手术分级授权管理

一、手术分级授权管理 （一）成立医疗质量管理委员会

1、手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业注册地点在本院。 2、每年由手术医师所在科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。 （二）医务科负责日常监管工作。

〔三）手术科室医疗质量安全管理小组每年对本科手术医师进行卫生专业技术资格，能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。 二、我医院医疗质量管理委员会

主任委员： 副主任委员： 秘书：

主要职责：负责制定市人民医院手术分级管理规范，对全院手分级管理；组织相关专业组对医院申报的手术进行现场项目评估，并根据专家意见提出初步审批意见 ，报医院医疗技术授权管理委员会审批；

对违反《规范》规定的相关科室和人员进行调查处理对需要上报审批的医疗技术，形成请示上报市卫生局。 三、临床手术分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介人治疗（以下统称手术）。依据其技术难度复杂程度和风险水平，将手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各

种手术。

（二）二级手术；技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。

（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。

（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。

四、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业术资格地点在本院。根据其取得的卫生专业技术资格，至少每年一次由科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。 （一）住院医师：

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内者，或硕士生毕业，从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上者，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临床工作一年以上。 (二)主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内者，或临床博士生毕业2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。 (三)副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者，或博士后从事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者： 1、低年资主任医师：担任主任医师3年以内者。 2、高年资主任医师：担任主任医师3年以上者。 五、手术医师手术分级原则及管理

（一）分级原则：

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在熟练掌握一级手术的基础上，由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：由所在利一室和医院医疗技术授权委员会审核批准，可承担二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：由所在科室和医院医疗技术授权委员会审核

批准，可承担三级手术。 （二）管理办法

根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能等,应明确手术医师可承担的手术项目，并实行动态管理，至少每年一次由科室和医院按其手术操作能力、效果、医疗质量等绩效指标评价审核，确定每位手术医师手术分级授权资格。

1、资格准入：各级医师在规定的具有申报资格的相应手术分类中同时具备下列条件者可获得相应手术资格准人：做为一助完成例数＞15例；在上级医师指导下作为术者完成例数＞5例者；该类手术操作及治疗过程中 无严重并发症及医疗纠纷；经病区、科室两级评议通过者。

2、资格取消及降低手术分级授权，对于同一项手术操作一年内连续发生两起及以上严重并发症或医疗纠纷者，取消其该项手术资格或降低手术分级授权。

3、对取消资格者，当其在上级医师指导下作为术者完成例数>5例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，再次经 评定获得资格准入。

4、对资格准人手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须获得相应专项手术的准人资格。

5、任何级别的手术医师的手术范围均不可超出所受聘医院的手术范围。

六、手术审批权限

手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的 关键。

我院开展手术项目表

一级手术 1、阑尾切除术 2、疝修补术

3、体表肿瘤、异物摘除术 4、痔核切除、肛旁脓肿切开引流 5、体表脓肿切开引流术 6、清创缝合术 二级手术

1、肝脓肿切开引流术 2、小肠切除术 3、腹部损伤剖腹探查术 4、胃肠穿孔修补术 6、单纯胆囊切除术 7、单纯乳房肿块切除术

8、腹腔镜妇科手术（附件包块、宫外孕、子宫切除等） 三级手术

1、甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术 2、肝、脾损伤的处理

3、简单的腹腔镜诊疗手术（胆囊、阑尾切除）、胆囊造瘘

我院手术授权医师列表

申报授权手术名称：按ICD-10标准填写，如标准中没有的手术，则需注明手术名称出处） 手术等级 一级手术 手术名称 阑尾切除术 疝修补术 体表肿瘤、异物摘除术 清创缝合术 体表脓肿切开引流术 痔核切除、肛旁脓肿切开引流 二级手术 肝脓肿切开引流术 小肠切除术 腹部损伤剖腹探查术 胃肠穿孔修补术 单纯胆囊切除术 单纯乳房肿块切除术 腹腔镜妇科手术（附件包块、宫外孕、子宫切除等） 三级手术 甲类手术以外的肝、胆、脾的各种手术 肝、脾损伤的处理 简单的腹腔镜诊疗手术（胆囊、阑尾切除）、胆囊造瘘 刘书俊 刘书俊 唐安旭 刘书俊、唐安旭、年兴志 授权医师