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焦煤医院医患沟通记录单
姓名 病区 床号 住院号
首次床旁医患沟通记录
1、初步诊断：
2、病情状况及病程阶段：
3、初步治疗及检查方案:
4、治疗风险、药物副作用：
今日与患者 (或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。
患者（或其代理人）签字： （关系）
参加沟通的医师签字:
年 月 日
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住院期间医患沟通记录
1、明确诊断：
2、主要治疗手段:
3、重要检查及结果:
4、可能出现的并发症:
今日与患者 (或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属)已充分理解，表示同意。
患者(或其代理人）签字: （关系）
参加沟通的医师签字：
年 月 日
出院前医患沟通记录
1、治疗效果:
２、出院后注意事项:
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3、出院用药及用法:
今日与患者 (或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释，患者(家属)已充分理解，表示同意。
患者(或其代理人）签字: (关系)
参加沟通的医师签字：
年 月 日
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术后医患沟通记录
１、手术大体过程：
2、术后诊断:
３、术后主要治疗：
4、术后注意事项：
今日与患者 （或家属)就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属)已充分理解,表示同意。
患者（或其代理人）签字： (关系）
参加沟通的医师签字:
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年 月 日
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