有限空间作业场所基础情况表
报送单位：（盖章） 联系人及联系电话： 主要负责人签名：序号企业名称行业类所在县区别（镇、街）地 址企业负责人联系电话整治完成有限空间作业场所有限空间事故风情况（是/个数险否）监管部门1例：广州市***公司轻工番禺区大龙大龙街茶东村酒堂大街*号街1个冷库，共21㎡窒息是广州市番禺区应急管理部门23……填表说明：1.行业类别包括工贸行业，危险化学品，非煤矿山，建筑施工，交通运输，环保，燃气管道等；
2.有限空间主要危害因素是指窒息、可燃气体爆炸、中毒、高温、低温、高坠、机械伤害、触电、火灾、溺水、坍塌、烫伤等；
3.监管部门是指负有安全监管职责的监管部门，包括应急管理（安全监管）部门、住房城乡建设部门、环保部门等，由相关监管部门填报、应急管理部门确认。
