张仲景使用散剂初探

剂型。然而在国内，用散之法，已被现代医家所忽视，治病 用药，唯汤是务。作为中医四大经典之一的《伤寒论》和《金

匮要略》在散剂的应用方面做出了卓越的贡献，本文就仲景 有关散剂的使用做一讨论。以便引起当代中医人的重视。1散剂的应用1.1应用于主要病机为水饮内停者《伤寒论》第74条“中风发热，六七日不解而烦,有表里 证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之”。中风 发热就是太阳表虚证,六七日说明病程长,不仅有发热、烦等

表不解的症状，同时出现渴欲饮水，但是水入口则吐之水逆 证，其病为严重的水饮证兼有表虚证，说明胃对水的吸收能

力极差，此时如果采用汤剂治疗，有可能“水入口则吐”，只

有用散剂才你能直达病所，又减少水的用量。当代经方大家 冯世伦教授为其弟子母亲诊病,主诉为左侧身体麻木浮肿， 四诊合参后处方五苓散（汤剂），症状明显缓解，但唯独腹部 不适，后其弟子改为散剂后服用后获痊愈。经方大师胡希恕

有言“五苓散可以改汤剂，但是水逆者当以散剂”；《伤寒论》 第71、72、73、141、156、244、386条、《金匮要略・痰饮咳嗽

病》第31条，其共有病机为水饮证为主要矛盾，剂型选择上 用五苓散散剂而非汤剂；《金匮要略・呕吐啰下利病》第20

条“干呕吐逆，吐涎沫,半夏干姜散主之”;干呕无物,只吐涎 沫，说明胃中有寒饮;《金匮要略•疟病》第5条:疟多寒者,

名曰牝疟，蜀漆散主之;疟疾的症状之一就是顽固性呕吐,蜀 漆，《神农本草经》称其“辛平……主疟及咳逆寒热”，为有力 祛痰逐饮药,本方主在逐饮化痰;《金匮要略•消渴小便利

淋病》第7条:“渴欲饮水不止者，文蛤散主之”；《金匮要略 ・呕吐啰下利病》第13条:“呕吐而病在膈上,后思水者解， 急与之，猪苓散主之”。以上条文所述病位均在胃部，病机

或为水邪在内机体促邪排出，或为对水液吸收不良无法转化 为水谷精微物质而口渴;还有病位在表，但病机以水饮证为

主的使用散剂的条文，《伤寒论》第395条:“大病差后，从腰 以下有水气者，牡蛎泽泻散主之”。大病差后，水液代谢没 有恢复正常,在里虚热证的情况下，出现了以停饮证为主的

一种疾病;《金匮要略•妇人妊娠病》第5条:“妇人怀妊，腹

中痛,当归芍药散主之”。其病机为血虚水盛，概使用汤剂

使水更盛,不利水液排除。1. 2应用于慢性气滞血瘀证《金匮要略•妇人杂病》第17条:“妇人腹中诸疾痛，当

归芍药散主之”。“取方寸匕，酒和，日三服”。病机为血虚 血瘀及水湿停滞，用法为“酒和”，《新编本草纲目》言“酒性

热,可助阳御寒，行气活血”，《食疗本草》亦言，“酒，通 脉。”对于气滞血瘀之症，加以酒引，能增强行气活血、通络

作用。病机为气滞、血瘀、或者气滞血瘀，服用方法为“酒 和”的方证如：《金匮要略・妇人妊娠病》第9条：“妇人妊

娠，宜常服当归散”；第10条：“妊娠养胎，白术散主之”；

《金匮要略•妇人杂病》第10条:“带下，经水不利,少腹满 痛……土瓜根散主之”；并不是所有慢性具备气滞血瘀病机 的疾病制剂都用散剂以酒为引，《金匮要略・妇人产后病》

第4条:“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之”。此条

文的主要病机是气不行而导致血滞,而在用法上是以“麦粥 下之”，产后正气虚，用麦粥顾护正气。排脓散方证中“取鸡

子黄一枚,以药散与鸡黄相等,揉和令相得饮”也有此意，由 此可见仲景谨守病机,随证治之;丸散剂是散剂的继续,无论

大黄番虫丸、桂枝茯苓丸还是鳖甲煎丸都具备慢性气滞血瘀

的特征。《金匮要略・黄疸病》第14条“黄家…少腹满，身 尽黄，额上黑…其腹胀满如水状，大便必黑……用硝石矶石 散主之。少腹满、大便黑澹，为有瘀血;本方也以大麦粥汁送

服提供营养支持来改善患者预后的同时,配合无水明矶（矶 石烧）的吸附离经之血⑴，又采用硝石使人体产生强烈泻

下，使水、瘀等有害代谢产物通过大便排出体外。由此可见, 此病只有通过散剂才能趋利避害发挥驱瘀逐水的功效;以气

滞为主的如《伤寒论》第31：“少阴病，四逆，其人或咳 ...四逆散主之。四逆散病机为肝脾气郁，阻遏阳气，肝气

郁结致手足不温;气滞津停,升降失调,病邪逆乱于内而生诸 证（气郁不畅则腹痛;气机不利则泄利下重;气机失于宣通 则咳、悸）：2] o作者推测用散剂，能调畅气机，概取轻清走散 之性，有利于气机流畅，从而疏解气郁。《金匮要略・呕吐 啰下利病》第47条:“气利，诃梨勒散主之”。其病机既有气

滞的因素，又有水饮的因素。但凡慢性气滞血瘀之证，需小 量久久用药才能见效,而散剂就具备这样的优势。・576・中国中医药科技2020年7月第27卷第4期Jul. 2020 Vol. 27 No. 41.3应用于局部给药《伤寒论》第313条“少阴病、咽中痛、半夏散及汤主之。

半夏洗桂枝去皮甘草炙”。此条文关注重点主要在服用方法

上,“各别捣筛已、合治之、白饮和、服方寸匕、日三服”，汉代

半夏是生用的，对咽喉具有强烈的刺激作用，虽然混合桂枝、

甘草,还要白饮和服，但对咽喉还是有一定的刺激作用，这样 可以达到局部给药的目的，其理由为“若不能散服者、以水

一升、煮七沸、内散两方寸匕、更煮三沸、下火令小冷、少少咽 之。”徐徐地咽下,类似现代含片直接作用于患处，既有内服

又有外用的思想;还有类似栓剂的，《金匮要略・妇人杂病》

第20条:“妇人阴寒，温阴中坐药，蛇床子散主之”。其用法 为“蛇床子仁右一味，末之，以白粉少许,和令相得，如枣大，

绵裹内之”；还有熏剂,《金匮要略》关于狐惑病的证治，说:

“蚀于肛者，雄黄熏之”。“雄黄右一味为末，筒瓦二枚合之， 烧，向肛熏之”;吐法也是局部用药的范畴，《伤寒论》166条：

“病如桂枝证,头不痛……此为胸中有寒也，当吐之,宜瓜蒂

散”。治疗胸部痰涎壅盛，宜用瓜蒂散将痰涎涌吐而出达到

祛除邪气目的;散剂外用也是治疗方法之一，《金匮要略・

疮痈肠痈浸淫病》第6条:“病金疮，王不留行散主之”。“小 疮即粉之，大疮但服之”。第,“浸淫疮，黄连粉主之”。

都是局部用药的案例。1.4应用于慢性虚弱性疾病散剂应用于慢性虚弱性疾病多见于《金匮要略・百合 狐惑阴阳毒病》,百合病就是一种慢性虚热型精神方面的疾

病;狐惑之为病，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，是一种反复发作 于孔窍如、口腔、前后二阴、眼睛等部位的溃疡性疾病，对于

久病正气内虚，不耐峻剂急攻者，药入胃肠，脾胃不受，反 致药伤脾胃，此时应守方缓图，宜散剂小剂量来调理，吸收 充分，作用迅速。《金匮要略・百合狐惑阴阳毒病》第7条： “百合病，渴不差者,枯楼牡蛎散主之”。此为百合病阴虚内

热，虚阳上浮，肺胃津伤而见口渴者。第:“百合病，变发 热者,百合滑石散主之”。此由虚致热，热为标,虚为本，热 致小便艰涩，滑石清热利小便治标,所以用散剂容易达到

“当微利者止服，热则除”，同时又不伤正;《金匮要略・百合

狐惑阴阳毒病》第13条:“病者脉数，无热，微烦，默默但欲

卧，汗出，初得三四日，目赤如鸠眼，七八日目四眦黑…赤小 豆当归散主之”。此为发生于眼部的具有虚弱性质的狐惑 病,“赤小豆三升，当归三两”赤小豆量大为君，重用清热渗

湿、排痈脓;当归补血活血通络祛瘀，此病易反复发作，需持 续治疗，只有长期使用散剂才最易达到排脓的同时补虚养

正;《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病》第3条:“肠痈之为病,其

身甲错，腹皮急,按之濡如肿状……慧改附子败酱散主之”。 其身甲错,指腹皮如鱼鱗，类似《金匮要略・虚劳》篇里头谈 到的大黄嫌虫丸方证表现，此为瘀血,但按之则虚软无力。 为虚证,脉数主热,整体辩证正虚,局部辩证邪实，若采用汤

剂攻邪易伤正，扶正易助热不利于湿热排除,故将“附子二

分、慧改六十分、败酱五分” “杵末,取方寸匕”持续扶正不助

热促脓排除,驱邪不伤正，正是由于病机特殊的病机决定散 剂最为合适。1.5应用于急性病《金匮要略・胸痹心痛短气病》第7条:胸痹，缓急者,

慧改附子散主之。义从“急”，乃胸痹病的痛势危机已甚，日 本•丹波元坚《金匮玉函要略述义》：“盖此缓急，主在急字， 非或缓或急之谓”。使用之依据，除胸痹疼痛以外,关键病 机是湿热内郁，故凡因湿热所致之病症，皆可单用或合方使 用以缓解急痛。《金匮要略•妇人妊娠病》第:“妊娠有

水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩,葵子茯苓散主 之” o妊娠由于小便不利,往往水气外溢而浮肿，组织中有

水气，故身重。身如被水，则洒淅恶寒，里亦有饮，故起则头 眩,对于妇人有妊，起则头眩是一个非常急迫的病症，葵子是

个强壮性的利尿药,在妊娠阶段，不伤津液,既能达到利尿, 又不增加多余的水液，只有用散剂。缓急改善症状。如李东

垣言：“大抵汤者，荡也，去大病用多；散者，散也，去急病

用多；丸者,缓也，不能速去之，其用药之舒缓，而治之意 也”。中药粉碎后表面积增大，有效成分更易析出、吸收，因

而起效快，即“散者散也，去急病用之”。2讨论纵观《伤寒论》和《金匮要略》中有关散剂的条文，散剂

的服用剂量为“饮服方寸匕，日三服”“服一钱匕，日三服”， 转换成现代剂量约1.5-3 g,剂量如此之小，却能治疗大多 数慢性疾病和急性疾病,然又未能全面推广应用,作者认为 是由于当时的加工技术所限，其散剂的加工方法为“杵为 散”“捣为散”“臼中杵之”“捣筛”，甚至“右五味、(口父)咀 三味”，也就是咀嚼，可见散剂加工之难。《伤寒论》和《金匮 要略》中记载了各种散剂50余方，约占全方剂总数三分之

一，然张仲景对散剂的使用主要是还是考虑病机、病位,只要 病机、病位、病情需要，仍然使用散剂。随着中药现代化，散

剂加工已为容易之事，中药散剂与汤剂比较具有省时节能的 优点，由于无汤剂的煎煮过程,许多易挥发久热分解的有效

成分得以保留;而无需考虑质地坚硬者先煎，气味芳香者后 下的煎煮规程;使用简单方便⑶，因此，现代中医人，只要病

情、病机、病位需要,应该大胆使用散剂,发挥中医“简、验、

便、廉”的优势，造福就医群众。参考文献［1］

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(收稿日期：2019 -04-28)