93%, 整改有效果，未完成目标；基础护理合格率为80%, 本月为93%, 整改有效果，未完成目标；分级护理合格率为75%, 本月为93%, 整改有效果，未完成目标；身份识别正确率为67%, 本月为88%, 整改有效果，未完成目标；住院患者跌倒高风险评估符合率为56%, 本月为86%, 整改有效果，未完成目标；住院患者满意度为99%, 本月为95%, 整改无效果， 责任护士对住院患者病情掌握率为67%, 本月为50%, 整改无效果，未完成目标。住院患者吸氧正确率为90%，本月为%，整改无效果，完成目标，控速药物注射泵使用率83%，本月为86%,整改有效果，未完成目标
（二）上月多发缺项整改情况：
上月护理文书发现缺陷 13例，本月发现 27例，整改无效果； 分级护理发现缺陷11例，本月发现 14 例，整改无效果；基础护理 发现缺陷20例，本月发现 21例，整改无效果；护理安全管理发现缺陷17例，本月发现 16例，整改有效果，病区护理管理发现缺陷10例，本月发现 7例，整改有效果；护理核心制度落实发现缺陷5例，本月发现9 例，整改无效果 （三）原因分析：
1、本月科室人员重视体温单录入与评估单的填写，评估单出错较上
月明显减少，本月主要是临时医嘱与护理出错较多，与护士重视不足有关
2、护士重视患者基础护理，本月患者人数相对少，护士患者比例适中，护士工作细致，假期内患者家属陪护到位，
3、科室人员重视腕带佩戴，对腕带宣教更认真，患者配合度提高， 4、护士对工作抱有情绪，对医院工资福利不满，导致工作积极性欠佳，
5、科室日常学习落实不够，护士能力不一致 （四）整改措施
1、继续认真询问患者，准确评估，重视体温单等护理表单填写， 2、科室日常学习认真落实 3、护士长及时疏导护士情绪 （五）效果评价
1. 抽查25份体温单发现错误，房颤患者未标注2例,发热患者体温单漏录入2人次
2、抽查4人次责任护士对患者病情掌握情况，责任护士对患者阳性检查结果未掌握2例，责任护士对患者饮食，睡眠情况了解不全面1例，抽查20人次患者对口服药服用掌握情况，3人未掌握口服药用法
3、查看在院患者20人，有两人次未佩戴腕带，
4、抽查床头3人次，仍有2人次未交待患者辅助检查完成情况 二、本月问题汇总
（一）本月管理指标完成情况
图表标题100%90%80%70%60%50%50%93%93%100%93%88%95%86%%86%目标10月
由上图看出仅有住院患者满意度、分级护理合格率、基础护理合格率、急救设备完好率完成目标，其他项目均未完成 （二）本月质控问题：
现将分类展现如下：本月科室自查主要问题： 类别 护理文书 （27） 护理缺陷 1. 血氧饱和度单漏记一天（10.24日）1例 2. 房颤患者未在体温单标注2例 3. 皮试结果未及时在临时医嘱单标注4例 4. 入院评估既往史不全2例 5. 护理电子内容未交待患者病情2例 6. 临时医嘱使用药物未写护理记录1例 7. 发热患者体温单录入错误1例 8. 测血压患者漏测量一次2例 9. 血样饱和度单录入日期格式错误12例 分级护理 （14） 1. 一览牌悬挂不及时1例 2. 责任护知晓患者主要阳性检查结果1例 3. 责任护士未掌握患者疾病潜在风1例 4. 床头交未交接患者病情变化1例 5. 护理巡视未按照护理级别1例 6. 输液速度过快1例 7. 未按时指导患者口服药物1例 8. 床单位不整洁1例 9. 患者口腔有异味1例 10. 患者不知晓吸氧注意事项及饮食1例 11. 未与患者介绍科室布局1例 12. 使用利尿剂患者未关注患者尿量变化1例 13. 患者口服药未按照医嘱服用1例 14. 4. 2名一级护理患者，夜班护士均按二级护理巡视 基础护理 （21） 1. 患者床上有血渍5例 2. 执行单签名不及时5例 3. 一级护理巡视不及时2例 4. 患者指甲过长3例 5. 患者输液时出现肿胀现象1例 6. 患者头发有异味2例 7. 患者生命体征测量不及时1例 8. 护士未及时处理患者提出问题2例 护理安全管1. 22床临时医嘱签名与医嘱执行单签名不一致1例 理 （16） 2. 1名护士应用静脉留置针接管输液前，未冲导管1例 3.提问1人不知不良事件的分级1例 4.22床跌倒评估45分，超过一周未再评估1例 5.多个病房的床摇把使用后未归位1例 6.危险品未上锁，84消毒液余量与实际不符1例 临床护理教1、带教老师带见习学生测量血压时，未讲明血压的正学（3） 常值1例 2、未对见习学生进行意见征询1例 3、未提前准备教学课件1例 优质护理服1.22床时同福不知责任护士和包床医生口1例 务（9） 2.22床时同福VTE评估，护士未根据患者的病情再评估1例 3.14床蒋本果入院评估，跌倒有风险选择无，既往史有肺癌未评出，跌倒风险、VTE风险预防措施患者未签名1例 4.查2日的：夜班内容未体现患者的具体情况1例 5.22床时同福一级护理，超过半小时未巡视1例 6.责任护士对14床的辅助检查结果及潜在并发症未掌握1例 7.22床、14床均不知饮食2例 8.1人静脉输液时未解释用药目的和输液注意事项1例 9.新入院患者，责任护士让家属自己抱被子，未让患者休息即测量血压1例 2. 9、提问2人，不知本科为病人提供的便利措施1例 护理核心制1医嘱核对不及时1例 度落实 （9） 2床头交时未关注患者氧气流量1例 3未按照护理级别巡视1例 4护士操作时未采用双向核对1例 5 2名患者腕带自行取下2例 720床.21床不知饮食种类2例 病区护理管1.责任护士上班未悬挂胸牌1例 理（7） 2.责任护士进入治疗室口罩佩戴不标准1例 3.病室通风不及时1例 4.病室暖瓶未按照规定放置1例 5.护士服放置不整齐1例 6.被服车内有灰尘1例 7.治疗室地面有垃圾1例 护理组织管1安全输血，岗位职责未培训1例 理（4） 2提问三人有一人不知晓科室管理目标1例 3护士层级培训无签到，无成绩分析1例 4提问2人输液并发症，一人回答不全1例 急救 物品、1仪器交接，夜班护士提前签名1例 药品、仪器 2抢救车使用后超过2小时未补充1例 （7） 3监护仪脉氧探头坏了未及时维修1例 4监护仪使用后未及时清洁消毒1例 5备用药品交接签名提前签1例 6药品交接数目与实际不一致1例 7阿米卡星未遵循近左进右出原则放置1例
由上图看出：本月主要缺陷存在于护理文书、基础护理、分级护理、护理安全管、护理组织管理、优质护理服务 （三）原因分析：
1 、1 、责任护士录入生命体征时不细心， 2、护士长对护理表格抽查少，不能及时指出错误
3、电子多使用复制粘贴，有时由其他护士代写，对患者情况不熟悉
4、护士告知医生皮试结果后未监督医生录入 5、责任护士与患者沟通交流少，不查看患者检查结果 6、责任护士个人业务能力有限，科室日常带教培训不够 7、护士未重视对患者进行科室介绍
8、护士长对病房环境要求不严，患者住院期间仅适用一套被服 9、科室日常配药多采用配药结束后再签名与时间，容易存在漏拉现
象
10、患者入院时未重点强调腕带的重要性，日常操作核对不认真 11、使用新评估单后，个别护士未掌握评估频次
12、护士床旁与巡视时仅关注输液速度情况，对患者吸氧等方面关注不够
13、个别护士不能真正理解护理巡视的作用，没有医疗安全防范意识 14、责任护士对患者饮食宣教少，内容笼统，患者不能理解 15、科室未固定见习带教老师，导致带教课件准备不足 （四）整改措施
1、责任护士录入数据时认真核对
2、护士长每周抽查两天护理文书填写情况，发现问题及时反馈 3、责任护士负责自己病区患者电子录入，针对患者病情给予的专科指导要在中体现
4、治疗班护士负责监督医生录入皮试结果后再执行医嘱 5、责任护士每天下午查看责任区患者检查结果 6、科室带教及培训认真落实，对掌握差的重点带教 7、护士长重视并要求护士向患者介绍科室，以增加熟悉感 8、护士长重视并要求护士管理好自己责任区病房环境，床单元污染后立即更换
9、科室配药时采用配一种药就签名与时间的方式，减少拉楼 10、护士在患者入科时就强调腕带的作用，引起患者重视。自觉佩戴
11、护士长组织学习评估单评估标准及频次，让全科人员掌握，并按照要求实施
12、护士长强调日常巡视与床头需观察的内容，日常工作中监督落实情况
13、引用医疗案例让科室护士重视医疗安全
14、责任护士多与患者讲解饮食注意事项，具体到菜名，让患者尽量掌握
15、科室排班中排出见习带教
16、通过提问的方式督促护士认真掌握患者情况，对抓不住护理重点的给予指导
17、通过对患者/家属的询问检查护士宣教的效果 18、护士长要重科室医疗安全，及时发现问题并纠正 下月质控重点。
基础护理、护理文书、护理安全管理、核心制度落实、分级护理、优质护理服务
2021年 11月 03日
