妊娠期的急性胰腺炎治疗
发表时间：2012-08-03T16:46:17.770Z 来源：《中外健康文摘》2012年第17期供稿 作者： 朱金艳[导读] 急性胰腺炎是由多种原因引起的胰腺自身消化性疾病，属危重急腹症之一
朱金艳 （大兴安岭地区第二人民医院 165000）
【中图分类号】R576 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0250-02 【关键词】妊娠 急性胰腺炎 治疗
急性胰腺炎是由多种原因引起的胰腺自身消化性疾病，属危重急腹症之一；尤其是急性出血坏死性胰腺炎(AHNP)，其呼吸衰竭和肾衰竭发生率分别为72％和67％，死亡率高达30％～50％。据Ramin等报道，妊娠期AP发生率为1：3 333，虽然妊娠合并急性胰腺炎较少见，但因二者相互影响且发病急，进展快，临床过程凶险，可致多脏器功能衰竭，对母婴生命危害极大。
妊娠期急性胰腺炎的平均发病年龄约为25岁，一半以上的患者年龄小于30岁，这与普通孕产妇的年龄构成比大致相当。既往认为发病以初产妇多见，但近年来也有不同观点，经产妇发病亦不少见。妊娠期急性胰腺炎可发生在妊娠的早、中、晚期以及产褥期中的任一时期，多数文献以妊娠晚期最为常见，但Hernandez等报道，56％发生在妊娠中期。 一、病因和发病机制
Schmidt在180年前就曾描述过妊娠与急性胰腺炎的关系，但100多年来，对这种关系的实质并不十分清楚。自20世纪70年代以来，随着医学影像技术的发展，妊娠期急性胰腺炎患者中胆石症的检出率逐渐增高，至20世纪80年代中、后期，大多数研究认为，胆道疾病与妊娠期急性胰腺炎密切相关，尤其胆石症是重要原因，占67％～100％，约1／3与酗酒、饱食、高脂饮食有关，其余可能由手术、病毒感染或暂未查明的病因引起。
妊娠期总胆固醇较非孕期增加23％～53％，甘油三酯增加2～4倍，高脂血症及高蛋白、高脂肪饮食有利于胆石形成或胆囊炎急性发作，而妊娠期由于子宫增大，妊娠剧吐以及分娩屏气等因素腹压有升高倾向，也可促使胰腺炎的发生。妊娠尤其是晚期，子宫遮盖胰腺，使胰腺症状不典型，加上炎症刺激子宫收缩，掩盖原发腹部病灶，常误诊为临产或胎盘早剥、妊娠期高血压疾病等，误诊率一般为20％～40％。妊娠加重了急性胰腺炎，使死亡率增高，死亡率增高的可能原因是妊娠期胎盘泌乳素增高，使血清中甘油三酯释放大量游离脂肪酸引起胰腺细胞急性脂肪浸润，胰腺小动脉及微循环急性脂肪栓塞而导致胰腺坏死。急性胰腺炎症，胰液及血液溢出，激惹子宫收缩可出现早产，亦可因长时间不协调宫缩、低血容量、重症感染等导致胎儿窘迫或胎死宫内。因此，对妊娠期急性胰腺炎必须给予足够重视，对于妊娠期间及产后出现急腹症症状且不能用产科原因解释者，均应高度警惕妊娠期急性胰腺炎易引发低血容量性休克，胎盘的血液灌流可因此急剧下降。同时，严重脱水使血液处于高凝状态，增多的纤维蛋白和纤维蛋白原沉淀于胎盘的绒毛血管，此时又由于血管内膜常合并炎症，血细胞易集聚形成微血管栓塞，由此造成血管腔隙变窄，从而进一步影响了胎盘的血液灌注。此外，坏死性胰腺炎时，生化改变明显异常，血清中间代谢产物的堆积将导致酮症酸中毒。总之，妊娠期急性胰腺炎的胎儿宫内窘迫发生率可因此明显上升。还有学者认为，妊娠期急性胰腺炎时，肝血流量可骤减40％以上，氧化磷酸化等能量代谢发生障碍，三磷腺苷产生减少，凝血因子的合成也将下降，这将增加妊娠期急性胰腺炎患者产时子宫收缩乏力及产后出血的发生。妊娠期急性胰腺炎不只是胰腺的局部炎症，因其更易并发呼吸衰竭及心力衰竭等脏器功能障碍，故增加了孕产妇围生期的死亡率。
急性胰腺炎的发病机制主要是由于胰酶对胰腺的自我消化，对其周围组织的消化，从而继发一系列器官的功能障碍。胰腺含有非常丰富的消化酶：蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶等。胰腺腺泡分泌的酶主要有胰蛋白酶、糜蛋白酶、羧肽酶、弹力酶、磷脂酶A2、硬蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶等。正常情况下除脂肪酶、淀粉酶、核蛋白酶是以活性型存在外，其他的均是以非活性状态存在。在病理情况下，这些酶在胰腺导管及细胞内被活化后即可引起胰腺炎的发生。急性胰腺炎除上述的自身消化外，近年来对其又进一步进行了深入的研究，发现胰蛋白酶和抗胰蛋白酶系统、磷脂酶A和血栓素A2、胰腺血液循环障碍、氧自由基、细胞膜的稳定性以及内毒素等，在急性胰腺炎的发病机制中起了重要作用。
急性胰腺炎的局部基本病理改变为水肿、出血、坏死，可分三型：①水肿型胰腺炎：最常见，胰腺水肿、增大、变硬，表面充血，小网膜囊内一般无渗液；②出血型胰腺炎：较少见，胰腺充血、水肿、散布出血灶，腹腔内可有大量血性渗液；③坏死型胰腺炎：罕见，胰腺除水肿、出血外，可见片状坏死区，腹腔内血性渗液混浊恶息。 二、临床表现和诊断
典型表现为中上腹部疼痛，向腰背部放射，伴阵发性加剧，并逐渐蔓延至全腹，同时伴发热及恶心呕吐。体检可以发现腹部肌紧张，有压痛及反跳痛，上腹部最为明显。典型病例可呈现腰背部横向条索状压痛或出现Grey Turner征。实验室检查血白细胞计数在12×109／L以上，中性粒细胞>80％，典型指标还有血尿、淀粉酶明显升高，具有诊断意义。B超检查常常提示胰腺肿大及胆囊结石等。 三、妊娠期急性胰腺炎的治疗及预后
妊娠合并急性胰腺炎的治疗原则与非妊娠患者基本一致，但因为合并产科问题，在治疗上也有不同于非妊娠期的特点，需要兼顾药物和手术对胎儿的影响。经适当的外科与产科处理，妊娠期急性胰腺炎的围生结局良好，近来的研究认为其母亲死亡率仅3．4％，胎儿抢救成功率达％。 (一)保守治疗
妊娠期急性胰腺炎以保守治疗为主，并要求在重症监护室进行治疗。保守治疗的目的是通过降低胰酶的合成使胰腺得以休息，方法包括：禁食、胃肠减压、服用止酸剂以及静脉补充水、电解质等。 (二)内镜治疗
胆石性胰腺炎的首选治疗方法是内镜下Oddi括约肌切开术(EST)，或放置鼻胆管引流。在重症胰腺炎72小时内行内镜治疗，其并发症(18％)和死亡率(0％)均显著低于保守治疗(54％和l3％)，但内镜治疗必须在早期实施，一旦胰腺组织发生坏死，病变将不可逆转。 (三)手术治疗
妊娠期急性胰腺炎的手术治疗作用有限，但若患者对保守处理反应不佳则手术是必要的。其外科手术处理包含两个方面，既包括对胰腺本身的手术，也包括与胰腺炎相关的胆道疾病的手术。妊娠期急性胰腺炎的最佳手术期应在妊娠中期或产褥期。妊娠中期进行手术较为
安全是因为此期胎儿器官发育已经完成，自发性流产和早产的可能性较小，况且子宫也未进入上腹腔，对手术野的影响小，而且手术宜在患者症状好转后延期施行，急症手术患者的死亡率较高。妊娠晚期主张积极进行保守治疗，手术宜安排在分娩后进行，但若腹痛加剧，血清淀粉酶持续上升也可开腹手术。腹部手术时最好不进行剖宫产，除非遇上产科指征或增大的子宫影响手术操作。 (四)产科处理
妊娠期重症急性胰腺炎的治疗是否需终止妊娠是个值得商榷的问题。有作者认为胎儿宫内死亡、早产或剖宫产后，胰腺炎的症状可以缓解。但近年来有些报道则认为，分娩后患者的状况反而更糟。对于多数患者来说，急性胰腺炎并不是进行治疗性流产、引产及分娩的适应证。妊娠期急性胰腺炎治疗是否成功，胎儿及新生儿的抢救成功率是重要指标，经过适时、恰当的外科处理，妊娠期急性胰腺炎妊娠丢失率已有很大程度的下降，终止妊娠时更需注意孕周及胎儿是否有宫内窘迫的征象。 四、妊娠并发急性胰腺炎母儿预后
妊娠合并急性胰腺炎可以造成流产、早产、死产以及围生期婴儿的死亡率升高。这不仅与胰腺炎的病情有关，与孕周的时间、胎儿生长状况等都有关系。
总之，对于妊娠合并急性胰腺炎这一不很常见的并发症，首先应提高警惕，考虑到妊娠合并胰腺炎的可能，及时给予血、尿淀粉酶等有助于鉴别诊断的检查，避免漏诊。在确诊后，应兼顾孕妇与胎儿两者的情况，做到：①密切观察病情，包括经常复查血、尿淀粉酶，掌握胰腺炎病情的变化，并给予补液支持治疗，同时也应做好手术准备；②密切注意胎儿情况，对于胎龄较大的患者，促进胎儿成熟，适时终止妊娠。只要及时诊断妊娠合并急性胰腺炎并合理地治疗，适时终止妊娠，可确保母婴安全。参 考 文 献
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