入院评估表
标准化管理部编码-[99968T-68628-J68568-16N]
芮城县中
入院评估表
医医院
科别：床号住院号记录时间年月日 姓名性别年龄民族职业文化程度婚否 籍贯入院日期入院方式发病节气 工作单位或住址联系电话邮编 入院诊断：中医西医主管医师 主诉：
主要病情（本次发病原因+主要症状）： 一．生命体征：体温脉搏呼吸血压体重 二．四诊内容： （一）、望诊
1、神态：有神萎靡倦怠烦躁嗜睡昏迷恍惚谵忘其它
2、面色：如常红润两颊潮红白苍白萎黄晦暗青紫无光泽其它 3、形态：正常步履艰难步履蹒跚半身不遂蜷卧不得平卧其它 4、皮肤：色泽：正常黄染苍白紫绀压疮潮红溃烂其它 5、舌象：
（1）舌苔：薄白薄黄黄苔白苔腻腐白腻黄腻黑苔花剥少苔其它 （2）舌质：淡红淡白红绛青紫舌边尖红齿痕裂纹胖大其它 （二）、闻诊
1、语言：清楚语音低微呻吟失语其它
2、呼吸：如常气促呼吸缓慢喘息气促其它
3、咳嗽：无，有；无痰，有痰：色（白黄铁锈色血痰）质（清晰粘稠）其它 4、嗅气味：无异味；有（臭腥臭酸臭腐臭）；其它 （三）、问诊
1、饮食：正常纳呆多饮易饥饥不择食留置胃管恶心呕吐禁食其它 2、睡眠：正常难入寐彻底不眠易醒早醒多梦其它辅助用物 3、大便：正常溏薄秘结柏油便失禁泄泻造瘘口其它
4、小便：正常频数癃闭尿少失禁留置尿管造瘘血尿浑浊其它 5、嗜好：无特殊吸烟饮酒酸甜辣肥甘其它 （四）、切诊
1、脉象：正常浮沉迟数弦滑洪细结代其它 2、脘腹：正常胀满痛而喜按其它 三.护理措施：
责任护士：护士长日期：年月日
出院指导
1、用药指导： 2、饮食指导： 3、情志调节：
4、功能锻炼 5、个性化指导：
责任护士：护士长：日期：年月日
芮城县中医医院
住院患者健康教育实施评价表
病区（科）：姓名性别年龄住院号诊断 入□ 1、介绍医院规章制度，包括查房时间、探视制度、陪床制度、作息院制度。 宣□ 2、介绍病室环境，入院须知、作息时间，各种设施的使用。财务的教 保管及注意安全、防跌倒、防坠床、防烫伤等注意事项。 □ 3、宣传病室禁止吸烟、饮酒、禁止使用明火，禁止使用自带电器。 □ 4、病人禁止擅自外出及必须外出时应旅行的手续。 □ 5、介绍主管医师、责任护士、科主任、护士长。 宣教护士：时间：年月日患者或家属签名： 住□ 1、疾病知识指导：疾病名称、发病原因、诱因及主要症状，加重与院好转的表现，治疗措施，护理措施。 期□ 2、检查项目介绍：各种检查的项目、目的、注意事项、专科等特殊间检查目的及配合。 健□ 3、药物知识指导：药物名称及用法、作用，特殊用药的注意事项。 康□ 4、主要医疗护理知识介绍： 教（1）监护指标的重要性（BPPRECG等） 育 （2）输液的目的，注意事项及可能引起的不良反应 （3）吸氧的目的及方法 （4）有效的排痰方法 （5）皮肤护理的方法及意义 （6）功能锻炼的方法及意义 □5、心理疏导及饮食指导 □6、手术前教育： （1）手术前检查项目及注意事项 （2）备皮、皮试 (3)饮食、留置胃管、尿管 （4）肠道准备，大小便训练 （5）观察体温、月经、预防感冒 （6）手术配合注意事项 （7）麻醉方式 □7、手术后教育： （1）术后体位、缓解疼痛的方法 (2)活动、排气及饮食 （3）排痰方法 （4）引流 （5）心理护理 □8、专科特殊知识指导。 护士签名：时间：年月日患者及家属签名:
出院指导 出院病人评估：出院时间：出院诊断： 手术名称： 出院方式：□步行□轮椅□平车 出□ 1、介绍办理出院手续的程序，复诊时间 院□ 2、遵医嘱按时按量服用，有问题即时咨询医务人员 病□ 3、根据疾病特点注意饮食调养的原则 人□ 4、按医生护士指导进行功能锻炼，注意强度适中，避免发生意健外 康□ 5、保持情绪稳定，生活起居规律，保证充足睡眠 指□ 6、如有不适或发生伤口红肿、疼痛、发热，有分泌物等及时到导 医院就诊 □ 7、专科指导 护士签名：时间：年月日患者及家属签字：
