宜州市庆远镇社区卫生服务中心DR检查申请单
姓名：性别：年龄： 病历号：
检查部位:□头颅(L R） □颈椎(L R） □肩(L R） □肱骨(L R） □肘关节 □前臂(L R） □胸部(L R） □胸椎(L R） □腕关节(L R） □手(L R） □骨盆(L R） □髋关节(L R） □腹部(L R） □腰椎(L R） □膝关节(L R） □胫腓骨(L R） □股骨(L R） □踝关节(L R） □足(L R） 临床诊断：
申请医师： 申请日期： 年 月 日 备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在检测项目之前划“√”
