煤矿企业安全生产许可证申请书

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：

煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证

申 请 书

企业名称 煤矿名称 经 办 人

移动电话 固定电话

申请类别 首次申请[ ] 延期申请[ ] 填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．申请单位首次申请和延期申请安全生产许可证时填写本申请书。对首次申请、延期申请，在审查类别的对应处打√。本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。

2．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 3．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业意见和自我评估表，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。

4．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见和自我评估表，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。

5．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。

6．经办人填写移动电话和固定电话号码。

7．开采方式一栏填写井工煤矿或露天煤矿，开拓方式一栏填写立井、斜井、平峒等。

8．申请单位对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》中第二章规定的安全生产条件，在申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表中填写评估结果。其中，企业填写条款编号第六条的内容；井工煤矿填写条款编号第六、七、的内容；露天煤矿填写条款编号第六、七、九条的内容。

9．申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证申请条件。”主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。　

名称 企业情工商注册号 况 法定代表人 主要负责人 名称 注册地址 邮政编码 工商注册号 煤矿情况 采矿许可证号 隶属关系 投产验收单位 投产日期 开采方式 开采煤层 法定代表人 主要负责人 煤矿意见 年 月 可采储量 开拓方式 办公室电话 办公室电话 从业人数 成立日期 有效期 办公室电话 办公室电话 注册地址 邮政编码 隶属关系 从业人数 经济类型 成立日期 移动电话 移动电话 经济类型 自 年 月 日至 年 月 日 瓦斯等级 验收批准文号 万吨 煤种 设计生产能力 核定生产能力 移动电话 移动电话 万吨/年 万吨/年 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 企业意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日

申领煤矿企业安全生产许可证自我评估表 条款编号 项目内容 评估结果 第六条 第七条 第 第九条

（一）建立、健全安全生产责任制、规章制度与操作规程。 （二）安全投入满足安全生产要求，并按照有关规定足额提取和使用安全生产费用。 （三）设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员；按规定设置专门的防治煤与瓦斯突出管理机构和防治水管理机构。 （四）主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。 （五）参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。 （六）制定重大危险源检测、评估和监控措施。 （七）制定应急救援预案，设立矿山救护队或签订救护协议。 （八）制定特种作业人员培训计划、从业人员培训计划、职业病危害防治计划。 （一）特种作业人员考核合格，取得特种作业操作资格证书。 （二）从业人员进行安全生产教育培训，并经考试合格。 （三）职业危害防治措施、综合防尘措施、粉尘检测制度、配备劳动防护用品符合要求。 （四）依法进行安全评价。 （五）制定矿井灾害预防和处理计划。 （六）依法取得采矿许可证，并在有效期内。 （一）矿井、水平、采区和采煤工作面的安全出口符合规定。在用巷道净断面满足需要。 （二）按规定进行瓦斯等级、煤层自燃倾向性和煤尘爆炸危险性鉴定。 （三）矿井通风系统、供风能力、通风设备、设施符合要求。生产水平和采区实行分区通风。按规定设置专用回风巷。 （四）安全监控、瓦斯检查、瓦斯抽采、综合防突等符合规定。 （五）防尘供水、排水系统符合规定。按规定配备专用探放水设备。 （六）防火措施，消防设施和管路系统符合规定。防灭火专项设计和综合预防煤层自然发火的措施符合规定。 （七）供电、电气设备选型、综合保护、三专两闭锁符合规定。 （八）运送人员的装置符合规定。使用检测合格的钢丝绳；带式输送机输送带的阻燃和抗静电性能符合规定，设置安全保护装置。 （九）有通信联络系统,按规定建立人员位置监测系统。 （十）按矿井瓦斯等级选用许用炸药和电雷管，有专职爆破工。 （十一）未使用有关危及生产安全淘汰目录规定的设备及生产工艺；使用的矿用产品有安全标志。 （十二）自救器数量、型号符合规定。按规定建立安全避险系统。 （十三）有反映实际情况的各种图纸。采掘面有符合实际的作业规程。 （一）按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。 （二）露天采场最终边坡的台阶坡面角和边坡角符合最终边坡设计要求。 （三）配电线路、电动机、变压器的保护符合安全要求。 （四）爆炸物品的领用、保管和使用符合规定。 （五）有边坡工程、地质勘探工程、岩土物理力学试验和稳定性分析，有边坡监测措施。 （六）有防排水设施和措施。 （七）地面和采场内的防灭火措施符合规定；开采有自然发火倾向的煤层或者开采范围内存在火区时，制定专门防灭火措施。 （八）有反映实际情况的图纸。 附件2：

煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证

审 查 书

企业名称 煤矿名称 受理编号

受理日期 年 月 日 受 理 人

审查类别 首次申请[ ] 延期申请[ ] 发证机关

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．本审查书适用于煤矿企业安全生产许可证首次申请或延期申请审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。对首次申请、延期申请的，在审查类别的对应处打√。

2．本审查书可以通过许可证申办网站填报或通过互联网下载，打印后由主要负责人使用钢笔、签字笔签字。

3．审查企业时填写审查表条款编号第六条的内容；审查井工煤矿时填写审查表条款编号第六、七、的内容；审查露天煤矿时填写审查表条款编号第六、七、九条的内容。

4．承办部门组织审查人员对申请文件、资料、图纸进行审查。审查人在审查表的审查意见一栏中填写符合规定或不符合规定，并在审查人签字一栏中签字；审查意见为不符合规定的，简要写明理由。

5．煤矿安全生产许可证颁发管理机关负责人填写许可证颁发管理机关决定，单位盖章。同意发证的，首次申请的写同意发证，延期申请的写同意延期；不同意发证的，首次申请写不予发证，延期申请写不予延期，并写明理由。

审查表 条款编号 审查内容 （一）建立、健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制；制定安全目标管理、安全奖惩、安全技术审批、事故隐患排查治理、安全检查、安全办公会议、地质灾害普查、井下劳动组织定员、矿领导带班下井、井工煤矿入井检身与出入井人员清点等安全生产规章制度和各工种操作规程。 （二）安全投入满足安全生产要求，并按照有关规定足额提取和使用安全生产费用。 （三）设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员；煤与瓦斯突出矿井、水文地质类型复杂矿井还应设置专门的防治煤与瓦斯突出管理机构和防治水管理机构。 （四）主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。 （五）参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。 （六）制定重大危险源检测、评估和监控措施。 审查意见 审查人签字 备注 第 六 条 （七）制定应急救援预案，并按照规定设立矿山救护队， 配备救护装备；不具备单独设立矿山救护队条件的，与邻近的专业矿山救护队签订救护协议。 （八）制定特种作业人员培训计划、从业人员培训计划、职业危害防治计划。 （一）特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。 （二）从业人员进行安全生产教育培训，并经考试合格。 （三）制定职业危害防治措施、综合防尘措施，建立粉尘检测制度，为从业人员配备符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品。 （四）依法进行安全评价。 （五）制定矿井灾害预防和处理计划。 （六）依法取得采矿许可证，并在有效期内。 第 七 条

审查表 条款编号 审查内容 （一）矿井至少有2个能行人的通达地面的安全出口，各个出口之间的距离不得小于30米；井下每一个水平到上一个水平和各个采（盘）区至少有两个便于行人的安全出口，并与通达地面的安全出口相连接；采煤工作面有两个畅通的安全出口，一个通到进风巷道，另一个通到回风巷道。在用巷道净断面满足行人、运输、通风和安全设施及设备安装、检修、施工的需要。 （二）按规定进行瓦斯等级、煤层自燃倾向性和煤尘爆炸危险性鉴定。 （三）矿井有完善的通风系统。矿井、采区和采掘工作面的供风能力满足安全生产要求，矿井使用安装在地面的矿用主要通风机进行通风，并有同等能力的备用主要通风机，主要通风机按规定进行性能检测；生产水平和采区实行分区通风；高瓦斯和煤与瓦斯突出矿井、开采容易自燃煤层的矿井、煤层群联合布置矿井的每个采区设置专用回风巷，掘进工作面使用专用局部通风机进行通风，矿井有反风设施。 （四）矿井有安全监控系统，传感器的设置、报警和断电符合规定，有瓦斯检查制度和矿长、技术负责人瓦斯日报审查签字制度，配备足够的专职瓦斯检查员和瓦斯检测仪器；按规定建立瓦斯抽采系统，开采煤与瓦斯突出危险煤层的有预测预报、防治措施、效果检验和安全防护的综合防突措施。 （五）有防尘供水系统，有地面和井下排水系统；有水害威胁的矿井还应有专用探放水设备。 （六）制定井上、井下防火措施；有地面消防水池和井下消防管路系统，井上、井下有消防材料库；开采容易自燃和自燃煤层的矿井还应有防灭火专项设计和综合预防煤层自然发火的措施。 （七）矿井有两回路电源线路；严禁井下配电变压器中性点直接接地；井下电气设备的选型符合防爆要求，有短路、过负荷、接地、漏电等保护，掘进工作面的局部通风机按规定采用专用变压器、专用电缆、专用开关，实现风电、瓦斯电闭锁。 （八）运送人员的装置应当符合有关规定。使用检测合格的钢丝绳；带式输送机采用非金属聚合物制造的输送带的阻燃性能和抗静电性能符合规定，设置安全保护装置。 审查意见 审查人签字 备注 第 八 条 （九）有通信联络系统，按规定建立人员位置监测系统。 审查表 条款编号 审查内容 （十）按矿井瓦斯等级选用相应的煤矿许用炸药和电雷管，爆破工作由专职爆破工担任。 （十一）不得使用国家有关危及生产安全淘汰目录规定的设备及生产工艺；使用的矿用产品应有安全标志。 第 八 条 （十二）配备足够数量的自救器，自救器的选用型号应与矿井灾害类型相适应，按规定建立安全避险系统。 审查意见 审查人签字 备注 （十三）有反映实际情况的图纸：矿井地质图和水文地 质图，井上下对照图，巷道布置图，采掘工程平面图，通风系统图，井下运输系统图，安全监控系统布置图和断电控制图，人员位置监测系统图，压风、排水、防尘、防火注浆、抽采瓦斯等管路系统图，井下通信系统图，井上、下配电系统图和井下电气设备布置图，井下避灾路线图。采掘工作面有符合实际情况的作业规程。 （一）按规定设置栅栏、安全挡墙、警示标志。 （二）露天采场最终边坡的台阶坡面角和边坡角符合最终边坡设计要求。 （三）配电线路、电动机、变压器的保护符合安全要求。 （四）爆炸物品的领用、保管和使用符合规定。 第 九 条 （五）有边坡工程、地质勘探工程、岩土物理力学试验和稳定性分析，有边坡监测措施。 （六）有防排水设施和措施。 （七）地面和采场内的防灭火措施符合规定；开采有自然发火倾向的煤层或者开采范围内存在火区时，制定专门防灭火措施。 （八）有反映实际情况的图纸：地形地质图，工程地质平面图、断面图、综合水文地质图，采剥、排土工程平面图和运输系统图，供配电系统图，通信系统图，防排水系统图，边坡监测系统平面图，井工采空区与露天矿平面对照图。

审查表 姓名 审 查 人 员 情 况 许 可 证 颁 发 管 理 机 关 决 定 负责人（签字） 发证机关盖章 年 月 日 单位 职务 职称

安全生产许可证正本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 隶属关系 经济类型 发证机关 发证日期 年 月 日 证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 安全生产许可副本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 经济类型 隶属关系 设计生产能力 万吨/年 产品名称 核定生产能力 万吨/年 发证机关 发证日期 年 月 日 证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 许可范围

附件3：

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：

煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证

直 接 延 期 申 请 书

企业名称 煤矿名称 经 办 人

移动电话 固定电话 填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第十九条规定，在许可证有效期届满前，可填写本申请书，办理直接延期手续。

2．本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。

3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．煤矿企业填写企业名称、企业情况、企业自我评估意见和企业意见，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见。

5．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿自我评估意见和煤矿意见，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。

6．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。

7．经办人填写移动电话和固定电话号码。

8．申请单位对照《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第十九条规定的直接延期条件，在自我评估意见结论一栏中填写评估结果。

9．申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证直接延期申请条件。”主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。

企业情况 名称 注册地址 原安全生产许可证编号 名称 注册地址 原安全生产许可证编号 项目内容 企业或 煤矿申请延期自我评估意见 严格遵守有关安全生产的法律法规和本实施办法 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查 未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录“黑名单”管理 未发生生产安全死亡事故 煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上 煤 矿 意 见 年 月 日 主要负责人（签字） 单位盖章 主要负责人姓名 邮政编码 结论 主要负责人姓名 邮政编码 煤矿情况 企 业 意 见 年 月 日 主要负责人（签字） 单位盖章

附件4：

煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证

直 接 延 期 审 查 书

企业名称 煤矿名称 受理编号

受理日期 年 月 日 受 理 人 发证机关

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．本审查书适用于煤矿企业安全生产许可证直接延期审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。

2．本审查书可以通过许可证申办网站填报或通过互联网下载，打印后由主要负责人使用钢笔、签字笔签字。

3．承办部门组织审查人员对申请文件、资料、图纸进行审查。审查人在直接延期审查表的审查意见一栏中填写符合规定或不符合规定，并在审查人签字一栏中签字；审查意见为不符合规定的，简要写明理由。

4．煤矿安全生产许可证颁发管理机关负责人填写许可证颁发管理机关决定，单位盖章。同意延期的，写同意延期；不同意延期的，写不予延期，并写明理由。

直接延期审查表

审查内容 严格遵守有关安全生产的法律法规和本实施办法 接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查 未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录“黑名单”管理 未发生生产安全死亡事故 煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上 姓名 审 查 人 员 情 况 负责人（签字） 发证机关盖章 年 月 日 单位 审查意见 职务 审查人签字 职称 备注 许可证颁发管理机关决定

安全生产许可证正本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 隶属关系 经济类型 发证机关 发证日期 年 月 日 证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 安全生产许可副本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 经济类型 隶属关系 设计生产能力 万吨/年 产品名称 核定生产能力 万吨/年 发证机关 发证日期 年 月 日 证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 许可范围

附件5：

申请编号： 受理编号： 申请时间： 受理时间：

煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 申 请 书

企业名称 煤矿名称 经 办 人

移动电话 固定电话 填写日期

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．申请单位在安全生产许可证有效期内符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第二十条规定，在许可证有效期届满前，可填写本申请书，办理变更手续。

2．本申请书可以通过许可证申办网站填报，也可以通过互联网下载打印，用钢笔、签字笔填写，字迹应清晰、工整。

3．申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。 4．煤矿企业填写企业名称、企业情况、变更事项、变更后的企业情况和企业意见栏目的内容，不填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿意见栏目的内容。

5．煤矿填写煤矿名称、煤矿情况、变更事项、变更后的煤矿情况和煤矿意见，有上级主管企业的填写煤矿上级主管企业名称、企业情况和企业意见。

6．单位名称、经济类型、注册地址应与工商注册信息一致，隶属关系填写上级主管企业（集团公司、总公司、矿务局等）名称。

7．经办人填写移动电话和固定电话号码。

8．申请单位在相应意见栏目中填写“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效，符合安全生产许可证变更申请条件。”，主要负责人使用钢笔、签字笔签字，单位盖章；通过许可证申办网站填报的，打印后由主要负责人签字，单位盖章。

企业情况 名称 注册地址 原安全生产许可证编号 名称 注册地址 原安全生产许可证编号 项目 主要负责人 隶属关系 经济类型 企业名称 改建 扩建 工程 变更事项 项目名称 项目验收单位 项目验收文号 变更前 主要负责人 邮政编码 变更后 主要负责人 邮政编码 煤矿情况

变更后的煤矿企业情况表 名称 企业情工商注册号 况 法定代表人 主要负责人 名称 注册地址 邮政编码 工商注册号 煤矿情况 采矿许可证隶属关系 投产验收单投产日期 开采方式 开采煤层 法定代表人 主要负责人 煤矿意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日 企业意见 主要负责人（签字） 单位盖章 年 月 日

办公室电话 办公室电话 从业人数 经济类型 成立日期 年 月 可采储量 开拓方式 办公室电话 办公室电话 验收批准文号 万吨 煤种 设计生产能核定生产移动电话 移动电话 从业人数 成立日期 有效期 经济类型 自 年 月 日至 年 月 日 瓦斯等级 万吨/年 万吨/年 移动电话 移动电话 注册地址 邮政编码 隶属关系 附件6：

煤 矿 企 业

安 全 生 产 许 可 证

变 更 审 查 书

企业名称 煤矿名称 受理编号

受理日期 年 月 日 受 理 人 发证机关

国家煤矿安全监察局制样

填写说明

1．本审查书适用于煤矿企业安全生产许可证变更审查，由安全生产许可证颁发管理机关填写。

2．本审查书可以通过许可证申办网站填报或通过互联网下载，打印后由主要负责人使用钢笔、签字笔签字。

3．承办部门组织审查人员对申请文件、资料、图纸进行审查。审查人在变更审查表的审查意见一栏中填写符合规定或不符合规定，并在审查人签字一栏中签字；审查意见为不符合规定的，简要写明理由。

4．煤矿安全生产许可证颁发管理机关负责人填写许可证颁发管理机关决定，单位盖章。同意变更的，写同意变更；不同意变更的，写不予变更，并写明理由。

变更审查表 审查内容 变更后的主要负责人安全知识和管理能力考核合格 变更后的隶属关系 变更后的经济类型 变更后的煤矿企业名称 改建工程验收情况 扩建工程验收情况 姓名 审 查 人 员 情 况 许可证颁发管理机关决定 负责人（签字） 发证机关盖章 年 月 日 单位 审查意见 职务 审查人签字 职称 备注

安全生产许可证正本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 隶属关系 经济类型 发证机关 发证日期 年 月 日 证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 安全生产许可副本载明的内容 单位名称 主要负责人 注册地址 经济类型 隶属关系 设计生产能力 万吨/年 产品名称 核定生产能力 万吨/年 发证机关 发证日期 年 月 日 证书编号 有 效 期 年 月 日至 年 月 日 许可范围

附件7：

煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书

（共三联）

J煤矿安许证告〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的《煤矿企业安全生产许可证申请书》及相关申请文件、资料收悉。根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的规定，经审核，请你单位补正以下材料：

一、 二、 三、

特此告知。

受理人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第一联 发证机关存档）

煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书

（共三联）

J煤矿安许证告〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的《煤矿企业安全生产许可证申请书》及相关申请文件、资料收悉。根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的规定，经审核，请你单位补正以下材料：

一、 二、 三、

特此告知。

受理人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第二联 承办部门留存）

煤矿企业安全生产许可证申请材料补正告知书

（共三联）

J煤矿安许证告〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的《煤矿企业安全生产许可证申请书》及相关申请文件、资料收悉。根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的规定，经审核，请你单位补正以下材料：

一、 二、 三、

特此告知。

受理人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第三联 申请单位留存）

附件8：

煤矿企业安全生产许可证申请受理通知书

（共三联）

Ｊ煤矿安许证受〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证[首次（延期）、直接延期、变更]申请书及相关材料（补正材料）收悉。经审查，符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的要求，我局于 年 月 。自受理 日受理你单位提出的申请（受理编号： ）之日起，我局将在45个工作日内作出颁发或者不予颁发安全生产许可证的决定。

特此通知。

受理人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第一联 发证机关存档）

煤矿企业安全生产许可证申请受理通知书

（共三联）

Ｊ煤矿安许证受〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证[首次（延期）、直接延期、变更]申请书及相关材料（补正材料）收悉。经审查，符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的要求，我局于 年 月 。自受理 日受理你单位提出的申请（受理编号： ）之日起，我局将在45个工作日内作出颁发或者不予颁发安全生产许可证的决定。

特此通知。

受理人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第二联 承办部门留存）

煤矿企业安全生产许可证申请受理通知书

（共三联）

Ｊ煤矿安许证受〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证[首次（延期）、直接延期、变更]申请书及相关材料（补正材料）收悉。经审查，符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的要求，我局于 年 月 。自受理 日受理你单位提出的申请（受理编号： ）之日起，我局将在45个工作日内作出颁发或者不予颁发安全生产许可证的决定。

特此通知。

受理人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第三联 申请单位留存）

附件9：

煤矿企业安全生产许可证申请不予受理通知书

（共三联）

J煤矿安许证不受〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证[首次（延期）、直接延期、变更]申请书及相关材料（补正材料）收悉。依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的规定，经审查，决定不予受理你单位的此项申请，理由如下：

1． 2． 3． 4． 5．

承办人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第一联 发证机关存档）

煤矿企业安全生产许可证申请不予受理通知书

（共三联）

J煤矿安许证不受〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证[首次（延期）、直接延期、变更]申请书及相关材料（补正材料）收悉。依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的规定，经审查，决定不予受理你单位的此项申请，理由如下：

1． 2． 3． 4． 5．

承办人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第二联 承办部门留存）

煤矿企业安全生产许可证申请不予受理通知书

（共三联）

J煤矿安许证不受〔aaaa〕bbbb号

：

你单位 年 月 日提交的煤矿企业安全生产许可证[首次（延期）、直接延期、变更]申请书及相关材料（补正材料）收悉。依据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）的规定，经审查，决定不予受理你单位的此项申请，理由如下：

1． 2． 3． 4． 5．

承办人： 联系电话：

（盖章）

年 月 日

（第三联 申请单位留存）

附件10：

不予颁发煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证不颁〔aaaa〕bbbb号

：

你单位提出办理安全生产许可证的申请，我局于 年 月 日受理（受理编号： ）。经审查，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第 条的要求，不予颁发安全生产许可证。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第一联 发证机关存档）

不予颁发煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证不颁〔aaaa〕bbbb号

：

你单位提出办理安全生产许可证的申请，我局于 年 月 日受理（受理编号： ）。经审查，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第 条的要求，不予颁发安全生产许可证。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第二联 承办部门留存）

不予颁发煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证不颁〔aaaa〕bbbb号

：

你单位提出办理安全生产许可证的申请，我局于 年 月 日受理（受理编号： ）。经审查，不符合《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第 条的要求，不予颁发安全生产许可证。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第三联 申请单位留存）

附件11：

撤销煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证撤〔aaaa〕bbbb号

：

你单位因 ，根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第二十第 项规定，对你单位安全生产许可证（编号： ）予以撤销。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第一联 发证机关存档）

撤销煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证撤〔aaaa〕bbbb号

：

你单位因 ，根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第二十第 项规定，对你单位安全生产许可证（编号： ）予以撤销。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第二联 承办部门留存）

撤销煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证撤〔aaaa〕bbbb号

：

你单位因 ，根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第二十第 项规定，对你单位安全生产许可证（编号： ）予以撤销。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第三联 申请单位留存）

附件12：

注销煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证注〔aaaa〕bbbb号

：

你单位因 ，根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第二十九条第 项规定，对你单位安全生产许可证（编号： ）予以注销。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第一联 发证机关存档）

注销煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证注〔aaaa〕bbbb号

：

你单位因 ，根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第二十九条第 项规定，对你单位安全生产许可证（编号： ）予以注销。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第二联 承办部门留存）

注销煤矿企业安全生产许可证通知书

（共三联）

J煤矿安许证注〔aaaa〕bbbb号

：

你单位因 ，根据《煤矿企业安全生产许可证实施办法》（生产监督管理总局令第86号）第二十九条第 项规定，对你单位安全生产许可证（编号： ）予以注销。

特此通知。

（盖章）

年 月 日

（第三联 申请单位留存）

附件13：

有关文书编号说明

1.文书格式中的J是指发证机关所在省、自治区、直辖市的简称，如：北京市为“京”，河北省为“冀”。

2.文书格式中的aaaa—表示年份。如2016年受理，即填写“2016”。

3.文书格式中的bbbb—表示顺序号。即从“0001”至“9999”。 4.首次申请的申请书编号为：J煤矿安许证申字〔aaaa〕bbbb。 5.延期申请的申请书编号为：J煤矿安许证延字〔aaaa〕bbbb。 6.直接延期的申请书编号为：J煤矿安许证直字〔aaaa〕bbbb。 7.变更的申请书编号为：J煤矿安许证变字〔aaaa〕bbbb。 8.各类申请书的受理编号为《煤矿企业安全生产许可证申请受理通知书》的编号。

9.其余编号由相关安全生产许可证颁发管理机关设定。