上海市综合医院管理评估标准中涉及各部门院感控制

十六、手术及麻醉质量治理（60分） 编项目 内容和要求 号 53 ★手术室质量治理 确保无菌物品安全有效 单项评估方式和评分标准 分值 4 抽查无菌物品存放室及手术室的无菌包各1个，如发觉有过期或灭菌不达标扣2分；包装或放置不符要求一处扣0.5分。 确保手术室室内环境、空气清洁、2 查看手术室室内空气消毒记录：是否每日消毒、每周总消每月进行空气、无菌物品、物体毒、连台手术间消毒，有层流装置的定期清洗更换层流装表面、手术者手细菌检测 置，一处不符扣0.5分；查看空气、无菌物品、物体表面、手术者手细菌检测及灭菌成效（压力蒸汽消毒锅等）监测记录，一处不符扣0.5分。 十九、重症监护病房质量治理（50分） 61 ★建立ICU质量治理制制定并实施ICU医院感染操纵方5 检查有无ICU医院感染操纵方案，发觉无此方案者扣1分；度 案，严格执行ICU探视制度和防检查ICU探视制度落实情形，发觉不按时探视，不更换鞋护措施 套者各扣1分；检查ICU是否有床边洗手设施，不符合要求扣1分。 二十、感染性疾病/传染病治理（30分） 63 ★依法开展感染性疾病设置的感染性疾病科（二级3 或相对设置，选址符合感染科/传染科的建筑设计/传染病治理 甲等以上综合医院必须设置）或要求，远离儿科、妇产科和急诊科或ICU病房，同时病人传染科，人员配备合理 进出通道与其他病房分开，空调系立设置，符合传染病设计规范要求，呼吸道传染病病房应当设全新风空调系统； 未或相对设置的扣1分，选址不符合规范要求的扣1分，空调系统不符合要求扣0.5分； 依据有关法规和规章，制订有关8 - 查阅传染病有关的法律法规是否齐全，包括《传染病防制度（传染病疫情报告制度、消毒隔离制度、污物处理制度），完善工作流程 设置和布局符合流程治理的规范要求 3 治法》、《突发公共卫生事件应急处理条例》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告治理方法》、《医疗废物治理条例》、《医院感染治理规范》、《消毒技术规范》； - 是否有相应的配套工作制度和措施或工作流程，保证法律法规的执行，应包括：（1）《应对突发公共卫生事件预案》，（2）《消毒隔离制度或流程》，（3）《医疗废弃物处置制度和流程》，（4）《传染病疫情报告制度》等，对感染/传染科的各级人员和负责感染科质量治理部门的负责人进行有关法律法规知识的现场考试（书面笔试或口头咨询答）。 - 有关文件不齐全扣1分；医院未制订配套的措施和制度扣2分，制度不齐全扣0.5分；考试合格率<90％扣1分。 设置和布局应符合流程治理的规范要求： - （1）设置，与其他建筑、公共场所的间距符合国家标准，并有醒目的标志； - （2）呼吸道（发热）门诊与肠道门诊、肝炎门诊完全分隔，肠道门诊与肝炎门诊患者就诊路线无交叉； - （3）分设呼吸道发热病人、肠道病人、肝炎病人的专用出入口和工作人员通道，分设清洁物品与污染物品的出入口，各出入口均有醒目的标志； - （4）传染病专用门诊内有污染区、半污染区和清洁区的划分，并设置的挂号、收费、取药、检验等设置和功能（肠道门诊和肝炎门诊可合用，但应分设窗口）； - （5）传染病专用门诊各业务用房应通风良好，空调系立设置，符合传染病设计规范要求； - （6）各门诊均应当设病人的专用卫生间，肠道门诊应 配备必要的医疗、防护设备和设施 2 当设蹲式坐便器。设置与布局不合理，每一项扣0.5，扣完为止。 1．现场查看是否具备以下医疗和防护设备： - （1）应当设置专用的消毒处置室和配备必须的消毒设施， - （2）各业务用房必须安装紫外线灯； - （3）诊区内均应配备非手触式洗手装置和洗手液，配备快速手消毒剂，以备急用； - （4）备有足够的消毒剂，并能按照不同的需求，合理使用消毒剂； - （5）应备有足够的医用口罩（接触呼吸道传染病应12层以上棉纱口罩或N95医用防护口罩）、帽子、手套、防护眼罩、防护衣、鞋套等防护用品，能满足不同的防护要求； - 不符合的每一项扣0.3分（共计1分，扣完为止） 2．工作人员进入隔离区应严格按照要求采取合适的防护措施。抽查部分医师和护士正确使用防护用品的操作演示。工作人员个人防护未达要求扣0.5分，抽查正确率<100％扣0.5分。 查中心供应室台帐：缺工作制度、工作程序、操作常规每项扣2分；查1项工作程序，不符合要求每处扣1分。 供应室设施布局不合理扣2分，标识不明显扣1分。 人流物流由污到洁有逆行扣1分。 查消毒员持证上岗情形，有1位无持证上岗扣2分。查压力蒸汽灭菌锅监测记录（工艺、化学、生物），一项不符合要求扣0.5分 抽查2件物品的清洗、消毒、灭菌质量，不符要求每项扣3二十二、供应室质量治理（30分） 69 中心供应室质量治理 有中心供应室工作制度、程序、操作常规 中心供应室的设置布局、流程合理 压力蒸汽灭菌锅有专人负责，持证上岗，监测符合要求 各类物品清洗、消毒、灭菌符合6 4 5 15 要求灭菌有监测制度并落实 二十五、临床检验质量治理（85分） 78 ★临床检验实验室安全严格执行实验室废物处置规定 治理 分，查看3个月灭菌质量监测原始记录，未按要求每项扣1分 3 1．有医疗废物处理规定。 2．有尖锐器具处理规定。 3．现场查看医疗废物和尖锐器具放置情形。 4．病原微生物的样品携带出实验室前消毒灭菌的规定和记录 有一项不符合扣0.5分，扣满3分为止。 1．良好的通风、污水处理、消毒设施。有毒试剂不得直截了当排放下水道。 3．废弃标本及物品的处理程序符合医院感染治理、操纵制度与规范要求。 实地查看执行情形，一项不符合扣1分。 现场检查血管介入治疗室是否有：（1）满足操作的手术室空间；（2）手术预备间（3）更衣室（4）DSA机（5）高压注射器。现场检查治疗室无菌流程是否做到（1）导管室分区和非区（2）所有进入区人员必须戴手术帽、口罩及更换隔离鞋（3）区地面采纳湿式清扫，并用消毒液擦拭；手术终止后，手术室桌面、手术床、仪器表面均用2000MG/L三氯消毒液擦拭（4）房间空气用紫外线灯照耀消毒，室内安装紫外灯的数量为每立方米许多于1.5瓦，照耀时刻许多于30分钟；紫外线等有使用登记、擦拭记录及强度测试记录（5）每月进行一次空气、物品和手的细菌培养，并有登记。未做到一项扣0.5分。 二十六、病理质量治理（50分） 83 病理科的设置与治理 制定并遵守病理科环境安全治理措施，功能布局符合医院感染操纵要求 3 二十七、医疗影像质量治理（105分） 介入诊疗的治理 介入诊疗部门应具备放射血管造影相应的设备、设施条件 5 一次性导管等医疗用品使用有制度，规范应符合医院感染治理的要求 8 90 超声诊疗的治理 执行超声探头消毒等预防医院感染制度 现场检查是否：（1）导管、导丝、导管鞘、穿刺针一次性使用（2）使用后的导管、导丝、导管鞘、穿刺针浸泡在2000MG/L三氯消毒液中60分钟，捞出毁形、装袋并送供应室集中处理（3）有一次性导管卫生许可三证（4）有一次性耗材出入库记录。未做到一项扣2分。 1．检查有无制定探头清洁消毒等制度（无有关制度扣1分） 2．检查有无有关记录。无记录扣1分。 3．考核从业人员对有关清洁消毒操作规程的知晓情形（预备好有关考题）酌情扣1-3分。 医院应有明确的输血废弃物处理流程。输血完毕，临床医护人员应及时将输血器材送回输血科（血库）4℃储存至少24小时，然后将血袋沿管道处剪破毁形，并完全浸泡入消毒液中消毒。查验输血科（血库）输血器材回收登记，现场检查前一日的回收登记，按血袋编号逐一清点核对台帐和回收实物，并检查输血器材的储存、毁形和消毒处置情形，以及移送集中统一处理部门的交接核收登记。 无明确的输血废弃物处理规定、输血废弃物未按要求处理物资回收处理记录不得分，回收处理记录与台帐、实物不符扣1分；回收器材未按要求储存、毁形和消毒处理扣1分；器材回收率<90%扣1分，虽≥90%但不足100%，每下降1%扣0.05分，扣完为止。 查验医院制定的预防及操纵输血感染的规章制度和处置方案，及其落实情形；按台帐抽查过去3个月供血者的血液检验结果20份，检查实施核查者的签名和时刻，检查输血科（血库）血液贮存情形，包括使用专用冰箱和低温冰箱存放血液，贮血冰箱有定时温度记录，擦拭和消毒记录，空气培养登记，按登记本核查空气培养结果报告单。医院二十九、输血质量治理（45分） 96 ★临床用血质量与安全落实输血废弃物处理规定 治理 3 制定并实施预防与操纵输血感染方案 3 无预防和操纵输血感染的措施及方案扣3分；收领的血液及其制品未按要求核查检验结果或核查后未签名扣1分；未使用专用设备贮存血液及其制品扣1分；贮血设备无定时温度记录、定期擦拭和消毒记录扣0.5分；贮血设备空气培养结果不合格或报告缺失，每次扣0.1分，扣完为止（每台件每月至少1次）