北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第一楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 药房 科室内外 无人员吸烟 1.有 2.无 收费处 1.有 2.无 输液室 1.有 2.无 护士工作站 急救门诊 伤科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 内儿科 1.有 2.无 肠道门1.有 2.科室内外 无烟具烟蒂 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.禁烟标对吸烟人控烟巡查人识 员有无人员劝员是否及时进行醒目是阻指导 楼层巡查 否缺失 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 13
诊 候诊区 无 1.有 2.无 无 1.有 2.无 否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 备注： 北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第二楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 妇科 科室内外 无人员吸烟 1.有 2.无 心电图室 1.有 2.无 科室内外 无烟具烟蒂 1.有 2.无 1.有 2.无 禁烟标对吸烟人控烟巡查人识 员有无人员劝员是否及时进行醒目是阻指导 楼层巡查 否缺失 1.是 2.否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 13
化验室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 体检中心 全科诊室 妇科检查室 B超室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 备注： 13
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北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第三楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 中医理疗室 康复室 科室内外 无人员吸烟 1.有 2.无 1.有 2.无 放射科 1.有 2.无 科室内外 无烟具烟蒂 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 禁烟标对吸烟人控烟巡查人识 员有无人员劝员是否及时进行醒目是阻指导 楼层巡查 否缺失 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 13
药库 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 监控室 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 中医科 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 中医宣教室 备注： 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 13
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北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第四楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 护士工作站 医师值班室 病房 科室内外 无人员吸烟 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 科室内外 无烟具烟蒂 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 禁烟标对吸烟人控烟巡查人识 员有无人员劝员是否及时进行醒目是阻指导 楼层巡查 否缺失 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 13
仓库 1.有 2.无 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 备注： 13
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北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第六楼层）
监督日期： 年 月 日 监督员： 项 目 科 室 科室内外 无人员科室内外 无烟具禁烟标对吸烟人控烟巡查人识 员有无人员劝员是否及时进行醒目是阻指导 楼层巡查 13
吸烟 主任室 1.有 2.无 会计室 1.有 2.无 副主任室 会议室 1.有 2.无 1.有 2.无 烟蒂 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 1.有 2.无 否缺失 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 北门街道社区卫生服务中心控烟监督员工作记录表
（第七楼层）
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监督日期： 年 月 日 监督员：
项 目 科 室 会议室 科室内外 无人员吸烟 1.有 2.无 天台 1.有 2.无 科室内外 无烟具烟蒂 1.有 2.无 1.有 2.无 禁烟标对吸烟人控烟巡查人识 员有无人员劝员是否及时进行醒目是阻指导 楼层巡查 否缺失 1.是 2.否 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 1.有 2.无 1.是 2.否 13
北门街道社区卫生服务中心控烟巡查员
工作记录表
楼层： 第 楼层 巡查日期： 年 月 日 巡查员：
1．是否看到科室负责人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否 2．是否看到科室成员中有人在办公区域吸烟？ 1、是 2、否
如是，有 人吸烟
2．是否看到有人劝阻吸烟？ 1、是 2、否
3．是否看到有来访者在科室吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者
4．是否看到有人劝阻来访者吸烟？ 1、是 2、否 3、无来访者吸烟
5．是否看到该科室成员中有人敬烟？ 1、是 2、否
6．是否看到该科室成员中有人接受别人的敬烟？ 1、是 2、否
7．是否看到该科室成员在该科室办公区域以外的其他公共场所吸烟？是 否
如有，请填写该场处名称
8．科室范围内是否有明显禁烟标志？ 1、是 2、否 9．科室范围内是否看到烟头？ 1、是 2、否 10．科室范围内是否摆放烟具？ 1、是 2、否 11．科室范围内是否闻到烟味？ 1、是 2、否 12．科室负责人是否有人吸烟？ 1、是 2、否 13．科室负责人是否有人戒烟？ 1、是 2、否
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14．科室其他成员是否有人戒烟？ 1、是 2、否 如有，是否有记录？ 1、是 2、否
15．其他，请填写 。
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