危险废物收集经营许可证申请书
申请单位： （公章）
联系人姓名： 联系电话：
申请时间：
一、企业基本情况
法人名称（中文）： 法人名称（英文）： 企业住所： 申请单位 注册资金： 资金组成： 法人代表： 电子邮箱： 电话： 固定资产投资： 身份证号码： 传真： 危险废物经营设施地点详细地址： 联系人： 电子邮箱： 身份证号码： 电话： 传真： 危险废物类别： 危险废物年经营规模： 危险废物经营方式： 设施建设日期： 设施运行日期： 备注： 附：营业执照、法人身份证、组织机构代码证等复印件
二、地表水及地下水功能和监测本底：
三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况：
四、厂房面积：
单位：㎡ 总面积 贮存场 车库 绿化面积 五、设施所在地的地质构造：
六、拟接受的危险废物特性分析和描述：
编号 废物名称 废物类型 数量 废物来源 典型组成成分及其比例 主要危害物质及其比例 危险特性 物理、化学性质 七、危险废物贮存设施或设备描述：
名称 设计能力 数量 其他技术参数 处置的废物名称和类型 八、旗县区环保部门审批意见： 签字（盖章）： 年 月 日 经 办 人： 分管：
