循证医学文献评价
疾病案例
一女性
55岁患者，畏寒发热10天，体温常达39℃以上，
常有寒战。无咽痛、鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰、喘气，无腹痛、腹泄，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛。起病六天后到社区医院就诊，经静脉注射头孢美唑三天症状未缓解到本院就诊。患者既往有类风湿关节炎30年，长期口服强的松治疗。来院查体发现：T：39.2℃，BP：60/50mmHg，面色潮红，皮肤粘膜未见出血点，四肢远端紫绀明显，呼吸急促，意识淡漠。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心率：126次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，无包块，肝、脾肋下未及，Murphy’s 征阴性，肠鸣音正常。急查血常规：白细胞：18×109/mm3，中性粒细胞：%。 入院诊断：败血症，感染性休克
一、提出问题
患者已出现了感染性休克，该患者抗休克药物治疗应该首
选什么？为什么？
P：感染性休克患者 I：多巴胺 C：去甲肾上腺素 O：抗休克治疗疗效
二、证据检索
1.可提供的数据文献检索资源
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中国知网
2.关键词及检索策略
关键词：感染性休克 ； 多巴胺 ；去甲肾上腺素
检索策略：感染性休克患者抗休克治疗用 多巴胺 还是去甲肾上腺素效果好
3.检索结果
检索到相关文献共计12篇，其中选择用以进行评价的文献为《多巴胺与去甲肾上
腺素治疗感染性休克患者安全性的Meta分析 》
三、评价证据
题目： 多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克患者安全性的Meta分析 作者：王玉华； 颊建臣； 杨艳莉； 康勉利； 张益锋； 单位：河南科技大学第一附属医院急诊科； 杂志来源：新进展研究 （2014年07期）
I.[原文摘要] 摘要:
目的对多巴胺与去甲肾上腺素治疗严重感染性休克病人的安全性进行分析。方法系统检索PubMed和Embase,考克兰随机对照试验及中国知网等电子数据库,纳入对比多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的随机对照试验。结果共纳入7项随机对照试验,总计1 456名病人。去甲肾上腺素组病人住院期间死亡风险明显低于多巴胺组(RR=1.11,95%CI:1.00~1.23,P=0.04)。去甲肾上腺素组病人发生心律失常风险明显低于多巴胺组(RR=2.31,95%CI:1.39~3.86,P=0.001)。两组病人用药后平均动脉压无明显差异(SMD=-0.58,95%CI:-1.75~0.60,P=0.34)。结论目前现有的证据表明,相比于多巴胺,去甲肾上腺素治疗感染性休克病人在安全性问题上具有明显的优势。因此,可以考虑将去甲肾上腺素作为感染性休克病人的首选用药。然而,对待我们的结论需要谨慎,因为,本荟萃分析纳入研究的样本总量较小。多巴胺对比去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的安全性问题需要将来纳入更多的随机对照试验进行更深入的研究和探讨。 更多还原
关键词
多巴胺； 去甲肾上腺素； 感染性休克； 随机对照试验； 荟萃分析； II.[原文剖析]
1.研究目的（objective）及背景（background）
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1.1目的
对多巴胺与去甲肾上腺素治疗严重感染性休克病人的安全性进行分析 、1.2
背景
感染性休克是重症监护病房（ICU）常见的严重疾病之一，一旦发生，可以
导致血压迅速下降，器官处于低灌注状态，甚至可致多器官功能衰竭，致死率高达 50%[1-2]。临床上， 一般需要在迅速纠正水，电解质紊乱的同时，应用血管加压素。 指南上推荐的一线血管加压素包括多巴胺及去甲肾上腺素等，用于纠正感染性休克病人的低血压状态，应用十分广泛[3-6]。二者的有效性均已被广泛认可，然而在住院期间病死率，心律失常以及对血压的控制方面等安全性问题却一直倍受争议。因此，在前人研究的背景下，我们系统比较了多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克病人的安全性问题，以获取最佳的循证医学证据，用于指导临床实践。
2.研究设计（design）方案
计算机系统检索 PubMed，Embase，the Cochrane Controlled Trials Register，中国知网。检索时限从建 库至 2013 年4 月 1 日，检索语言包括中文和英文。 检索主题词包括“Dopamine” ， “Norepinephrine” ， “Septic Shock” ， “Randomized Controlled Trial” 。 同时 检索文章的参考文献，搜索潜在相关的文献。 以 PubMed 为例，检索策略为：（Dopamine [mesh] or Dopamine [tw] or Hydroxytyramine [tw] or Dopamine Hydrochloride [tw] or Intropin [tw]）AND （Norepinephrine [mesh] or Norepinephrine [tw] or Levarterenol [tw] or Levonorepinephrine [tw]）AND
（Septic Shock [mesh] or Septic Shock [tw] or Toxic Shock [tw] or Toxic Shock Syndrome* [tw] or En-dotoxic Shock [tw]）AND （Randomized Controlled Trial [mesh] or Randomized Controlled Trial* [tw]） 。
3.研究场所（setting）
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河南科技大学第一附属医院急诊科；
4.研究对象（research subjects） 感染性休克患者 4.1诊断标准
休克常见临床表现：如意识障碍，面色苍白，四肢发冷 一般生化检查;如血象升高，C反映蛋白升高，PNT升高等
4.2纳入标准（including criteria）
①研究对象为感染性休克病人； ②实验组干预措施为多巴胺治疗； ③对照组干预措施为去甲肾上腺素治疗；
4.3排除标准（excluding criteria）
①研究对象非感染性休克病人； ②文章中无结局指标的信息； ③研究类型为非随机对照试验。
4.4样本含量（sample size）
对纳入研究的 7 个[7-13]随机对照试验进行方法学的质量评价，采用 JADAD[14]评分方法。该评分方法包含 3 个评价指标：随机（1~2 分），盲法（0~2 分），失访（0~1 分），总分5 分。研究总分大于等于3分，定义为高质量 RCT，小于 3 分的研究定义为低质量 RCT[15-16]。
5.干预措施（intervention）：
住院期间死亡人数，干预后发生心律失常人数，干预后平均动脉压。相同作者或者相同机构的同一个的试验的系列结果，我们只纳入最近发表的，涵盖数据最全的文献。同时，纳入研究须为随机对照试验。
7.主要统计方法（main bio-statistic methods）
Meta分析、加权均数差、风险比
8.主要的研究结果（main research results），
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8.1一般资料：
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总计纳入 7 个随机对照试验。文献筛选流程图
见图 1。 文献发表的时间跨度从 1993~2010 年，纳入 研究的患者例数10~1 044，总患者数为 1 456 人。 所 有研究均为全文形式发表。各研究的主要特征以及 Jadad 评分结果见表 1，结局指标的信息汇总见表2， 敏感性分析结果见表 3。
8.2临床疗效比较
共纳入 6 个试验[7-12]， 采取固定效应模型（I2=0%，P =0.79） 。多巴胺组死亡风险是去甲肾上腺素组死亡风险的 1.11 倍，差异有显著性（RR=1.11，95% CI：1.00~1.23， P =0.04；图 2） 。 我们同
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时进行了敏感性分析，具体结果见表 3。
9.主要临床结论（main clinical conclusion）
去甲肾上腺素在改善感染性休克病人各器官血流灌注方面优于多巴胺，并 且对于患者的心率影响较小。 然而，目前仍缺少对两组药物药理学，药效动力学，有效性以及安全性，前瞻性，多中心，大样本的随机对照试验。
III.[讨论与评价]（discussion and evaluation） （一）真实性评价
1，该证据只是说明了对患者随机分为观察组和对照组，但并没有指出采用何种方法进行的分组，因此不能判断是否进行了真正的随机化分组 2，该证据没有说明是否进行了分配方案隐藏
3，该证据的观察组和对照组患者在年龄、性别以及DVT形成部位等方面具有基线可比性
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4，该证据表明研究中未出现失访的情况，随访时间为2周，符合出现溶栓效果的时间标准
5，该证据均按原始分组进入分析过程，采用的是ITT(意向性)分析 6，该证据没有说明是否采用盲法进行研究
7，该证据在观察组和对照组均采用序贯抗凝治疗，同时观察组在此基础上加用小剂量尿激酶，而对照组未采用任何处理
二、可行性图 5 纳入研究的发表偏倚检测： 住院期间死亡风险 3 讨论
尽管多巴胺与去甲肾上腺素治疗感染性休克的 有效性已经被众多研究证实，且已成为治疗感染性 休克治疗指南的一线用药。 然而，只有少数随机对照 试验对其进行了安全性分析。荟萃分析相比于临床 试验，更具优势。因此，本文汇总了目前所有的随机 对照试验，旨在对比分析多巴胺与去甲肾上腺素治 疗感染性休克安全性问题。
此荟萃分析证明，相比于多巴胺，去甲肾上腺素 治疗感染性休克住院期间死亡风险明显降低，具有 显著优势。 同时，多巴胺组病人发生心律失常的风险 是去甲肾上腺组病人发生心律失常风险的 2.31 倍， 换言之，使用去甲肾上腺素治疗感染性休克病人可 以显著降低干预后发生心律失常的风险。 另外，已有 研究发现，多巴胺可以升高心率，并且是导致房颤的 危险因素，这些原因可能是导致多巴胺组病人 房颤发生率明显高于去甲肾上腺素组的原因[17]
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。多
巴胺组与去甲肾上腺素组对于平均动脉压的控制并 无差异，这与之前的研究结果相似。 去甲肾上腺素组 的住院期间存活率优于多巴胺组的原因，可能与多 方面原因有关。 有研究证实，去甲肾上腺素在改善感 染性休克病人各器官血流灌注方面优于多巴胺，并 且对于患者的心率影响较小。 然而，目前仍缺少对两 组药物药理学，药效动力学，有效性以及安全性，前 瞻性，多中心，大样本的随机对照试验。 本荟萃分析共纳入 7 个研究，包括 1 456 名患 者。 其中，5 项研究来自欧美，1 项研究来自印度以及 1 项研究来自中国。这些研究并不代表亚洲地区对 于感染性休克病人的整体治疗情况。 因此，此结论是 否适用于中国等亚洲地区国家感染性休克病人，仍 有待于进一步研究。
为了进一步证明去甲肾上腺素在降低住院期间 死亡率方面优于多巴胺，笔者进行了多种敏感性分 析。结果发现，只有纳入样本量大于 50 时的敏感性 分析结果差异有显著性。根据 Jadad 评分≥3 分，正 确采用盲法，欧美国家等这些进行的敏感性分析，虽 然结果差异并未显示出显著性，但是结果更倾向于 去甲肾上腺素组，表明去甲肾上腺素可以降低感染
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性休克病人住院期间的死亡率。但是由于纳入研究 数量比较少，样本量小，缺少多中心，前瞻性的随机 对照试验等因素。 因此，临床医师在临床决策中要十 分慎重，这个结论仍有待于将来进一步验证。 本荟萃分析存在几个不足。 首先，笔者进行了发 表偏倚的检测，倒漏斗图显示，本研究存在一定的发 表偏倚（图 5） 。其次，本组只纳入 7 个研究，然而高 质量的随机对照试验只有5 个。 再次，纳入研究的样
1,案例中患者是45岁女性患者，虽与该证据中在患者年龄、性别少有不同，但所患疾病特征是一样的，且无免疫缺陷及特殊合并症，可以认为患者情况与研究人群相似。
2，该证据中尿激酶是临床常用药物，价格适中，并且研究人群没有出血、脑梗死等禁忌症，治疗证据的可行性较好。
3，因该证据未能提供有关不利结果指标的数据，未能计算出治疗措施对患者的利弊大小。
4，虽然该证据表明小剂量尿激酶在抗凝基础上对DVT患者能起到溶栓效果且具有安全性，但对于案例中的患者来说并没有明确的表述其对治疗措施的价值观与意愿，有待于同患者进一步沟通交流，得出患者对于治疗措施的意见及所希望达到的治疗效果。 评价结论：
证据表明，小剂量尿激酶能显著提高DVT的溶栓疗效且安全性较好，说明将其运用于临床实践具有一定的根据性。但由于研究人群样本量较小，对于治疗实验结果的精确度估计不高，因此对于患者来说治疗措施的利弊问题需要进一步通过循证实践得以解决
四、应用证据（实践决策） 根据文献实践决策
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通过对文献的原文剖析及讨论评价，可以认为小剂量尿激酶治疗DVT是有效的且较为安全，可以将该证据结果运用到案例中的患者进行治疗，对于可能出现的与证据不符的情况应通过干预措施进一步的解决处理，并不断地进行循证实践。
五、小结
1、本篇医学文献的优点
（1）、研究对象依从性较好，没有出现沾染和干扰。 （2）、研究过程中无失访偏倚，随访时间完整。
（3）、所选研究人群具有较好的代表性，两组间无较大差异性。
（4）、文中表述明确，条理清晰，研究结果具有一定的科学性和实践性。
2、本篇医学文献的缺点
（1）没有说明随机分配的方法，因此无法判断是否为真正的随机化分组。 （2）未能够评估疗效的准确度，即95%的CI。
（3）没有进行分配方案隐藏，可能会夸大干预措施的治疗效果，没有说明采用 盲法进行研究。
（4）研究人群样本量较小，小样本的研究容易受机遇影响，出现假阳性和假阴性的可能性较大。
（5）数据采集及客观指标检查会受到人为因素、个人检测水平及经验的影响。
3、本次文献评价工作的收获
通过对此文献的评价，我收获颇多。
（1）对于《循证医学》这门课程有了较深刻的理解，认识到了通过循证实践能够获得最佳的研究证据用于决策患者的研究治疗方案，有利于医疗卫生质量的改善和提高。
（2）经过检索文献，较好的掌握了检索的过程及步骤，以及如何评价文献，为以后的临床实践工作打下了坚实的基础。
（3）明确了循证实践是不断发展演变的，随着现代科学研究的深入及技术的进步，现有的证据可能被新的最佳证据所取代，因此循证医学是一门前沿、新兴的学科。
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（4）此次评价加深了对于课本知识内容的理解与巩固，激发了我对于循证医学的无限兴趣。
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