附件1：
企业安全生产诚信等级
评估申
请 表
申请企业：
申请行业： 申请等级： 申请日期： 年 月 日
一、基本情况表
申请企业 地 址 行 业 标准化级别 法定代表人 联 系 人 员工总数 固定资产 本次申请 电 话 电 话 手 机 专职安全人 管理人员 传 真 传 真 电子信箱 特种作业人 人 员 人 万元 万元 主营业务收入 □初次评估 □延期 □复审 □重新评估 □A级 □B级 □C级 本次申请前企业曾取得的诚信等级分类：□A级 □B级□C级□D级□无 我单位已按《企业安全生产诚信等级自评明细表》进行了自评，自评表及明细表附后，现申请评估。本单位将严格遵守评估要求，并提供评审考核所需的真实信息。 企业法人代表签字： （单位盖章） 年 月 日 — — 2
二、企业概况
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三、企业诚信等级自评表
自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评主要内容： 企组长 业 自 评组成员 成 员 姓名 部门 职务 职称 自评综述（可加页）： 自评得分 自评等级 企业自评组组长签名： （企业单位盖章） 年 月 日 — — 4
四、企业安全生产诚信等级自评明细表
序号 类 别 自评内容 评分标准 1、安全生产标准化达标企业，按照一级80分、二级75分、三级60分计入总分。2、无安全生产标准化标准的承诺制企业，按照省行业主管部门制定的企业诚信等级评定标准逐条自评，按百分制换算出得分值，拟定诚信等级。 主要问题 自评得分 1 安全生产标准化 安全生产标准化标准 1、企业将承诺事项逐级分解，单位内部层层签订承诺书（责任书不能等同1、未按要求将承诺书逐级签订至班组的扣1于承诺书），并在醒目位置长期公示。分；2、未在醒目位置长期公示的扣1分。 （2分） 2、企业逐条兑现落实承诺情况。（5对照承诺事项，抽查2条承诺事项，未兑现分） 落实的，每项扣0.5分。扣完为止。 安全生产3、制定兑现落实计划和保障措施情1、未按照承诺事项制定落实计划和保障措施的扣2分；2、计划和保障措施不具体，承诺 况。（3分） 针对性和可操作性不强的扣1分。 （15分） 4、企业组织自查自评，做出阶段性工1、未按规定每半年开展自查自评的扣1分；作小结。（2分） 2、无自查报告和书面工作小结的扣1分。 1、每半年未向职工代表大会述职的扣1分；2、按照属地管理原则，每年12月份未对承诺落实情况专题向行业主管部门述职的扣1分；没有述职报告的扣1分。 2 5、述职情况 （3分） — 5 —
序号 类 别 自评内容 评分标准 主要问题 自评得分 1、企业安全生产工作例会、安全生产例检、设施设备维护保养、各岗位安未按规定建立和落实安全生产制度的每项全生产责任制、安全生产操作规程等扣1分。扣完为止。 制度。（7分） 1、未按规定设立安全管理机构的扣2分；2、2、安全管理机构建立和人员配备。（2未按规定配备安全生产专（兼）职管理人员分） 或不足的扣2分。扣完为止。 “三项制度”建设等3 情况（153、按照财政部、安监总局关于《企业安全生产费用提取和使用管理办法》分） 足额提取安全费用。足额缴纳安全生产风险抵押金。（2分） 1、未按规定单独设立安全生产专项资金的扣2分；2、安全生产专项资金未全部用于安全生产工作的扣1分；3、未按规定足额缴纳安全生产风险抵押金的扣1分。扣完为止。 4、建立健全应急管理体系，编制内容简明、实用、有针对性的应急预案和现场处置预案，定期组织应急预案演练。（4分） 1、应急预案无备案的扣2分；2、未定期对应急预案和现场处置预案进行修改的扣1分（三年修订一次）；3、未组织演练或演练无记录扣1分。扣完为止。 — — 6
序号 类 别 自评内容 评分标准 主要问题 自评得分 1、火灾自动报警系统、自动灭火系统、消火栓系统等消防设施和灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。 的数量和选型应符合规范要求，并确保完好有效。（5分） 2、生产设备、作业场所、仓库等安全防护设施安装齐全，按规定使用检测安全防护设施不齐全、未按规定设置安全保报警仪、防火防爆装置、联锁装置等护装置的，每发现一处扣1分。扣完为止。 安全保护装置。（5分） 3、特种设备按行政许可要求进行使用登记，特种设备及安全附件定期鉴定每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。 现场安全或校验，在用特种设备及安全附件均管理（30在有效期内。（5分） 分） 4、电气设备选用布置和临时电线架设符合电气规程标准。配电房安全用具每发现一处不符合规定扣1分。扣完为止。 齐备且定期检验合格。（5分） 5、对重大危险源实施有效监控。有较1、重大危险源监控措施不落实的扣6分；2、大危险因素的生产经营场所和设施、未设置警示标志的，每发现一处不符合规定设备，应设置明显的安全警示标志。扣1分。扣完为止。 （6分） 现场核查通风设施、防护用品、应急器具、6、防止粉尘、毒物、噪声、辐射、高体检制度及落实情况等，每发现一处不符合温等职业卫生措施符合要求（4分） 规定扣1分。扣完为止。 4 — 7 —
序号 类 别 自评内容 评分标准 主要问题 自评得分 1.建立隐患排查治理工作制度，落实1、未建立隐患排查工作制度的扣5分；2、岗位自查，班组、车间检查，安全管分级分类检查未落实的，每项扣1分。扣完理部门综合检查等分级分类检查和问为止。 题整改记录。（5分） 2、按规定评估、处置、报告安全隐患，如实向行业主管部门上报隐患排查治未按规定要求报告的扣5分。 理统计分析表情况。（5分） 隐患排查3、对重大隐患落实整改责任人、整改5 治理（25措施、整改资金、整改期限和应急预未按规定落实的每项扣1分。扣完为止。 分） 案等五项工作内容。（5分） 4、认真开展对排查出的安全隐患治理工作，并在规定的整改期限内完成隐整改期限内未完成隐患整改的扣5分。 患整改工作。（5分） 5、建立隐患排查治理整改台账，并按1、未建立隐患排查治理台账的扣5分；2、要求认真登记。（5分） 档案记录不完整的每项扣1分。扣完为止。 — — 8
序号 类 别 自评内容 评分标准 主要问题 自评得分 1、未制定和落实培训计划的扣2分；2、未1、制定并落实年度安全生产培训计建立健全“一人一档”的培训档案的扣1分划，建立《企业职工安全教育培训档（企业提供花名册，现场抽取5-10个人培训案》。（5分） 档案）。扣完为止。 2、对岗位人员进行安全教育、生产技岗位员工未进行安全教育和技能考核，未取能培训和考核。对新员工进行“三级”得相应资格的，每发现一起扣1分，扣完为考核合格方可上岗。（5分） 止。（随机抽取2-4人） 教育培训安全教育，及安全 3.主要负责人和安全生产管理人员具1、主要负责人和安全管理人员未经培训并文化 备与本单位所从事的生产经营活动相取得相应证书的，每发现一人扣1分；2、（15分） 应的安全生产知识和管理能力，经考企业职工对岗位安全知识、操作规程、安全核合格。企业员工熟知岗位安全生产制度不熟悉的，每发现一人扣1分。扣完为知识、工作制度和安全操作规程。（5止。 分） 4、建立企业安全文化建设规划，开展1、被市、县评为安全文化建设示范企业称丰富多彩的安全文化活动，营造良好号的，加2分；被国家、省级评为安全文化的安全文化氛围。（加分项） 示范企业称号的，加4分。 合计 6 1、安全生产标准化达标的一级、二级、三级企业，分别按80分、75分、60分计入总分；企业承诺践诺、安全管理、隐患排查治理等情况，经企业自评后，按20%计入总分。（100分制） 2、A级：90分（含）以上；B级：75分至分；C级：60分至74分；D级：59分（含）以下。 备注 3、下列情形企业诚信等级按D级企业确定：应申请而不申请安全生产诚信等级评估的承诺企业；应进行安全生产承诺而未承诺的企业；应开展而未开展标准化达标的企业；列入“黑名单”管理的企业；企业当年发生较大及以上事故的；企业弄虚作假，有瞒报事故、提供虚假安全生产信息造成恶劣影响等情况的。 — 9 —
五、填报说明
（一）“申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。“申请行业”按行业分类填写，如矿山、危化、烟花爆竹等。
（二）“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模（包括职工人数、年产值等、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、产量和业务收入）、在行业中所处地位、安全生产工作特点及管理状况、自上年度以来本企业重伤、死亡或其它重大生产安全事故和职业病的发生情况、有无特殊危险区域等情况。 （三）企业在提交申请书时，应附以下文件资料：
1、安全生产许可证复印件。（未实施安全生产行政许可的不需提供）
2、工商营业执照复印件。 3、安全生产标准化评审资料。
4、安全生产组织机构及安全管理人员名录。 5、工厂平面布置图。 6、重大危险源资料。 7、生产安全事故应急预案。 8、评估需要的其他材料。
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