标准护理计划-精神科疾病常见相关护理诊断问题

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精 神 科 疾 病 标 准 护 理 计 划

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精神科疾病常见相关护理诊断/问题：

精神症：

1、有冲动、伤人、毁物的危险 2、睡眠形态紊乱 3、不合作：拒服药或藏药 4、生活自理能力下降 5、营养失调：低于机体需要量 6、知识缺乏

7、潜在并发症：药物副反应 8、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识

情感性精神障碍： 躁狂症：

1、营养失调：低于机体需要量 2、睡眠形态紊乱 3、排便异常

4有冲动、伤人、毁物的危险 5、生活自理能力下降 6知识缺乏

7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识

抑郁症： 1、睡眠形态紊乱

2、营养失调，低于机体需要量 3、排便异常

4、有自伤、自杀的危险 5、生活自理能力下降 6、知识缺乏

7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识

老年痴呆（阿尔茨海默病、脑血管病所致精神障碍）：睡眠形态紊乱 1、营养失调，低于机体需要量 2、排便障碍

3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、语言沟通困难 5、自我照顾能力缺陷 6、知识缺乏

7、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识

精神活性物质（酒精）所致精神障碍： 1、营养失调：低于机体需要量 2、有冲动、伤人、毁物的危险 3、有生命体征改变的危险 4、知识缺乏

5、家庭缺乏精神疾病家庭护理知识

儿童精神科疾病常见相关护理诊断/问题：

精神发育迟滞： 1、生活自理能力不足 2、有受伤的危险 3、营养失调 4、语言沟通障碍 5、社会交往障碍

6、知识缺乏：缺乏促进健康知识

儿童孤独症：

1、营养失调：低于机体需要量 2、有受伤的危险

3、有冲动、伤人、毁物的危险 4、有自伤、自杀的危险 5、生活自理能力不足 6、语言沟通障碍 7、社会交往障碍 8、知识缺乏

多动障碍：

1、营养失调：低于机体需要量 2、有受伤的危险

3、有冲动、伤人、毁物的危险

4、有自伤、自杀的危险 5、生活自理能力不足 6、社会交往障碍

情绪障碍：

1、有冲动、伤人、毁物的危险 2、有自伤、自杀的危险 3、社会交往障碍 4、舒适的改变

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评价 签名 1.睡眠形态紊乱1.病人在（ ）1.评估病人的睡眠情况， （不易入睡、时睡周/日内适应环 找出并尽量避免起睡眠时醒、早醒、彻夜境，在药物作用 形态紊乱的诱发因素。 不眠、睡眠倒错、下，每日睡眠达 2.为病人创造良好的睡主观性失眠）。 相关因素 精神疾病 8小时左右。 眠环境。 2.病人在（ ） A.及时处理吵闹、兴奋 周/日内养成良 的病人。 (幻觉、妄想、焦 好的作息习惯， B.工作人员做到“四虑、抑郁、恐惧、 每晚睡眠达8 轻”0 兴奋）。 环境改变。 生活无规律。 躯体疾患： 小时左右。 3.病人在（ ）3.避免睡前兴奋。 A.不宜长久谈话。 周/日能讲出 B.不宜看刺激、紧张的 2—3条改善睡 电视。 C.不宜喝浓茶、咖啡。 4.晚饭不宜吃的过饱，尿频者睡前不宜多饮水。 5.做好睡前心理护理： 紧张心理者，工作人员可 在病人视线内活动，让其 有安全感，思念家人者给 予安慰或保证与家人联 系早日来探视等。 6.减少日间睡眠时间， 疼痛、腹泻、尿 眠的方法。 频。 思念亲人。 其它。 白天适当活动。 7.必要时遵医嘱，给予 安眠药，主观牲失眠可给 安每剂。 8.夜间密切观察病人睡眠情况，不定时巡视病 房，每半小时做一次记录。 9.教会病人一些利于入 睡的方法（温水泡脚、全 身放松术、想象广阔、数 数字等)。 第1 页

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病区 床号 姓名 住院号 诊断 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 停止 评价 签名 2.有冲动伤人毁物1.病人在（ ）1.做好病区的安全管理 的危险 相关因素 周/日内能学会工作，注意环境的安全控制情绪的方性，减少不良刺激。 情绪激动，易激法，恰当表达自2.将病人置于工作人员惹。 己的需要及欲的视线下活动，15—30分 钟巡视一次。 妄想（被害、 望。 关系、嫉妒、被控 2.病人在（ ）3.护理人员以坦城、尊制妄想）。 周/日对疾病有重、温和、接纳、冷静的幻听、幻视。 正确的认识，能态度对待病人，主动与病人格缺陷 叙述造成自己人建立良好的护患关系。 (偏执型， 愤怒及激动的4.将躁动，易激惹病人分型，人格障碍，癫 原因。 痫人格）。 开管理。 3.病人在（ ）5.观察病情，了解病人冲环境因素，活动周/日能以非发动的相关因素，且及时与范围小，不愿住院。 泄行为方式来医生联系处理。 其它：药物 处理矛盾。 6.对人格障碍病人应详反应，内感不适， 4.病人在住院细分析病人的合理与不精神运动性兴奋，期间不造成人合理的要求，做好解释工 意识障碍。 与物的损害。 作并进行行为治疗。 7.病人处于激惹冲动状态时，可给予口头限止、药物控制、保护性约束，并与医生联系处理，接近病人时需二人以上同往。 8.安全宣教：教育病人 学会控制情绪的方法， 如愤怒时从1数到10，学 会正确发泄愤怒的方法： 如跑步、绞衣角、撕纸头、 做操等，解释封闭管理的 必要性及冲动后造成损 害的后果。 9.鼓励病人以言语方法 表达感觉及发泄敌意而 非攻击性行为。 第2 页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评价 签名 10.鼓励病人参加集体 活动，淡化冲动行为相关 因素对病人的不良影响。 11.遵医嘱给予镇静药物。 12.给予保护性约束时 要向病人解释约束可帮 助其控制激动的情绪及行为。 13.约束期间定时观察 病人的安全、肢体循环、 躯体舒适情况，并满足病 3.有出走的危险 1.病人在（ ）周1.将病人置于工作人员 相关因素 病史中有漫 游史。 /日内对疾病有视线范围内活动，每 正确的认识， 安15—30分钟巡视病房一 心住院。 次，避免病人在门口活 幻觉、妄 想。 2.病人在（ ）周动。 对疾病有不 正/日能适应住院2.工作人员进出病房时 第3 页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评价 签名 思念家庭及 亲安心住院。 人。 护送人员的力量，或急性 4. 病人在（ ）期暂缓带检查。 不能适应住 院周/日能对幻觉、4.做好病房安全管理工 环境。 妄想有正确的认作，特别是病室门窗、钥 匙。 5.必要时给予保护性约 束（需以约束护理原则处 理病人）。 6.与家人联系，来院探视。 7.向病人进行入院指 导，介绍住院环境，条件 允许下，满足病人的需 要。 8.结合病人的病情和精 神症状，向病人讲解有关 疾病的知识。 对住院反感，不识。 愿住院。 9.其它。

4.有自伤、 自杀的1.病人在（ ）周1.将病人置于工作人员 危险 /日对幻觉、妄想视线下活动，将病人置于 相关因素 有正确的认识，病人群体及安全的环境 妄想。

能叙述幻觉、妄中，避免单独居住、单独 幻视、幻听。 情想内容。 活动。

绪抑郁。

2.病人（ ）周/2.观察病情，及早发现 药源性抑郁。 日能正确评价自自杀先兆，了解引起自 药物反应。 焦虑身价值，情绪好杀、自伤的有关因素，病 恐惧。 其它。 转并且能维持良情允许时与病人共同分 好的身体状况。 析，帮助其正确分析认识 3.病人对疾病有精神症状。

正确的认识， 正3.肯定病人的优点，长 确对待别人的态处和好处，让其对自身价 度。 值有信心。

4.帮助病人了解人生的 意义和目的，鼓励树立向性人生观。

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评价 签名 4.病人能叙述 5.向家属了解病人的兴 主要的药物副 趣、爱好，鼓励病人参加 反应，掌握处理 其喜爱的活动。 问题的方法。 6.做好病区的安全管理 5.病人学会应 工作，提供安全的治疗环 付危机技巧以 境，消除所有的危险物 取代自杀行为。 品。 6.病人在出现 7.在交时间、吃饭 自杀意念时能 时间、清晨、夜间或工作 向工作人员诉人员较少时，要特别保持 说。 密切观察，须15分钟观 察病人行为一次。 8.安排病人床位靠近护 理站，必要时二十四小时 —对一的倍伴。 9.鼓励病人活动，以松 驰紧张、生气、愤怒、焦虑的情绪。 10.协助病人安排日常 生活作息表，并鼓励其主 动参与。 11.帮助病人维持适当 的营养、水分、排泄和休 第5页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评价 签名 家属应付及疏解自杀危 机的方法。

16.介绍有关社会支持 资源，如危机干预中心、 心理咨询中心、 “110”，以供病人及家属 紧急之用。

5.不合作：拒服药1.病人在（ ） 周或藏药 相关因素

/日内对疾病 有

正确认识，主 动1.护士给药时认真负 责，做到药物到手，服药 ） 到口，看服下肚。

被害妄想。 幻服药。 听。

2.病人（

药物副作用使周/日内能正确 2.服药后认真检查病人 其感到难受。 认识治疗作用 的口腔、手、衣袋、药杯， 担心服药后 影响与副作用的关 病人须在工作人员视线 身体健康。 悲观失望。

系。 3.病人（

下活动半小时方可离 ） 开。

否认有病，无需周/日能说出 3.病情允许下向病人做 服药。

2—3条药物治 健康教育指导，使病人对 疗疾病的重要 疾病有正确的认识。 性，并表示在出 4.向病人解释可能出现 院后能继续坚 或已出现的副作用，并与 持服药治疗。 医生联系使用拮抗剂或 调整药物。

5.病人拒绝治疗时给予 第6 页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评价 签名 6.生活自理能力下1.病人在生活1.做好晨晚间护理，帮助 降或丧失 相关因素 行为紊乱。 自理能力下降或给予病人洗脸、口腔护或丧失期间身理、洗脚、会阴护理、更体清洁无异味。 衣、人厕、仪表修饰。 肌张力增髙(木2.病人在（ ）2.做好饮食护理，喂食或僵、亚木僵、锥体周/日期内不发 协助进食。 外系反应严重)。 生因活动不当3.帮助或给予病人洗澡四肢或躯干有外或不活动而产擦浴（冬季1/周，夏季 伤。 其它各种躯体疾患不能下床活动。 躯体残疾。 意识障碍。 其它。 生的并发症。 1/日）。 4.根据天气变化，及时给病人增减衣物。 5.卧床病人需翻身，2—3 小时一次，防止褥疮发生。 6.如病人有失禁情况，及时给予更换污染的衣裤、床单位。 7.鼓励病人在能力范围内自我料理。 8.长期卧床肢体要处于功能位置，并进行被动运 动。 7.营养失调：低于1.维持足够的1.评估及收集有关病人机体需要量（拒食、营养及水分的饮食改变的原因的资料进食量少）。 相关因素 被害妄想。 摄人。 并记录。 2.病人（ ）周/2.每周测体重一次并记日能对疾病正录于体温单上。 幻觉、幻嗅、 确认识，主动进3.提供含丰富营养成份幻味。 自罪心理。 行为紊乱。 情绪抑郁。 食，每餐达2—3 的食物和液体。 两。 4.陪伴病人进餐、劝食、 3.病人在住院喂食。 期间体重渐增5.拒食病人可给鼻饲流疑病妄想。 药物副反应： 加或保持在正汁，每餐600ml左右。 常范围。 6.必要时可请家属携带 第7 页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 吞咽困难。 预期结果 护理措施 诊断 停止 评价 签名 4.病人在住院 病人喜好食物来院。 木僵、亚木 僵。 期间内生理状7.了解拒食原因，给予心 挑食、偏食。 态及实验检查 理疏导。 躯体疾病。 值在正常范围。 8.给予良好的进食环境， 可集体进餐，增加食欲。 9.注意对病人水分的摄 入，定时给予饮水。 10.特殊情氓可给特殊饮食（软食、半流、流汁、 治疗饮食）。 11.进食情况有改善时要给予正向性鼓励。 12.病情允许下进行健康教育，使病人对疾病有正确认识。 13.遵医属给予静脉补 液，保证机体的营养及水 的需求。 8.知识缺乏：缺乏1.病人（ ）周1.收集资料，评估病人知促进健康知识 相关因素 /日能讲述自身识缺乏的程度及相关因疾病的有关知素。 2.制定相应的健康教育 认识能力受 限，识。 文化程度低， 年龄2.病人能讲述计划。 小。 有关疾病的康3.评估病人对宣教知识智力缺陷，交流复及自我护理掌握的程度。 障碍。 知识。 4.( )时间进行出院风俗习惯，宗教3.病人（ ）周教育。 信仰。 /日掌握相应的对知识学习 缺康复技能。 乏兴趣。 信息缺乏。 第8 页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理_施 诊断 停止 评价 签名 9.家庭缺乏精神疾1.出院时家属1.把有关疾病特点、致病 病家庭护理知识 对精神病有正因素、防治方法等基本知相关因素 确认识。 识向家庭成员解说。 照顾者缺乏学习2.出院前家属2.介绍精神病家庭护理有关知识的愿望。 了解家庭护理知识： 家庭成员信息缺的内容和方法。 A.( )时间介绍维持乏。 3.家属知道如用药知识。 B.( )时间讲解心理家庭成员文化水何向医疗康复平低。 机构寻求帮助。 护理知识。 C.( )时间指导家属如何监督、协助或替病 人料理生活。 D.( )时间指导家 属从哪些方面观察病情 并让家庭了解疾病复发 的早期迹象及处理方 法。 E.( )时间向家属 介绍应付病人异常行为 的技巧。 3.给家属精神支持和鼓励。 4.介绍能为精神病人康 复提供帮助的医疗康复 机构。 第9 页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评 价 签名 10.排便异常：便 1.病人（ ）内1.鼓励病人多活动，如每 秘 相关因素 排便恢复正常，天散步2—3次，每次15每1—3天一次。 分钟。 精神疾病所致2.病人能讲述2.鼓励病人多食粗纤维植物神经功能紊解除或减少便的食物。 乱 药物副反应（抗胆碱能副作 用） 生活习惯不良，无定时排便 的习惯。 饮食结构不良，粗纤维含量 少，饮食过精细。 活动量少，长期卧床。 秘的方法。 3.指导病人养成定时排便的习惯。 4.指导病人进行腹部按摩（呈螺旋顺时针方向）。 5.鼓励病人增加液体摄取量 2500—3000ml/天。 6.与医生联系调整药物或给予缓泻剂。 7.必要时给予灌肠，人工排便a 8.每日记录大便次数，并注意大便的质与量。 进食量少。 第10页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 11.体温过高 相关因素 感染 预期结果 护理措施 诊断 停止 评 价 签名 1.病人能配合1.密切观察体温变化。 降温护理。 a.每日4次2.病人体温下（6—10—14—18)。 b.每4小时一次。 c.遵医嘱执行。 非感染性炎症 降 —1°C，有 中暑 中枢性发热 创伤 舒适感。 3.避免高热所2.注意水份的摄人，每日致的并发症。 不少于 2500—3000ml。 3.饮食给予清淡、易消 化的富含蛋白质、维生素 的食物，必要时给予流 质、半流质、软食饮食。 4.皮肤护理，注意保持 皮肤清洁，出汗多给予及 时更换潮湿的衣裤。 5.口腔护理每日2—3 次。 6.体温超过°C 给予物理降温。 7.安排通风、温度适宜 的环境，让病人感觉舒适。 8.给予病人安慰。 9.病情允许下，让病人 了解发热原因、有关降温 的措施及配合的事项。 10.不合作者或行为混 乱者必要时给予暂时性 保护约束。 11.遵医嘱给予药物治 疗及时对症处理。 第11页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评 价 签名 12.潜在并发症： 1.病人了解副1.观察病人用药后的反 药物副反应 相关因素 反应的症状及应。 应付方法。 2.病情允许下，可向病人体位性低血压 2.病人得到有讲解服药后可能出现的 锥体外系反应 效的护理，减少 副反应。 视力模糊 副反应引起的3.出现副反应时应在生活上给予帮助。 4.有体位性低血压表现时，嘱病人起床站立时动 作缓慢，不要突然改变体 位。 5.教导病人穿轻便舒适，尺码适当的平底鞋不要穿高跟尖头鞋。 6.工作人员不催促病人，给予足够时间完成其日常生活的动作。 食欲增加、体重并发症。 增加 嗜睡 便秘 腹泻 尿浦留 口干、唾液减少。 皮肤过敏 7.告知病人某些副作用 只是暂时的。 8.建议医生使用拮抗剂 或调整药物。 9.避免危险工作。 10.工作人员以同情的态 度倾听病人的不适主诉。 11.做好饮食护理，防止 窒息、吸入性肺炎，防止 进食过多。 12.避免白天长时间卧 床，鼓励病人多活动。 13.每日记录病人睡眠 时数，合理安排睡眠的时 间。 第12页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 14.记录大便次数。 15.腹泻者检查是否有脱水情况，维持水、电解 质平衡。 16.记录小便次数，尿潴 留者给予诱导排尿，必要 时给予导尿，告知病人如 感膀胱胀满无法解出时 及时通知医护人员给予 处理。 17.必要时抽血测药物浓度。 18.教导病人多饮水，如 有口腔粘膜改变时对症 处理3 19.户外活动，避免 强光照射皮肤。 诊断 停止 评 价 签名 20.皮肤过敏者通知生，调整药物。 21.注意皮肤卫生，勿用 手抓痒、内衣裤保持洁。 22.其它。 第13页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评 价 签名 13.自我照顾能力1.病人身体清 1.在病人尚无法执行学 不足 相关因素 洁无异味。 习其自我照顾技巧时，护 2.病人能养成 理人员需协助病人满足 病人意志减退、良好的卫生习 其基本需求。 缺乏 惯，自我照顾日 2.允许并鼓励病人在其 药物副反 应使常起居活动。 能力范围内自理日常生 之不愿多活 动。 情绪抑郁 而不愿多活动。 活。 3.教育病人时由简入繁，一步步不范，可接受 病人适量的依赖，如陪 伴、指导病人完成各项活动。 4.帮助病人制订日常个 人卫生时间表，培养良好 的生活、卫生习惯。 a.饮前便后洗手。 b.洗脚1次/日。 c.洗操1—2次/周（夏季1 次/日）。 d.饭后主动洗碗。 e.晨起床后主动洗脸、 刷牙3 5.对其学习及完成 日常活动给予鼓励。 6.告诉病人每日对修饰 仪表及整理个人床单位 应负的责任。 7.鼓励病人多活动、多 参加有意义、兴趣的活 动。 8.适当地安排参加工娱 疗，锻炼其动手能力和意 心。 9.抑郁病人给予正向性 鼓励及同情支持。 10.必要时给予行为治 疗。 第14页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评 价 签名 14.有生命体征改1.病人住院期1.新病人入院时测T、P、 变的危险 相关因素 心功能不全 高血压 休克 药物过量 15.舒适的改变 相关因素 间生命体征平R、BP。 稳。 2.新入院病人三天内监2.病人出院前测T、P每日两次。 能说出（ ）条3.每天监测T、P一次。 不适时的处理4.按照医嘱监测病人生办法。 1.病人住院期按摩及被动运动，以防关褥疮和肺部感染，瘫痪肢应注意保持于功能位置，症病人应特别加强基础护理，定时更换体位，注意皮肤的干燥清洁，预防生处理。 6.预防及治疗并发症，重命体征。 5.若有异常及时汇报医 疼痛 内感性不适 药物副反应 间感到舒适。 节挛缩。 2.病人出院前 能说出（ ）种 缓解不舒适的1.评估病人舒适改变的方法。 原因、程度。 2.根据病人的情况给与针对性护理。 3.内感性不适的病人告知患者不适的原因，给予引导纠正。 4.药物副反应病人严密观察病情，及时汇报医生处理。 第15页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 16.有外伤(损伤、 烫伤、烧伤、骨折跌倒）的危险 相关因素 老年人体质差、反应迟钝、行动缓慢，步态不稳。 智能障碍病人自我保护能力差。 情绪激惹、抑郁。 意识模糊。 定向障碍。 药物副反 应。 其它。 预期结果 护理措施 诊断 停止 评 价 签名 1.病区内地面保持干燥、 平坦、无水迹。台阶、走廊、厕所设有扶手，选用低矮的床铺、便于老年人的起居。 2.让病人穿轻便舒适的合脚的软底鞋、禁止病人 穿塑料底鞋及拖鞋。 3.病人入厕、洗澡时专人陪同搀扶。 4.为病人备好洗漱用温开水，不让病人直接触开 水，以防烫伤。 5.加强危险物品的管理。 6.工作人员不催促病人完成其日常生活所需。 7.向病人进行健康教 育，讲解预防外伤的措施。 第16页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评 价 签名 17.语言交流障碍 1.病人/患儿1.增加与病人/患儿的交 相关因素 （ ）日内能较流，熟悉病人/患儿的交 语言发育障碍 顺利应用非语流方式。 家庭环境 言交流。 2.根据病人/患儿的具体 药物不良反应 2. 病人/患儿情况制定每日、每周、每 （ ）日能发月的语言训练计划。 音。 3、在训练过程中采用一3. 病人/患儿对一的教育训练方式 患儿（ ）日能（1）训练项目由易到难，说出四个字的循序渐进。 短语。 （2）开始训练时时间不宜太长，根据病人/患儿情况及训练要求逐步延长。 （3）训练时配以实物，以提高病人/患儿的训练兴趣。 （4）训练过程中适当采用正强化，提高训练效果 （5）参与语言交流的游戏，同时让病人/患儿经常接触社会、自然环境等使其在感知事物时进行语言功能强化。 第17页

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病区 床号 姓名 住院号 开始 护理诊断/问题 预期结果 护理措施 诊断 停止 评 价 签名 18、社会交往障碍 1.患儿（ ）日1.训练注意力，要求患儿 相关因素 智力缺陷 注意缺陷 多动障碍 内应用非语言正视说话人的脸，并逐渐交流方式。 延长注视时间、反复多次 2.患儿出院前。 交往能力有改2.让患儿模仿他人的动善 作，如做广播操。 3.帮助患儿学习姿势性并作出示范，要求模仿，反复训练。 4.利用游戏改善交往方式和范围。 5.利用情景进行传话训练，使患儿能主动与他人建立关系。 第18页