国眶｜国—固皿２０１ １年８月第９卷第２２期 ·临床研究· ７５ 无需过于严密，保持创缘不出血及相对光整即可，以同样方法处理另 的发生，二者形成恶性循环”】；肛管口径的变化是术后是否引起肛管 狭窄的关键原因，与切除痔核的数量有关，成人肛管在舒张状态下 直径约为３．Ｏｃｍ，其周长约为９ｃｍ，切除一个痔核后肛管周长约减少 两处母痔，将母痔之间的各较小痔核分别尽量靠近基底部钳夹，在血 管钳下剪开痔核表面黏膜或皮肤后，缝扎基底，切除痔核，创面呈 “Ｖ”型，任其敞开不缝合，以利引流，缝扎线与缝合线尽量高低不 平，不在同一平面上如有肥大肛乳头一并切除，保留３个以上不小于 Ｏ．５ｃｍ长的皮桥，对皮桥下痔组织也予以潜行剥离摘除，以此方法一 次性完全分段结扎切除整个环状痔。于骶后方电凝切断暴露的内括约 肌及外括约肌的皮下部，指诊肛门扩张，轻松容纳术者两指，环形束 带感消失，修剪创缘整齐，过长皮赘予切除，彻底止血，创面用肛管 外裹凡士林纱布填塞，松紧适宜，妥善固定，起压迫止血兼排气及扩 肛作用，术毕均常规应用抗生素、止血剂，酌情应用消肿药，如七叶 ｌｃｍ，一次切除３个痔核，肛管周长减少约３ｃｍ，其直径由原来的３ｃｍ 缩小为２ｃｍ，一般认为小于这个直径就可能发生肛门狭窄口］。采用该 术式可切除环状痔所有痔核，切口缝合既可以避免术后创面出血， 又可以减少大便时的污染，因而减少了感染的发生概率，同时在骶后 位切断部分内外括约肌，能起到如下作用：可扩大肛门的直径，防止 肛门狭窄的发生，解除括约肌痉挛，改善肛管直肠的血液循环，减轻 了创缘水肿；肛管静息压下降，使其血液、淋巴液回流顺畅，有效 减轻术后肛门切口的疼痛，有利于术后大便排出，加快了切口愈合 ，皂甙钠，地奥司明等，禁食１ｄ，后改为普食，控制排便２￣３ｄ，排便时 拔除凡士林纱布，以后每天用１：５０００高锰酸钾溶液泡洗３￣４次，每次 ５￣ｌＯｍｉｎ，术后要注意引流通畅，避免括约肌切断处外口生长过快， 造成术后肛门狭窄或肛瘘形成，术后ｌＯｄ￣Ｉ缝线未脱落可予拆除。 ２结果 而部分括约肌切断，不破坏肛门、肛管的形态和功能。切断括约 肌时需要注意的是，仅切断暴露的内括约肌及外括约肌的皮下部即 可，勿切除过多，造成术后大便失禁，特别是对肛门原本松弛的高 龄患者。术后要注意引流通畅，外口生长过快，形成肛周脓肿或肛 瘘及肛门狭窄 。该术式保留了齿线上０．３￣０．５ｃｍ以上的黏膜和齿线下 ０．３ｃｍ以上的皮肤，仍保留了齿线区的功能，符合肛门生理，不会影 响肛门的控便功能，较传统Ｗｈｉｔｅｈｅａｄ手术及其改良手术比较，其切除 范围更小，一次性切除全部痔核更彻底，同时能尽量保留更多正常的 肛管组织，使肛管形态和肛门功能得到更好的保护，术中及术后出血 术后观察，治愈时间５￣ｌＯｄ，平均术后住院日７ｄ，术后疼痛均较 轻微，无肛缘残留皮赘，无继发性出血、肛门不适、黏膜外翻、术口 感染等，术后随访３个月，未发现痔复发和肛瘘形成，无肛门狭窄和 大便失禁。 ３讨论 量均少，创面愈合亦快，各种并发症及术后不适均相对轻微，疗效肯 定，值得临床应用。 参考文献 环状痔是一种较严重的肛门疾病，是混合痔的进一步加重，内痔 和相应部位的外痔血管丛的相互融合，临床表现为内痔和外痔的症状 同时存在。严重时呈环形脱出，称之为环状混合痔。该病是肛肠科 难治性疾病之一，手术是其主要治疗方法。随着人们对痔病本质认识 的更新，环状混合痔的术式亦不断的在演变，以往用传统的混合痔外 ［１】刘建平．内括约肌部分切断及保留齿线在环状混合痔术中的应 用［Ｊ］．宁夏医学杂志，１９９９，２１（５）：３０１． ［２ 赵学军，２】周晓坤，陈公民保留齿线环状痔切除１２３例分析［Ｊ］．齐鲁 剥内扎和横切纵缝术等术式，术后疼痛天数长，易发生创缘水肿、继 发性肛裂、肛管狭窄、不能一次性切除所有痔核及痔复发率高等均常 见。手术创伤及肛门内括约肌痉挛，引起肛门术后的疼痛，内括约肌 医学杂志，２００５，２０（１）：７４． 【３］代述东．保留皮桥分段剥扎加内括约肌松解术治疗环状嵌顿性 混合痔的临床研究［Ｊ］．中医外治杂志，２０１０，１９（３）：６．７． 痉挛使血液、淋巴液回流障碍，引起创缘水肿，创缘水肿刺激局部神 经末梢，加重肛门疼痛，疼痛又刺激内括约肌痉挛，加重了创缘水肿 ［４］周泠，钟安朴，胡勇．外剥内扎和横切纵缝加侧切术在环状痔中 的应用［Ｊ】ｒ结直肠肛门外科，２００９，１５（４）：２９－３９． 手术治疗早期宫颈癌６８例临床疗效分析 刘威 陈莹 （长春市妇产医院，吉林长春１３００４２） 【摘要】目的通过对长春市妇产医院早期宫颈癌患者的诊疗情况进行总结，探讨早期宫颈癌的手术方法及术后疗效，手术前后配合综合治 疗的意义。方法回顾性分析长春市妇产医院从２００５年１月至２００８年６月６８例早期宫颈癌患者临床资料，同时对早期宫颈癌手术方法、 术中要点等进行分析与评估。结果随访３－５年，无１例复发，年龄在４０岁以下行单侧卵巢移位手术者，未见激素水平异常，行妇科彩色 超声检查可见优势卵泡发育。结论采取手术方法治疗早期宫颈癌最为有效，严格规范手术操作，不任意扩大手术范围，防止并发症产生， 同时辅助综合治疗，提高患者生存率。 【关键词】手术；治疗；早期宫颈癌；疗效；分析 中图分类号：Ｒ７３７．３３ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１—８１９４（２０１１）２２—００７５—０２ 子宫颈癌是发生在子宫阴道部及宫颈管的恶性肿瘤，在女性肿瘤 时术后并发症也较以往减少。目前手术治疗是长春市妇产医院治疗宫 颈癌的主要方法，根据ＦＩＧ０临床分期确定手术方案，并且具有严格的 适应证与禁忌证，术后效果良好，现总结如下。 中发病率居于第二位，仅次于乳腺癌Ⅲ。发展中国家宫颈癌发病率要 远远高于发达国家，并Ｉ￣１ ８０％女性患者确诊时已有相关临近部位受到 癌浸润 。近年来，由于对宫颈癌的认识愈发深入，在临床诊断与治 疗的过程中取得了重大突破，明显降低了手术病死率（≤ｌ％）州，同 １资料与方法 １．１一般资料 ７６ ·临床研究· ６８例是选取长春市妇产医院从２００５年１月至２００７年６月明确诊断为 早期宫颈癌的患者，最小年龄为２６岁，最大为６４岁，平均年龄４３．５２ 岁，存在绝经后阴道异常出血者１４例，存在不规则阴道出血着２８例， 阴道接触性出血者１５例，阴道分泌物带血丝者ｌ１例。 １．２临床分期 按ＦＩＧＯ国际妇产联合会临床分期标准［４ 将６８位患者进行临床分 期，其中：原位癌１８例、ＩＡ期２１例（其中１１例术前活检为原位癌，术中 冰冻理检测结果为浸润癌）、ＩＢ期１５例、ⅡＡ期１４例。 １．３手术方式及病理 ①原位癌：对原位癌患者行筋膜外全子宫切除、附件切除术，病 理诊断为官颈原位癌。②术前诊断原位癌，但术中病理回报为浸润 癌，其中３例行广泛性子官切除术、盆腔淋巴结清扫术、双侧卵巢移 位术。６例行筋膜外全子宫切除、左侧附件切除、后加盆腔淋巴清扫 术、右卵巢移位术，术后病理诊断为浸润性鳞癌、宫旁及阴道切缘均 无癌浸润、淋巴结未累及。２例患者拒绝扩大手术范围，行筋膜外全 子宫切除、双侧附件切除术，术后病理报告为宫颈非角化性鳞癌向宫 颈管生长、向肌层及间质浸润、双侧官旁及阴道切缘均无癌累及，术 后均给予放疗。③Ｉ Ｂ～ⅡＡ期患者均行官颈癌广泛性子官切除加盆腔 淋巴清扫术，术后病理诊断均为鳞癌。 ２结果 手术时间为８０￣３８０ｍｉｎ，平均时间为２０７．５ｒａｉｎ，术中失血量 ６０￣２５００ｍＬ，平均出血量为７０１．５ｍＬ，１ ５例患者术中输血，输 血量为２００￣２５００ｍＬ，平均输血量为７５４．６ｍＬ。６例患者失血量 ＞１０００ｍＬ。２例ⅡＡ期患者，于手术前行新辅助化疗，化疗时间为２ 周。１例患者曾接受剖官产手术，盆腔内存在子宫颈部分与膀胱粘 连，在术中剥离粘连时，不慎损伤膀胱，及时采取措施进行修补， 获得成功。１例行膀胱部分切除修补术。２例左髂内有淋巴结癌累 及，手术后补充放疗。 ６８例患者均随访３￣５年，对所有的随访患者进行定期复查，无１ 例复发。细胞学检查结果均未发现异常，盆腔内为出现任何异常情 况，阴道残端光滑，阴道长为６￣７ｃｍ。其中年龄在４Ｏ岁以下行单侧 卵巢移位手术者，未见激素水平异常，行妇科彩色超声检查可见优 势卵泡发育。 ３讨论 随着医疗水平的不断提高，宫颈癌的治疗方法愈发多样化整体 化，但子宫根治术（广泛全子宫切除及盆腔淋巴清扫术）仍是治疗宫 颈癌的首选方法，并且获得了很好的疗效 】。 ３．１术中损伤 在进行子宫根治术时易损伤膀胱、输尿管以及直肠，术中应小心 谨慎，严格按照手术操作规范进行，除晚期宫颈癌患者，存在周围组 织癌累及、血管神经变异外，基本上是可以避免损伤周围组织，如不 慎损伤其它组织器官，应及时进行修补，一般效果较好，不会导致术 后瘘。术后形成尿瘘的原因与以下几个方面有关，包括临床分期、术 中损伤 手术操作不规范、术后放疗导致局部血供障碍以及术后感 染。为了防止手术瘘发生，应在临床上采取不同的预防错施，例如 适当的将放置导尿管时Ｉ＇ｑＢ延长至４—６周，将引流管的放置时间延长到 ４～５ｄ，能够充分的将盆底积液引流出体外 ，同时给予广谱抗生素， 预防术后感染。采用输尿管悬吊法，即将游离之输尿管与髂内动脉前 支进行间断浅表缝合，将输尿管悬吊起来，防止输尿管在盆腔内形成 Ａｕｇｕｓｔ ２０１ １，Ｖｏ１．９，Ｎｏ．２２ 锐角，避免输尿管与膀胱连接处产生梗阻，从而可以有效预防术后发 生输尿管阴道瘘。此外在做卵巢移位时，应先行术中病理检查，排除 肿瘤转移至卵巢的危险，操作时尽量使卵巢远离盆腔淋巴结区，以避 免术后补充放疗时损伤卵巢。 ３．２宫颈的淋巴分析 从解剖角度讲官颈的淋巴主要引流到骼淋巴结和宫旁淋巴 结，因此，早期宫颈癌浸润到卵巢的概率很小，相关文献中报道 过的病例不超过０．２％一０．４％，与日后发生肿瘤的威胁相比而言， 切除卵巢造成的内分泌失调，给患者带来的危害更加严重，所以 年轻妇女患有官颈鳞癌，在手术术式的选择时，应考虑保留患者双 侧或一侧卵巢。保留卵巢的相应指征如下：①患者年龄在４Ｏ岁以 下，月经周期正常Ｉ⑦ＦＩＧ０临床分期为Ｉ Ａ～ⅡＡ，术后考虑补充 放疗者｝③肿瘤直径＜４ｅｒａ ④肉眼下未见卵巢外观存在异常，⑤ 宫颈处原位癌患者，且无盆腔内癌累及；④无乳腺癌病史，无卵巢 癌家族史。 ３．３新辅助化疗的应用 新辅助化疗是指在官颈癌手术前或放疗前加用２￣３个疗程的化 疗，是针对局部晚期宫颈癌，即针对预后不良的高危型宫颈癌提出 的治疗策略。手术前行新辅助化疗能够起到缩小肿瘤体积，改善官 旁浸润情况，尽量减小转移范围，降低肿瘤的临床分期，使更多的 患者获得手术治疗机会，同时增加切除肿瘤的完全性。还可以清除 或抑制可能存在的微转移灶。适当的在术前应用化疗药物还能够增 加肿瘤细胞对术后放疗的敏感性，改善预后不良效果。在不断改进 的治疗方案中，介入治疗逐步成为新辅助化疗的常用手段。在临床 经子宫动脉或骼内动脉给予大剂量化疗药物，会升高肿瘤局部药物 浓度，在短时间内缩小肿瘤体积，更有松解粘连的作用，提高了手 术成功率。 总之，近年来宫颈癌手术并发症及病死率明显降低，但仍应准确 地掌握手术指征及手术范围，充分地做好术前准备，术中仔细操作及 术后仔细观察及时处理。目前，官颈癌的治疗多采用综合治疗方法， 其特点是手术结合放疗、化疗，采用新辅助术前化疗以及术后放疗 等。通过临床实践证实，对于早期患者而言，手术治疗的预后较好。 并且随着官颈癌诊断水平的提高及发病的患者年轻化，更多的的年轻 妇女被诊断出早期官颈癌，同时相当一部分患者迫切要求保留生育能 力。因此，作为医务工作者更有责任不断的增强自身业务水平，在原 有的手术方式上，不断完善进步，使之尽善尽美。 参考文献 ［１】陈兰英，陆勤美，张跃．洁悠神预防官颈癌根治术后留置尿管伴 随性尿路感染的效果观察［Ｊ］．全科护理，２０１ ０，８（６）：４９５． ［２］秦冬岩，曹文，胡基贤，等．宫颈癌根治术后并发症原因分析及护 理［Ｊ］．全科护理，２０１０，８（５）：４１８． ［３］孟元光，李亚里，宋磊，等．腹镜手术在子宫恶性肿瘤治疗中的应 用前景［Ｊ】－军医进修学院学报，２００７，２８（１）：４４． ［４］武燕孙淑华，李建梅，等．腹膜阴道延长术在官颈癌根治术中的 应用［Ｊ］．山西医药杂志，２００７，３６（６）：５６１． ［５】王建六，张晓红，梁旭东，等．子宫颈癌患者卵巢腹腔内移位术后 卵巢功能的评价［Ｊ】冲华妇产科杂志，２００６，４１（４）：２２９． ［６】程静新，吴令英．官颈癌手术治疗相关研究进展［Ｊ】．癌症进展学 杂志，２００９，７（２）：１２５．
