受 限 空 间 安 全 作 业 证
受限空间安全作业证
申请车间： 编号： 受限空间作业名称 作业监护人 作业内容 作业负责 人意见 作业人 作业审批 人意见 作业时间： 年 月 日 时 分起 至 年 月 日 时 分 隔离：是否有检查清单（若有就直接看检查清单）是□ 否□ 这个区域是否隔离 机械/电力和动力装置 是□ 否□ 其他电气设备 是□ 否□ 电工确认人签字： 水/压缩空气/蒸汽/化学品管道/物料管道 是□ 否□ 作业人员精神状态良好 是□ 否□ 所有程序工作是否完成 是□ 否□ 车间确认人签字： 进入受限空间的有毒可燃气体检测 注：氧气接触允许值19.5%-23.5%、 苯接触允许值＜6ppm（爆炸体积1.3%-7.1%）、甲苯接触允许值＜50ppm、二甲苯接触允许值＜50ppm、硫化氢（H2S）接触允许值＜10ppm（爆炸体积4.3%-44.5%）、二氧化硫（SO2）接触允许值＜5ppm、甲醇（CH3OH）接触允许值＜25ppm（爆炸体积6.7%-36.5%）、天然气（CH4）爆炸体积5%-15%、氢气（H2）爆炸体积4%-74.5%。 采样时间 采样地点 检测物质 检测结果 是否合格 检测结果 是否合格 检测结果 是否合格 检测结果 是否合格
个人防护用品 防毒面罩/防护眼镜□ 安全帽/安全带/安全绳/安全梯□ 防护耳塞□ 防尘面具□ 长管送风呼吸器□ 防护服/防酸碱服□ 浸塑手套/绝缘手套/半皮手套/线手套□ 绝缘鞋/大头鞋/防酸靴□ 其他注意事项: 警告标志/警示隔离带 是□ 否□ 对讲机 是□ 否□ 照明充足 是□ 否□ 通入压缩空气管 是□ 否□ 风机通风置换是□ 否□ 高温作业 是□ 否□ 照明为安全电压 是□ 否□ 手动工具有漏电保护 是□ 否□ 注：高温作业环境持续作业时间不超过15分钟，每隔15分钟离开受限空间作业环境，在凉快通风处休息。 其他注意事项和危害补充说明： 工作结束： 是否完成受限空间区域内的工作 是□ 否□ 所有设备和人员是否清点 是□ 否□ 工作区域是否清洁安全 是□ 否□ 责任人签字:
