中国药物与临床２０１０年１１月第１０卷第１１期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ．Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖ０１．１０，Ｎ０．１１ 静脉血栓形成的治疗及预防研究进展 赵小艳静脉血栓形成ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静 脉血栓形成（ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｎｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ），是继心肌梗死和休克的第三大死因［１］。随着近 年来血管外科的迅速发展。其发病率约占周围血管疾病的 ４０％，并呈逐年上升趋势［２］。据调查目前美国约有２００万人患 深静脉血栓形成，其中６Ｏ万人患肺栓塞（其中１，３为致死性 肺栓塞）＿３］。ＤＶＴ是指血液在深静脉中不正常的凝结所致的一 种静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，在急性期如不及时诊 断和治疗，多数不能幸免慢性血栓形成后遗症（ＰＴＳ）的发生， 造成患者长期病痛，影响患者生存及生活质量，重者可致残： 也可因各种原因致血栓脱落造成肺栓塞，重者可致命。至今 仍是血管外科领域难以攻破的难题之一。预防和治疗ｖＴＥ发 生发展至关重要。 １ ＶＴＥ的预防 对于ｖｒＩ’Ｅ的预防首先要重视其危险因素［４］。ＤＶＴ的危险 因素包括原发性的遗传因素（包括凝血因子突变、抗凝蛋白 缺乏等） 和继发性的由高龄、长期制动、高脂血症、高同型半 胱氨酸血症、骨折、外伤、手术（手术时间和体位）、恶性肿瘤、 结缔组织病、心肺重要脏器功能衰竭、中心静脉置管等所致 的病理改变［６］。目前，主要的预防措施有４种：物理预防、药物 预防、机械预防及下腔静脉滤器植入预防致死性肺栓塞。研 究表明四者互补优劣，采用均受其并发症所限 。 １．１物理预防：对于手术患者，术中避免粗暴挤压损伤或邻 近血管，尽量缩短手术及麻醉时间，术后卧床时在条件允许 的情况下抬高患肢，促进血液回流。尽量少或不用止血药，在 床上多做下肢功能锻炼，情况允许时尽量下地活动。 １．２药物预防：目前临床上常用预防药物有抗凝、抗炎、降脂、 降同型半胱氨酸、激素等。对于预防血栓再发、伴休克风险的 房颤、急性冠脉综合征、无出血倾向．无溃疡病史及疑为ＤＶＴ 的患者应用抗凝药物预防血栓形成ｌ１ ．。抗凝药物包括肝素、低 分子肝素、华法林、凝血酶抑制剂及凝血因子Ｘａ等。低分子肝 素（肝素作用位点多，出血风险大，现已较少使用），序贯华法 林３￣６个月．据国际化标准比值（ＩＮＲ）调整华法林剂量预防血 栓形成已被公认有效．但是大多数预防指南不推荐在缺血性 休克的患者中使用抗凝治疗以避免颅内外出血的发生。 对于经静脉途径治疗的过程中应少使用高渗液体，如出 现静脉炎时，及时使用硫酸镁或乳酸依沙吖啶溶液局部外敷 结合抗炎治疗：对于检查及治疗过程中发现高脂、高同型半 胱氨酸及结缔组织病时应及时予他汀类药物、叶酸、激素等 作者单位：０３０００１太原，山西医科大学第二医院血管乳腺外科 郝斌 降脂、降同型半胱氨酸、改善自身免疫等治疗［９，１０］。 １．３机械预防：对于无法早期进行充分活动且抗凝禁忌的患 者可采用医用弹力驱动袜（ｇｒａｄｕａｔｅｄ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｓｔｏｃｋｉｎｇｓ． ＧＣＳ）、间歇充气加压装置和静脉足泵等来增加静脉血流和减 少下肢静脉血的淤滞，目前已证实该方法对骨科、产科、神经 科、脊髓损伤和普外科患者有效，可减少ＤＶＴ的发生…］。然 而，一项多中心随机化的对照试验表明．ＧＣＳ并不能使急性 休克患者ｖＴＥ的发生率降低，反而增加了皮肤破溃、水疱及 局部坏疽等软组织损伤『ｌ２］，故不推荐在长期卧床的危重患者 中使用ＧＣＳ。加之患者的非依从性及各种装置本身的差异 （不合适的环周压力及特定泵参数等），使其正确、合适的发 挥作用不能够保障。故据患者不同情况选择合适、正确的使 用才能达到一定的预防效果。 １．４下腔静脉滤器：下腔静脉滤器植入预防下肢ＤＶＴ后致 死性ＰＥ已被公认为有效的方法，并得到广泛应用。适应证 为：抗凝禁忌者（尤其对于肿瘤或术后有出血倾向及抗凝禁 忌的患者＿ｌ３ ）；反复下肢ＤＶＴ造成的ＰＥ；大范围的下肢ＤＶＴ 使用抗凝溶栓的同时；使用抗凝溶栓治疗后无效者Ｉ８］。其并发 症为下腔静脉滤器移位或穿破血管壁、下腔静脉阻塞等。研 究显示，在非外伤患者中下腔静脉滤器移位的发生率是３％～ ８％，下腔静脉阻塞的发生率为４％ １５％，使放置永久滤器的 患者长期处于并发症的发生危险之中 。故术前常规造影了 解下腔静脉及肾静脉解剖情况、娴熟的操作技术及术后合理 的抗凝治疗、充分评估、把握下腔静脉滤器置入术的适应证 （临时滤器、永久滤器）可有效地减少其并发症的发生。 ２ ＶＴＥ的治疗 目前采用的治疗措施包括：抗凝、溶栓、外科手术、机械 和超声消融等。 ２．１抗凝治疗：由于静脉血栓为纤维蛋白聚集，充分抗凝已不 仅是ＤＶＴ的预防措施，而且已成为ＤＶＴ的常规治疗手段［１４］。 普通肝素是通过静脉或非胃肠道给药，主要不良反应为致命 的肝素诱导的血小板减少症。低分子肝素由于较普通肝素优 先作用靶点且不良反应少现已成为抗凝治疗的首选。口服抗 凝剂华法林尽管不贵。但其弱的药代动力学、窄的治疗指数、 众多的药物和食物相互作用导致长期监测凝血系列给患者 带来负担和不便。 近期．新的口服抗凝药物的研究结果激动人心…。璜达肝 素，一种人工合成的戊多糖，以抗凝血酶依赖模式选择性的 抑制凝血因子Ｘ ａ，为可逆的抗凝血酶抑制剂，已被使用于治 疗和预防肝素诱导的血小板减少症ＶＴＥ患者。同类药物有达 中国药物与临床２０１０年１ １月第１Ｏ卷第１ １期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ ２０１０，Ｖｃ ．１０，Ｎｏ．１ 比加群、阿加曲班、比伐卢定、来匹卢定、地西卢定等。研究显 示达比加群在非房颤诱导的危重患者中使用与华法林相比 有较低的血栓形成率。Ｒｉｖａｒｏｘａｂａｎ是一种小相对分子质量的 凝血因子ｘａ的抑制剂，已经通过Ⅲ期临床研究，较低分子肝 素相比能减少ｖＴＥ的发生，有快速作用及高生物利用率等优 点。同类药物有Ｂｅｔｒｉｘａｂａｎ，Ｅｒｉｂａｘａｂａｎ，ＬＹ５１７７１７，ＹＭ１５０。 ４ Ａｈｉｎｔａｓ Ｆ，Ｇａｒｂｉｉｚ Ｈ，Ｅｒｄｅｍｌｉ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ ｉｎ ｍａｊｏｒ ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ：ａ ｍｕｌｔｉｃｅｎｔｅｒ，ｐｒｏｓｐｅｃ— ｒｉｖｅ，ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌ ｓｔｕｄｙ．Ａｃｔａ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａｔｏｌ Ｔｕｒｃ，２００８，４２： ３２２—３２７． ５ 张世袍．陈群．下肢深静脉血栓形成的病因及诊断技术研究进 展．河北医药，２００６，２８（８）：７６２—７６４． ６ Ｐａｎｄｅｙ Ａ，Ｐａｔｎｉ Ｎ，Ｓｉｎｇｈ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｒｉｓｋ ａｎｄ ｐｒｏ— ２．２溶栓治疗：可根据病情选择经导管溶栓或经外周静脉溶 栓治疗。近期有急性内脏出血、脑血管意外、严重高血压、凝 ｐｈｙｌｘｉｓａ ｆｏｒ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅｉｒ ｅａｒｌｙ ｄａｙｓ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｓｔａｙ ａｔ ａ 血机制障碍及大手术等溶栓禁忌因素患者，因其增加了致命 性颅内出血的发生率，酌情选择［ｉｔ］。 ２．３外科手术：对于急性髂股静脉的血栓或股青肿的患者， 在溶栓禁忌和其他治疗无效时．可行深静脉切开取栓十成型 术，但需注意，切开取栓的出血、术后再栓塞及肺栓塞致死风 ７ ｔｅｒｔｉａｒｙ ｃａｇｅ ｃｅｎｔｅｒ ｉｎ ａ ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｕｎｔｒｙ．Ｖａｓｃ Ｈｅａｌｔｈ Ｒｉｓｋ Ｍａｎａｇｅ，２００９，５：６４３－６４８． Ｄａｔｔａ Ｉ，Ｂａｌｌ ＣＧ，Ｒｕｄｍｉｋ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ｒｅｌａｔｅｄ ｔｏ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｐｒｏｐｈｙｌｘｉａｓ ｉｎ ｔｒａｕｍａ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｔｈｅ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ．Ｊ ｔｒａｕｍａ Ｍａｎａｇｅ Ｏｕｔｃｏｍｅｓ，２０１０，４：１－１１． 险，这种方法是在存在溶栓禁忌时最后的解决办法…］。 ２．４机械和超声消融治疗：超声消融及机械消融是选择性地 ８ 王忠．下肢深静脉血栓形成的病因及其综合治疗．介入放射学 杂志，２００５．１４：６６０—６６４． ９ Ｍｅｒｏｎｉ ＰＬ，Ｒａｓｃｈｉ Ｅ，Ｔｅｓｔｏｎｅ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｓｔａｔｉｎｓ ｐｒｅｖｅｎｔ ｅｎｄｏｔｈｅｌｉｌ ａ作用于局部血栓．通过机械振动或浸润切割，碎裂局部血栓 直至使其消除，优势在于能快速恢复部分血流，对于不能药 物溶栓及开放性外科手术有较大危险者。可能是一个较好的 选择。但是对各医院配置及条件要求较高 。 近期印度学术报告显示，在医院住院患者入院２周内为 予任何ＤＶＴ预防措施将使ＤＶＴ的危险系数明显升高．由入 院时占患者总数的７２．６％升至８６％；给予和未给予预防措施 患者的病死率分别是１６．２％、２１．６％，差异具有统计学意义 ］。 一ｃｅｌｌ ａｃｔｉｖａｔｉｏｎ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ａｎｔｉｐｈｏｓｐｈ０ｌｉｐｉｄ（Ａｎｔｉ一２一Ｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎ Ｉ）ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ．Ａｒｔｈｒｉｔｉｓ＆Ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍ，２００１，４４：２８７０－２８７８． １０ 邵晶莹，姒惠，赵彬惠．深静脉血栓形成和复发患者同型半胱氨 酸及血液流变学指标的检测．中国血液流变学杂志，２００８，１８ （２）：２６３—２６４． ．１ ｌ 中华医学会重症医学分会．ＩＣＵ患者深静脉血栓形成预防指南． 中国实用外科杂志，２００９，２９（１０）：７９３—７９７． １２ ＧＬＯＴＳ Ｔｒｉａｌｓ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｃｎ Ｄｅｎｎｉｓｍ。Ｓａｎｄｅｒｃｏｃｋ ＤＡ．ｅｔ ａＪ．Ｅｆ－ ｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ ｏｆ ｔｈｉｇｈ－ｌｅｎｇｔｈ ｇｒａｄｕａｔｅｄ ｃｏｍｐｒｅｓｓｉｏｎ ｓｔｏｃｋｉｎｇｓ ｔｏ ｒｅ－ 项调查表明在西方ＤＶＴ预防的必要性已被完全承认．但能 够真正实施的不足１／２。在我国随血管外科的新兴及快速发 展，ＤＶＴ的预防日益受到重视但ＤＶＴ的发病率及病死率逐年 上升，积极重视并采取预防措施迫在眉睫。由于其危险因素复 ｄｕｅｅ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｆｔｅｒ ｓｔｒｏｋｅ（ＣＬＯＴＳ ｔｉｒｌａ １）：ａｍｕｈｉｃｅｎｔｒｅ，ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ ｔｉｒ１．ａ１ａｎｃｅｔ，２００９，３７３： １９５８－１９６５． １３ Ｔａｙ Ｂ，Ｂｈａｔｅ Ｃ，Ｂｅｃｂｅ Ｋ，ｅｔ ａ１．ＩＶＣ Ｆｉｌｔｅｒｓ ｍａｙ ｐｒｅｖｅｎｔ ｆａｔｌ ａｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ ｍｕｓｃｕｌｏｓｋｅｌｅｔａｌ ｔｕｍｏｒ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｃｌｉｎ Ｏｒ－ ｔｈｏｐ Ｒｅｌａｔ Ｒｅｓ，２ｏｏ９，４６７：２３９—２４５． １４ Ｂｏｕｎａｍｅａｕｘ Ｈ，Ｐｅｒｒｉｅｒ Ａ．Ｄｕｒａｔｉｏｎ ｏｆ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ａｍ Ｓｏｃ Ｈｅｍａｔｏｌ，２００８，２５２—２５７． １５ Ｐａｎｄｅｙ Ａ，Ｐａｔｎｉ Ｎ，Ｓｉｎｇｈ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｏｆ ｒｉｓｋ ａｎｄ ｐｍ～ 杂，预防措施多种多样，仍需进行更系统全面多中心的观察和 研究，进一步提高ＶＴＥ的预防效果，降低其致残率和致死率。 参考文献 １ Ｍａｃｋｍａｎ Ｎ，Ｂｅｃｋｅｒ ＲＣ．ＤＶＴ：ａ ｎｅｗ ｅｉ＇ａ ｉｎ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｔｈｅｒａ— ＰＹ．Ａｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒ Ｔｈｒｏｍｂ Ｖａｓｃ Ｂｉｏｌ，２０１０，３０：３６９－３７１． ２ Ｓａｋｕｍａ Ｍ，Ｎａｋａｎｍｒａ Ｍ，Ｙａｍａｄａ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍ— ｂｏｌｉｓｍ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ｄｅｅｐ Ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｌｏｎｅ，ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ａｌｏｎｅ ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ａｌｏｎｅ．Ｃｉｒｃ Ｊ，２００９，７３：３０５—３０９． ｐｈｙｌｘｉａｓ ｆｏｒ ｄｅｅｐ ｖｅｉｎ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ ｍｅｄｉｃａｌｌｙ ｉｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅｉｒ ｅａｒｌｙ ｄａｙｓ ｏｆ ｈｏｓｐｉｔｌ ｓａｔａｙ ａｔ ａ ｔｅｒｔｉａｒｙ ｃａｒｅ ｃｅｎｔｅｒ ｉｎ ａ ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ ｃｏｕｎｔｙ．Ｖａｓｃ Ｈｅａｒｌｔｈ Ｒｉｓｋ Ｍａｎａｇｅ，２００９，５：６４３—６４８． ３ Ｇｒｏｓｓ ＰＬ，Ｗｅｉｔｚ Ｊｔ Ｎｅｗ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｒｒｒ ＡｒｔｅｒｉｏｓｃｌｅｒＴｈｒｏｍｂ Ｖａｓｃ Ｂｉｏｌ，２００８，２８：３８０－３８６． （收稿日期：２０１０—０５—０６） 依托咪酯对心血管系统功能的影响 闫怀军李岩 依托咪酯具有镇静、催眠和遗忘作用，但无镇痛与肌松 作用，是全身物组合中一个重要的镇静药；依托咪酯 作者单位：２７２０２９济宁医学院附属医院麻醉科 起效迅速，体内代谢与清除均较快，时量相关半衰期（ｃｏｎｔｅｘｔ ｓｅｎｓｉｔｉｖｅ ｈａｌｆ－ｔｉｍｅ，ＣＳＨＴ）研究提示持续输注后体内无明显蓄 积；依托咪酯对循环抑制轻微是其突出的优点，依托眯酯对
