１８８０ 临床肺科杂志２０１５年１０月 第２０卷第１０期 耐药结核现状与诊治进展 曾华庆 吴卫华 结核病仍然是重大全球性公共卫生问题。据世 界卫生组织（Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＷＨＯ）２０１４ 年全球结核病报告显示，２０１３年全球约有９００万新 发病例，１５０万人死亡，我国新发９８万例，死亡４．１ 万。我国结核病例大约占全球病例的ｉＩ％，仅次于 印度，位居全球第２位 ｊ。虽然集合发病率和死亡 率总体成下降趋势，但结核病防控形势仍然严峻，因 为耐药问题日益突出。 一、耐药结核的定义及流行病学 ＷＨＯ将结核耐药分为５种类型。①单耐药 （Ｍｏｎｏｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）：对任何一种一线抗结核药耐药； ②多耐药（Ｐｏｌｙｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ）：对任何一种以上的一 线抗结核药耐药（不包括利福平和异烟肼同时耐 药）；③耐多药（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ）：至少对利福平 和异烟肼同时耐药；④广泛耐药（Ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ ｄｒｕｇ ｒｅ— ｓｉｓｔａｎｔ）：在耐多药的基础上，对任何一种氟喹诺酮 类和至少一种二线注射药物耐药；⑤利福平耐药 （ｒｉｆａｍｐｉｃｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｔ）：通过表型或基因型的方法确 认的对利福平耐药，无论是否对其他药物耐药 Ｊ。 ２０１３年全球新发病例以及复治病例的耐药率 分别为３．５％和２０．５％（其中广泛耐药占９％），而 我国则分别为５．７％和２６％，是耐药结核病全球高 负担国家之一。耐药结核治疗复杂，死亡率高，治疗 成功率大约在４８％，我国为５０％，离ＷＨＯ提出的 ２０１５的目标７５％相距甚远 。 二、提高耐药结核疗效的途径 １．提高药敏试验（ｄｒｕｇ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｔｅｓｔｉｎｇ， ＤＳＴ）诊断率。准确的诊断是有效治疗的前提。遗 憾的是，我国ＤＳＴ诊断率还比较低，初发病例ＤＳＴ 诊断率为１１％，复治病例ＤＳＴ诊断率为３２％（ＷＨＯ 倡议，２０１５年要达到２０％和１００％）。而ＭＤＲ患者 的ＤＳＴ确诊率更低，仅有７．７％＿ｌ 。导致我国ＤＳＴ 诊断率较低的主要原因是ＤＳＴ普及率还不高，特别 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６６６３．２０１５．１０．０４２ 作者单位：１．４１８０００湖南怀化，怀化市疾病预防控制中心 ２．４１８０００湖南怀化，湖南医药学院药学系 通信作者：吴卫华，Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｗｈ—ｒａｙａｎ＠１６３．ｃｏｎ 是在中西部地区。报道显示，我国可以做痰培养的 实验室有１２８４个，而能做ＤＳＴ的仅有２４９个 。 在开展ＤＳＴ的地区，还存在筛查范围偏小的问题， 我国目前ＤＳＴ主要针对一线抗结核药，但这样并不 利于ＭＤＲ患者的药物筛选，更不利于广泛耐药的 筛查与登记。总之，加强ＤＳＴ能力，仍然是我国防 控结核病的优先重点领域。 ２．推行快速ＤＳＴ。及早确定耐药情况对于及时 给予正确有效的治疗至关重要。传统ＤＳＴ检查费 时费力，液体培养基试验通常需要几周时间，固体培 养基试验则要几个月，在这段时间，治疗只能凭经 验，具有一定的盲目性，并还可能会造成耐药的进一 步加重。 快速ＤＳＴ可分为表型ＤＳＴ和基因型ＤＳＴ，后者 往往更快，因为前者基于药物对细菌繁殖或新陈代 谢作用影响的检测，需要首先培养结核杆菌。 表型ＤＳＴ目前常用的方法有：分枝杆菌生长指 示管法（ｍｙｃｏｂａｅｔｅｒｉｕｍ ｇｒｏｗｔｈ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ ｔｕｂｅ，ＭＧＩＴ）， 显微镜观察药敏试验（ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｒｕｇ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ，ＭＯＤＳ），氧化还原指示剂比色法（ｃｏｌ— ｏｒｉｍｅｔｒｉｃ ｒｅｄｏｘ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ，ＣＲＩ），盐还原酶测定 （ｎｉｔｒａｔｅ ｒｅｄｕｃｔａｓｅ ａｓｓａｙ，ＮＲＡ）。 ＭＧＩＴ是一种较早使用的技术，也是ＷＨＯ推荐 的快速表型ＤＳＴ方法，其缺点是需时较长，平均需 时１１天左右（最长可１个月） 。 ＭＯＤＳ直接使用倒置显微镜观察结核杆菌生 长，我国学者最新的荟萃分析显示，该方法对利福 平、异烟肼、氧氟沙星、卡那霉素和卷曲霉素耐药诊 断的准确率分别为９３．７％，９１．０％，９５．８％， ９４．７％和９４．７％，平均需时８天左右 。 ＣＲＩ是在培养基中加人结核菌生长后氧气减少 的指示剂，间接检测结核杆菌生长。其对利福平、异 烟肼、氧氟沙星、卡那霉素和卷曲霉素耐药诊断的准 确率分别为９８．４％，９６．６％，９６．７％，９８．３％和 ９０％，耗时与ＭＧＩＴ相当 。 ＮＲＡ是基于结核分枝杆菌将盐分解为亚 盐，然后经显色（红色）观察。在一个荟萃分析 中，ＮＲＡ在对异烟阱和利福平耐药检测显示了较高 临床肺科杂志２０１５年１０月 第２０卷第１Ｏ期 的敏感性和特异性ｌ５ 。最近的研究显示，ＮＲＡ对检 １８８１ 效或可能有效的药物（包括一种注射剂）以及吡嗪 测链霉素、卡那霉素、氧氟沙星等二线药物耐药同样 有效 ’ 。 目前还有一种更快的表型ＤＳＴ测定方法，即基 酰胺；强化期应至少持续８个月，或痰培养转阴后４ 个月；总疗程（初治）至少２０个月，或痰培养转阴后 １２个月 １２］。对二线药物耐药发生率较低的地区， 可使用以下方案：８ Ａｍｋ—Ｌｆｘ—Ｐｔｏ－Ｃｓ—Ｚ一（＋Ｈ）／１２ Ｌｆｘ．Ｐｔｏ．Ｃｓ．Ｚ．（＋Ｈ），即８个月的强化期使用阿米卡 星＋左氧氟沙星＋丙硫异烟胺＋环丝氨酸＋吡嗪酰 于荧光显微镜或流式细胞仪进行检测的荧光分枝杆 菌噬菌体技术，可在３天内得到结果 。但其有 效性和可靠性还有待进一步评估。 基因型ＤＳＴ依赖于针对ＤＮＡ变异的分子诊断 胺（＋异烟肼），１２个月的继续治疗期使用左氧氟沙 技术。我国目前主要采用ＷＨＯ推荐的两种方法： 一种是ｘｐｅｒｔ ＭＴＢ／ＲＩＦ检测，使用实时定量ＰＣＲ （ｒｅａ１ ｔｉｍｅ ＰＣＲ）检测取自痰液中的结核杆菌有关利 福平耐受的相关ＤＮＡ变异，主要用于疑似耐药病例 的初期诊断，特别适合于痰涂片阴性的患者。检测 仅需２ ｈ，是目前最快的方法。另一种是链状探针检 测（１ｉｎｅ ｐｒｏｂｅ ａｓｓａｙｓ，ＬＰＡｓ），该检测不仅能检测利 福平，而且能同时检测异烟肼，适合于涂片阳性的痰 标本或通过传统方法分离得来的结核杆菌的检查， 需时２４—４８ ｈ 。 还有许多基于分子诊断技术的ＤＳＴ方法和试 剂正在使用和研发中，比如：环介导等温扩增法 （Ｌｏｏｐ ｍｅｄｉａｔｅｄ ｉｓｏｔｈｅｒｍａｌ ａｍｐｌｉｉｆｃａｔｉｏｎ，ＬＡＭＰ）， ＬＡＴＥ．ＰＣＲ，ＧｅｎｅＸｐｅ￣ＸＤＲ，Ｉｎｆｉｎｉｔｉ ＭＴＢ等，但其均 未得到ＷＨＯ的评估¨ 。 基于分子水平的基因型快速ＤＳＴ测试并不能 完全取代传统的细菌培养ＤＳＴ技术。细菌培养 ＤＳＴ对于监测耐药病例对治疗药物的敏感性以及判 断是否对二线药物耐药仍然是必不可少的。虽然检 测氟喹诺酮类和二线注射类药物耐药的快速诊断试 剂已经上市，但其可靠性和有效性还有待进一步评 估，目前仅作为诊断广泛耐药的参考。 三、治疗方案进展 我国的《肺结核诊断和治疗指南》并没有给出 耐药结核的标准治疗方案 ，在实际工作中参考的 是《耐多药肺结核防治管理工作方案》Ｈ ，其推荐 的治疗方案为：６ Ｚ．Ａｍ一（Ｋｍ，Ｃｍ）一Ｌｆｘ（Ｍｆｘ）．ＰＡＳ （Ｃｓ，Ｅ）一Ｐｔｏ／１８ Ｚ—Ｌｆｘ（Ｍｆｘ）一ＰＡＳ（Ｃｓ，Ｅ）一Ｐｔｏ，且ｐ ６ 个月的强化期使用吡嗪酰胺＋阿米卡星（或卡那霉 素或卷曲霉素）＋左氧氟沙星（或莫西沙星）＋对氨 基水杨酸（或环丝氨酸或乙胺丁醇）＋丙硫异烟胺， １８个月的继续治疗期使用吡嗪酰胺＋左氧氟沙星 （或莫西沙星）＋对氨基水杨酸（或环丝氨酸或乙胺 丁醇）＋丙硫异烟胺。 ＷＨＯ最新建议为：强化期至少使用４种二线有 星＋丙硫异烟胺＋环丝氨酸＋吡嗪酰胺（＋异烟 肼）。对二线药物耐药率较高的地区，可使用以下 方案：８ Ｃｍ—Ｌｆｘ—Ｅｔｏ—Ｃｓ—ＰＡＳ—Ｚ／１２ Ｌｆｘ—Ｅｔｏ—Ｃｓ—ＰＡＳ—Ｚ， 即８个月的强化期使用卷曲霉素＋左氧氟沙星＋乙 硫异烟胺＋环丝氨酸＋对氨基水杨酸＋吡嗪酰胺， １２个月的继续治疗期使用左氧氟沙星＋乙硫异烟 胺＋环丝氨酸＋对氨基水杨酸＋吡嗪酰胺¨ 。 ＷＨＯ还建议在异烟肼抵抗高流行性人群中，新 患者的继续治疗阶段添加乙胺丁醇，因为异烟肼抵 抗性结核患者罹患额外抗药性的风险大大增加。 采用传统ＤＳＴ方法的地区应按经验治疗方案启 动治疗。如果ＭＤＲ的可能性高，建议采用ＭＤＲ方案 与经验疗法相结合的方法，直到ＤＳＴ结果出来。 小 结 耐药结核使得结核更难以治愈，增加了死亡风 险，是目前结核防控的重点和难点。耐药结核的防 治是一项系统工程，需要综合措施：包括快速的诊 断、及时给予有效治疗，研发新的治疗药物，提供更 多的资金支持等。虽然２０１５的防控目标尚未完全 实现，但在２０１５年即将结束之际，ＷＨＯ提出了新的 结核防控目标：到２０３５年结核死亡率与发生率与 ２０１５年比分别下降９５％和９０％…。结核病的防控 工作仍然任重而道远。 参考文献 ［１］ Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｇｌｏｂａｌ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ ｒｅｐｏｒｔ ２０１４［Ｓ］． Ｇｅｎｅｖａ：Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，２０１４． ［２］ Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｄｅｆｉｎｉｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ ｆｒａｍｅｗｏｒｋ ｆｏｒ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ－２０１３ ｒｅｖｉｓｉｏｎ［Ｓ］．Ｇｅｎｅｖａ：Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎ． ｉｚａｔｉｏｎ，２０１３． ［３］Ｈｕａｎｇ Ｚ，Ｑｉｎ ｃ，Ｄｕ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆｔｈｅ ｍｉｃｒｏｓｃｏｐｉｃ ｏｂｓｅｒ． ｖａｔｉｏｎ ｄｒｕｇ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ａｓｓａｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒａｐｉｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ＭＤＲ—ＴＢ ａｎｄ ＸＤＲ—ＴＢ ｉｎ Ｃｈｉｎａ：ａ ｐｏｒｓｐｅｃｔｉｖｅ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｊ Ａｎ． ｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２０１５ Ｆｅｂ；７０（２）：４５６—６２． ［４］Ｍａｒｔｉｎ Ａ１，Ｐａａｓｃｈ Ｆ，Ｄｏｃｘ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｍｕｈｉｃｅｎｔｒｅ ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｖａｌｉ— ｄａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｃｏｌｏｒｉｍｅｔｒｉｃ ｒｅｄｏｘ ｉｎｄｉｃａｔｏｒ（ＣＲＩ）ａｓｓａｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒａｐｉｄ １８８２ 床肺科杂志２０１５年１Ｏ月 第２０卷第１０期 ｕｒｉ Ｍ１，Ｊａｃｏｂｓ ＷＲ Ｊｒ，Ｈａｔｆｕｌｌ ＧＦ．Ｆｌｕｏｒｏｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｏｐｂａｇｅｓ ［８］ Ｐｉｆｏｒ ｒａｐｉｄｓｐｅｃｉｉｃ，ａｎｄ ｓｆｅｎｓｉｔｉｖｅ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｔｅｓｔｉｎｇ ｏｆ ，ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙ ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ（ＸＤＲ）Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕ． ｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２０１１ Ａｐｒ；６６（４）：８２７— ３３． Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２００９，４（３）：ｅ４８７０ ［９］ Ｒｏｎｄ６ｎ Ｌ，Ｐｉｕｒｉ Ｍ，Ｊａｃｏｂｓ ＷＲ Ｊｒ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｌｕｏｒｏｍｙ． ｃｏｂａｃｔｅｒｉｏｐｈａｇｅｓ ｏｒｆ ｄｅｔｅｃｔｉｎｇ ｄｒｕｇ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕ— ［５］ Ｍａｒｔｉｎ Ａ，Ｐａｎａｉｏｔｏｖ Ｓ，Ｐｏｒｔａｅｌｓ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｎｉｔｒａｔｅ ｒｅｄｕｃｔａｓｅ ａｓ— ｓａｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒａｐｉｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｓｏｎｉａｚｉｄ ａｎｄ ｒｉｆａｍｐｉｃｉｎ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ｉｎ Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｎｄ ｍｅｔａａ．ａｎａｌｙｓｉｓ ｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｍｉｃｒｏｂｉｌ，ａ２０１１，４９（５）：１８３８—４２． ［１０］ 中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南［ｓ］．中国 实用乡村医生杂志，２０１３，２０（ｏ２）：７—１１ 王宇．患者治疗．耐多药肺结核防治管理工作方案［Ｍ］．北 京：军事医学科学出版社，２０１２：１８． ｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎ［１２］ Ｗｏｒｉｚａｔｉｏｎ．Ｃｏｍｐａｎｉｏｎ ｈａｎｄｂｏｏｋ ｔｏ ｔｈｅ ＷＨＯ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｐｒｏｇｒａｍｍａｔｉｃ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｕ－ ［Ｊ］．Ｊ Ａｎｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２００８ Ｊｕｌ；６２（１）：５６—６４． ［６］ Ｍａｒｔｉｎ Ａ，Ｉｍｐｅｒｉａｌｅ Ｂ，Ｒａｖｏｌｏｎａｎｄｒｉａｎａ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｄｉｒｅｃｔ ｎｉｔｒａｔｅ ｒｅｄｕｃｔａｓｅ ａｓｓａｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｒａｐｉｄ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｅｘｔｅｎｓｉｖｅｌｙ ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｎ— ｔｉｍｉｃｒｏｂ Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒ，２０１４，６９（２）：４４ｌ一４． ｍｐｅｒｉａｌｅ ＢＲ，Ｍｏｒｃｉｌｌｏ ＮＳ，Ｐａｌｏｍｉｎｏ ＪＣ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ［７］ Ｉｏｆ ｄｉｒｅｃｔ ｎｉｔｒａｔｅ ｒｅｄｕｅｔａｓｅ ａｓｓａｙ ａｎｄ ｉｔｓ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｅｒｆｏｒｍａｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｂｅｒｃｕｆｏｓｉｓ［ｓ］．Ｇｅｎｅｖａ：ｗｏｄｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，２０１４． ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｍｕｌｔｉ－ｎｄ ｅｘｔａｅｎｓｉｖｅｌｙ ｄｒｕｇ—ｒｅｓｉｓｔａｎｔ ｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ｍｅｄ Ｍｉｃｒｏｂｉｏｌ，２０１４，６３（Ｐｔ ４）：５２２—７． ｐ 、９ ［收稿１３期：２０１５—０４—０９】 ≯ （上接第１８７５页） 社，２００８：２７３—２７５． 分析结果显示不同ＰＥＳ１分级的患者的生存时间的 差别有统计学意义（Ｐ＜０．０５），这说明ＰＥＳ！评分对 ＡＰＥ患者的预后评价有较好的预测作用。针对ＰＥ— ｓ１分级的各级病人的住院期间死亡率和１个月死 亡率，可以发现住院期间死亡率、１个月死亡率随着 ＰＥＳ１分级的增加而增加。这也说明ＰＥＳＩ评分可以 反应患者的病情，分级越高代表病情越严重，其生存 时间相对较短，预后也较差。 ［３］ Ａｕｊｅｓｋｙ Ｄ，Ｊｉｍ６ｎｅｚ Ｄ，Ｍｏｒ ＭＫ，ｅｔ ａ１．Ｗｅｅｋｅｎｄ ｖｅｌ￣ｕｓ ｗｅｅｋｄａｙ ａｄｍｉｓｓｉｏｎ ａｎｄ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．Ｃｉｒ－ ｃｕｌａｔｉｏｎ，２００９，１ １９：９６２—９６８． ［４］ 中华医学会呼吸病学分会．肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 （草案）［ｓ］．中华结核和呼吸杂志，２００１，２４（５）：２５９—２６４． ［５］ Ｓｔｅｉｎ ＰＤ，Ｂｅｅｍａｔｈ Ａ，Ｏｌｓｏｎ ＲＥ．Ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｐｕｌ— ｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ａｎｄ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｃａｒｄｉｏｌ，２００５，９５（１２）：１５２５—１５２６． ［６］ＴａｐｓｏｎＶＦ．Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐｕｌ－ ｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ［Ｊ］．ＦＩＯ００ Ｍｅｄ Ｒｅｐ，２０１２，４：９． ［７］ Ｋｒｏｅｇｅｒ Ｋ，Ｍｏｅｒｃｈｅｌ Ｃ，Ｍｏｙｓｉｄｉｓ Ｔ，ｅｔ ａｌ，Ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｏｆ ｐｕｌｍｏ— ｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ Ｇｅｒｍａｎｙ：ｄａｔａ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｆｅｄｅｒａｌ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｏｆｉｆｃｅ ＡＰＥ患者的临床症状及体征无特异表现，临床 以呼吸困难、胸痛、心率加快、呼吸频率加快等表现 为主，典型三联征出现较少，在临床诊断中不可将三 联征作为鉴别诊断的依据。Ｗｅｌｌｓ评分对病人的预 后作用不明显，ＰＥＳＩ评分可以较好的区分不同分级 的患者生存时间以及预后。 本次研究为回顾性研究且只在本院展开，存在 样本量偏小的问题，同时由于收集病历资料时间跨 ［Ｊ］．Ｊ Ｔｈｒｏｍｂ Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ，２０１０，２９（３）：３４９—３５３． ［８］Ｙｕａｎｈｕａ Ｙ，Ｌｉｏｎｇ ｒＬ，Ｚｈｅｎｇｕｏ ｚ，ｅｔ ａ１．Ｐｕｌｍｏｎａｒｙ Ｅｍｂｏｌｉｓｍ Ｉｎｃｉ— ｄｅｎｃｅ ａｎｄ Ｆａｔａｌｉｔｙ Ｔｒｅｎｄｓ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｆｒｏｍ １９９７ ｔｏ ２００８： Ａ Ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ Ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ Ｓｔｕｄｙ【Ｊ］．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１１，６（１１）： ｅ２６８６１． ［９］ 周晓宇，倪松石，贲素琴．急性肺血栓栓塞症１２３例危险因素 分析［Ｊ］．交通医学，２０１３，０６：６５０—６５１． ［１Ｏ］罗时俊．急性肺栓塞的临床特征及误诊分析［Ｊ］．中国医药指 南，２０１４，（６）：１３９—１３９，１４０． 度大，部分患者病例存在缺失，同时较多病历未记载 脑钠肽、超声心动图、心肌酶学、肌钙蛋白等指标，因 此在有限的资料情况下无法分析上述因素对患者预 后评估的指导意义，而且可能导致研究结果存在一 定程度的偏倚，在以后的研究中可以及时收集上述 指标，扩大样本量，已得到更加可靠的结果。 在ＡＰＥ病人的评估和管理过程中，预后信息可 以帮助指导治疗决策的制定，因此，在临床中可根据 ［１１］杨桂美，熊新发，夏志伟，等．急性肺栓塞的临床特点、诊治分 析及相关体会［Ｊ］．医学信息，２０１４，（１８）：４５２—４５２． ［１２］Ｍｉｎｉａｔｉ Ｍ，Ｃｅｎｃｉ Ｃ，Ｍｏｎｔｉ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒｅｓｅｎｔａｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ：ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ ８００ ｃａｃｅｓ［Ｊ］．ＰＬｏＳ Ｏｎｅ，２０１２，７ （２）：ｅ３０８９１． ［１３］Ｓｏａｒｅｓ ＴＨ，ｄｅ Ｂａｓｔｏｓ Ｍ，ｄｅ Ｃａｒｖａｌｈｏ ＢＶ，ｅｔ １ Ｐｒａｏｇｎｏｓｔｉｃ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｃ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｔｈｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｓｅｖｅｒｉｔｙ ｉｎｄｅｘ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ Ｃｏａｇｕｌ Ｆｉｂｒｉｎｏｌｙｓｉｓ，２０１３，２４（１）：６４—７Ｏ． ＰＥＳＩ评分及分级确定患者的进一步救治措施。 参考文献 ［１］Ｒｏｓｅｎｓｏｎ Ｊ．Ａｃｕｔｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ 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