法医学杂志 ２０１５年２月 第３１卷 第１期 ・７７・ 形成，部分心肌嗜伊红染色增强；（２）脑水肿；（３）肺 淤血、水肿，肺膜下灶性肺出血；（４）多器官（脑、心、 左心功能代偿性失调，出现左心衰竭，进而引起肺淤 血、右心衰竭和体循环衰竭；另一方面左心室排血受 阻使左心室跨瓣压差显著，冠状动脉灌注压降低，左 心室肥大、心室收缩压升高和射血时间延长使心肌耗 氧量增加．二者共同作用，导致心肌缺血，使左心室收 缩功能降低甚至心力衰竭。当体力活动和情绪激动 时，加重心脏负荷，导致主动脉瓣下狭窄急性发作，表 肝、脾、肾等）淤血；（５）肝脂肪变性；（６）肾小管蛋白 管型。 鉴定意见：该女系先天性主动脉瓣下狭窄致急性 循环功能衰竭死亡。 ２讨论 现为心绞痛、晕厥、呼吸困难甚至猝死，多次发作者镜 下可见陈旧性心肌梗死灶。本例死者主动脉瓣膜下纤 维嵴形成，左室心肌增厚显著，心肌存在急、慢性缺血 的病理学特征，系在跳舞过程中，主动脉瓣下狭窄致 急性循环功能衰竭死亡。 参考文献： ［１］陈灏珠，林果为．实用内科学［Ｍ］涕１３版．北京：人民卫 生出版社．２００９：１５７１． 先天性主动脉口狭窄有３种类型：（１）主动脉瓣 膜狭窄。瓣叶发育不全，多为二叶式畸形、增厚或融合 成圆锥形结构．顶部留小孔，常在青年期即形成瓣膜 钙化。（２）主动脉瓣下狭窄。是在瓣膜下左心室流出道 中有隔膜或纤维嵴所致。（３）主动脉瓣上狭窄。由升主 动脉根部。主动脉瓣之上，有向主动脉腔内突出的环 或带所致，也有整段动脉狭窄的，后两者极少见ｌｌｌ。 主动脉瓣下狭窄，一方面左心室排血受阻，左心 （收稿日期：２０１４—０３—１２） 室收缩压增高。呈代偿性向心性肥大，室壁增厚，后期 （本文编辑：张建华） 重度颅脑损伤的法医学鉴定１例 王 萍 （铁道学院技术系，河南郑州４５００５３） 关键词：法医学；颅脑损伤；事故，交通 中图分类号：ＤＦ７９５．４ 文献标志码：Ｂ ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００４－５６１９．２０１５．０１．０２７ 文章编号：１００４—５６１９（２０１５）０１－００７７－０２ １ 案 例 １．１简要案情 某男，１１岁，２００８年１１月１日因交通事故受伤 入院。查体：Ｔ ３７℃、Ｐ １００次／ｍｉｎ、Ｒ ３６次／ｍｉｎ、ＢＰ １７．３３／１３．３３ ｋＰａ（１３０／１００ ｍｍＨｇ），浅昏迷状态，面色略 蓝．张力增高。切开硬脑膜后，硬脑膜下大量血块，清 除血块后见右侧乙状窦有一裂口，多处桥静脉断裂出 血．右侧多发脑挫裂伤。术中患者颅内压突然增高，判 断左侧颅内出血，急取左侧额颞部切口，开颅见左侧 硬脑膜下出血，术后诊断双侧硬脑膜下出血。生命体 征稳定后，于２００８年１１月２日转院治疗。 ２００８年ｌ１月２日入院。查体：Ｔ ３７℃、Ｐ １２９｛￣ａｉｎｉｎ、 Ｒ ２２次／ｍｉｎ、ＢＰ １５．３３／１０．４０ ｋＰａ（１１５／７８ ｍｍＨｇ），急 苍白，左眼睑及额部多发软组织裂伤，面部多处小裂 口，边缘不齐。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光 反射迟钝，耳鼻腔内无分泌物，双肺满布湿哕音，左肺 呼吸音低弱，双侧病理征（＋）。头颅ＣＴ平扫见右侧硬 脑膜下血肿（图１Ａ）。 入院后急诊行开颅减压术，术中见硬脑膜颜色变 性病容，查体不合作，浅昏迷，瞳孔等大等圆，对光反 射迟钝。左上肢肌力１级，左下肢肌力１～２级，右上肢 和右下肢肌力均为４级。四肢肌张力减低。左侧腹壁 反射、足跖反射、提睾反射、肛门反射消失；右侧腹壁 反射消失，足跖反射、提睾反射、肛门反射减弱。双侧 肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射减弱。头颅ＣＴ 平扫（图１Ｂ）：双侧额颞部颅骨呈术后改变，双侧颅骨 作者简介：王萍（１９５７一），女，河南许昌人，教授，主要从事法 医ｆ临床学研究；Ｅ—ｍａｉｌ：ｔｊ＿ｗａｎｇｐｉｎｇ＠１２６．ｅｏｍ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｆｏｒｅｎｓｉｃ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０ １ ５，Ｖｏ１．３ １，Ｎｏ．１ 损，脑实质略向外膨出，左侧额颞顶部可见条带状 密度影。右侧颞叶可见不规则片状低密度影．右侧 叶可见不规则片状低密度影及斑片状、条状略高密 责自主运动、书写、记忆、创造性思维等复杂的智力活 动；顶叶皮层区负责感觉信息的高级加工和整合：颞 叶接受听觉刺激，其４１区和４２区感受声音：颞叶的 影。纵裂可见条状低密度影。中线结构居中。 ２００９年５月６日行双侧缺损颅骨修补术。 Ａ：右侧硬脑膜下血肿：Ｂ：开颅减压术后表现 图ｌ案例１头颅ＣＴ 法医学检查 伤后１年余进行法医学鉴定，自行步人检查室。 体：一般情况尚可，神志清楚，语言清晰，应答切题， 查合作。左前额见５ ｃｍ￣３（３１１１片状瘢痕，左眼险上 ２ ｃｍｘ２ ｅｍ片状瘢痕。右侧额颞部见一条长２９ ｃｍ￣ １１１的“Ｃ”形条状瘢痕，左侧额颞部见一条长３０ ｅｍＸ ＩＴＩ的“Ｃ”形条状瘢痕，左侧顶部见３ ｃｍｘ３ ｃｍ无发 ，呈凹陷状，色灰暗。面部双侧额纹对称，双侧鼻唇 、口角对称，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双 肢体活动功能正常，肌力、肌张力正常，生理反射存 ，病理反射阴性 讨论 本例颅脑损伤的特点 （１）原发性脑损伤严重。脑挫裂伤是交通事故致 啮损伤中常见类型之一，可以是脑直接冲击伤．但 多见于脑对冲伤，常发生于颞叶和额叶。急性硬脑 下血肿，头部外伤常较严重，多伴脑挫裂伤或颅内 肿。本例伤者原发性脑损伤严重．主要是由于儿童 骨骨质薄弱、弹性大、质地软、缺乏硬度，抗外力能 差，当外力作用于头部时，颅骨发生显著变形：此 ，儿童脑组织较为饱满、缓冲空间小，受到外力后， 骨与脑组织运动速度不一致，颅骨停止运动后，脑 织因惯性而继续沿运动方向移动而与颅骨内壁碰 ．形成冲击性脑挫裂伤和对冲性脑挫裂伤”１。 （２）生命体征不稳。被鉴定人外伤后，短时间内出 浅昏迷，伴血压升高、呼吸快、不规则。原因可能是 童的生命中枢发育尚不完善，调节功能差所致。 （３）伤后无肢体运动障碍和精神障碍。根据Ｂｒｏｄ— ｍ 对大脑皮层５２个功能区的划分，额叶皮层区负 海马和蓝斑结构参与记忆加工：枕叶含原始视觉皮 层 。本例损伤的主要部位在双侧大脑颞叶，损伤后易 出现感觉性失语、空间或情感记忆障碍等，较少遗留 肢体运动障碍和精神障碍。 ２．２法医学鉴定分析 重度颅脑损伤在治疗终结后，常遗留脑功能障碍 和神经功能障碍．鉴定时依据颅脑损伤后遗留的智 力、精神障碍，躯体运动和感觉障碍的程度，依照ＧＢ １８６６７－－２００２｛道路交通事故受伤人员伤残评定》标准 评定伤残等级 重度颅脑损伤常遗留智力、精神障碍，特别是儿 童大脑结构、功能发育还不健全，更易引起智力缺损。 但本案中，法医学检查见被鉴定人神志清楚、语言无 障碍，思维清晰，理解能力尚可．日常生活能自行完 成，无明显的智力缺损和精神障碍。额前区与高级神 经活动关系极为密切，左侧额叶损伤与认知功能有联 系，右侧额叶损伤与记忆障碍有关，而本案被鉴定人 的损伤部位为双侧颞叶，且智力缺损多由于外伤后颅 脑器质性改变和心理社会因素共同作用所致…，故被 鉴定人未出现明显的智力缺损 重度颅脑损伤常伤及脑皮质锥体细胞及其轴索 组成的皮质脊髓束和皮质延髓束，出现运动功能障碍， 表现为偏瘫、单瘫、四肢瘫和截瘫。本案被鉴定人损伤 后出现运动功能障碍，左上肢肌力１级，左下肢肌力 １－２级，右上肢和右下肢肌力均为４级，四肢肌张力 减低。但法医学检查见双侧肢体活动功能正常。四肢 肌力均为５级，肌张力正常，这可能与儿童脑组织侧 支循环丰富、脑组织可塑性及代偿能力较强有关 综上所述，本例原发性损伤较重。但功能恢复较 好，原则上达不到道路交通事故伤残等级，仅可依据 颅骨缺损情况评残。通过本案例可知，颅脑损伤预后 与损伤部位关系密切［３１，故在进行颅脑损伤伤残程度 评定时，应明确脑组织损伤部位与后遗症状之间的相 关性，减少被鉴定人伪装因素的影响 参考文献： 【１】伍新尧．高级法医学 ．郑州：郑州大学出版社，２００１：７４． 【２］金惠铭，王建枝．病理生理学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫 生出版社．２００６：２８４． 【３】张运阁，李春晓，管国富，等．颅脑损伤部位及程度与日 常生活活动能力的相关 ｌｇ［Ｊ］．法医学杂志，２０１４，３０（６）： ４３４—４３６． （收稿日期：２０１４－０５—２０） （本文编辑：史格非）
