美国的医疗保障制度及对我国的借鉴和启示

中国卫生事业管理　2008年第10期(总第244期)美国的医疗保障制度及对我国的借鉴和启示

张英洁1,李士雪1

(山东大学公共卫生学院,山东济南250012)

　　[摘要]　医疗保障是一个国家社会保障的重要组成部分,本文分别从医疗保障系统的组成、医疗保障的筹资和支付方式三个方面介绍了美国的医疗保障情况,提出了美国的医疗保障体系中值得我们借鉴的经验和教训,以期促进我国医疗保障体系的建设和完善。　　[关键词]　医疗保障;筹资;支付方式

　　[中图分类号]　R199　　　[文献标识码]　A　　　[文章编号]　100424663(2008)10-0709-04

　　TheReferenceandEnlightenmentofAmericanMedicalSecuritySystem./ZhangYingjie,etal.//TheChineseHealth

ServiceManagement

　　Abstract　Medicalsecurityisanimportantcomponentofsocialsecuritysystem.Thecomponent,fundingraisingandpaymentway

ofAmericanmedicalsecuritysystemareintroduced,thenitsexperiencesandlessonsareputforwardtopromotedevelopingChinesemedicalsecuritysystem.

　　Author’saddress　PublicHealthSchool,ShandongUniversity,Jinan,P.R.China.　　Keywords　MedicalSecurity;FundingRaising;PaymentWay医疗保障是一个国家社会保障的重要组成部分,指国家和社会为社会成员的健康和疾病提供医疗费用和服务以保障和恢复其健康的一种社会保障制度。本文首先在介绍美国医疗保障制度的基础上,通过深刻认识和理解美国,总结其经验和教训,从而为我国医疗保障体系的建设提供借鉴和启示。1　美国的医疗保障制度　　美国医疗保障制度的特点是立法进程快,法律体系完备;覆盖面较广;负担基本保障,同时鼓励其他形式的保障项目;资金来源渠道多;照顾重点保障对象[2]。

111　医疗保障系统的组成

[1]

年人和伤残人由联邦的医疗照顾计

划获得保险;8%的低收入居民享受联邦和州共同负担的医疗救助计划;另有2%的人同时享有医疗照顾计划和贫困医疗补助计划。

1111111医疗照顾制度(Medicare)

　　1965年7月30日,美国正式设立了社会医疗保险—医疗照顾制度(Medicare)。医疗照顾制度的保障对象包括:65岁及以上的老年人;领取社会保障残障保险津贴超过24个月的残疾人;患有晚期肾病的病人;某些不符合条件但愿意支付保费参加此项目的人士。医疗照顾制度主要由医疗照顾和医疗救助服务中心(CMMS)和社会保障署(SSA)两部门管理,其中CMMS尽主要的管理职责。

[3]

药保险计划。医疗照顾优惠计划最初称为“医疗照顾+选择”,简称PartC。医疗照顾的处方药保险计划,简称PartD[6],是从2006年1月1日起开始实行(包括通用药及商品药)。不仅包括治疗疾病,而且已覆盖了预防性体检、预防慢性病的并发症。不管收入、健康状况或目前的药费如何,每个人都可以自愿地选择处方药保险计划。参加者可以有两种支付水平:一种是标准的,一种是大病的。标准的处方药保险方案平均每月支付37美元。看病时在支付起付线250美元后,医疗照顾计划支付75%的药费,直到每年2250美元的封顶线为止。超过封顶线后需要自付,但当每年支付药费超过3600美元时,大病的处方保险计划可以为投保者报销其余

95%的药费。

1111112　医疗救助制度(Medicaid)

　　从医疗保险的性质上看,美国是实行

混合型医疗保障制度的典型国家之一。　　医疗照顾制度有三种主要健保项

在1965年以前,美国国民只能享受带有目[4]:PartA,PartB,PartD。前两者统称为盈利性的医疗保障服务,1965年美国通过法律,为65岁以上的退休老年人提供医疗社会保险,标志着美国开始建立医疗社会保险制度,后来逐步扩大范围。目前,美国的医疗保险大体上可以分为团体开办的公立医疗保险、盈利性的商业医疗保险和非盈利性的民间团体医疗保险三大类。

11111　公立医疗保险

原始医疗保险,后者是最近才开展的医疗

保险。PartA又称为住院保险(HI),是强制性的,所有65岁及以上的老年人、残疾人或肾功能不全者都要参加,参保者不需要缴纳保险月费,因为他们在年轻时已扣除了社会安全税,是典型的社会保险计划[5]。PartB又称为补充医疗保险(SMI),是非强制性的,所有65岁及以上的居民可自行决定是否参加,参保者必须缴纳月费,PartB不具备社会保险的一个本质特征,那就是工作期间强制缴费。因此,SMI不应被视作一个社会保险计划。　　为增加参保者的受益率和满足个人的特殊需要,参保者可以再补充参保:一种是医疗照顾优惠计划,另一种就是处方

　　医疗救助制度是美国两大公共医疗保险计划之一。医疗救助制度是对部分符合救助标准的贫困者提供免费医疗的保障计划。各州在联邦的指导下,自行决定享受条件,为了得到联邦的资助,大多数州都将联邦确定的扶助对象纳入享受保险范围[7]。

　　医疗救助制度的救助对象主要包括五类人:一是AFDC和SSI的援助对象。AFDC和SSI是社会保障法所规定的两种救助计划,即救助有抚养孩子负担的家庭计划(AFDC)和补充保障收入计划(SSI)。前者主要救助贫困的单亲家庭和有一方失业的双亲家庭。后者旨在救助穷人、盲人和残疾人。AFDC和SSI的救助对象是

　　由联邦和州、地方所举办,主要是帮助弱势人群(老人、穷人等)的强

制性的医疗保险计划,主要有以下几种:医疗照顾制度(Medicare),医疗救助制度(Medicaid),工伤补偿保险,少数民族免费医疗和军人医疗计划。在美国13%的老

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医疗救助的主要对象。二是低收入家庭的小孩和孕妇。三是低收入的医疗照顾对象。四是有较大医疗开支的人。五是接受机构护理的人。医疗救助法规定,各

范围内自主经营,相互间没有隶属关系。加养老、残疾、遗属社会保险的企业和个目前该保险计划的参保人数达到一亿多人,必须同时参加住院保险,资金通过雇人。营利性商业保险计划提供住院保险,内容范围与蓝十字保险计划相同,以费用

主、雇员、个体户缴纳工资税来筹集,国家以税收的形式强制征收。医疗保险工资税的税基包括全部工资收入,税率为收入的1145%;个体户需按雇主和雇员的税率总和(也就是219%)交纳。医疗保险工资税收入存入“专款专用”的医疗保险信托基金,用于支付保险金或叫医疗保险福利金。

州可以将收入超过SSI标准300%,正在分担方式降低保险金与之竞争,但只提供

接受机构护理的人纳入医疗救助的范围。费用较低的住院服务,对费用昂贵的服务按照联邦法律,前面三类人,各州必须予以援助,后面两类人,各州可以有选择的

项目则设立了单项保险。11113　管理保健组织

进行援助。　　管理保健组织是一种由保险人与医

　　医疗救助的管理分联邦和州两级。疗服务提供者联合提供服务的医疗保险在联邦内,医疗救助由卫生和人力服务部中的医疗照顾和医疗救助服务中心

(CMMS)管理。在州一级,医疗救助的管

理机构各不一样,一般为卫生或人力服务部门[8]。医疗救助采用的是联邦和州两级供款模式,即联邦和各州分担医疗救助的费用。1111113　工伤补偿保险

　　在一定程度上美国50个州都提供了工伤保险。这是最常见的社会医疗保险。目前,大约有80%的职工在一定程度上拥有工伤保险,大约有2100万职工没有工伤保险,主要是从事农业生产、家庭服务或打短工的群体。工伤保险主要提供两种津贴:一是对伤残导致工资损失部分的补偿;二是支付医疗服务所需的部分或全部费用,工伤保险可以有一个私人保险公司、州保险金、企业风险基金承担经营任务。

1111114　少数民族免费医疗

　　少数民族免费医疗仅对印第安人和阿拉斯加州的少数民族提供,约有100多万人。由国家卫生和人类服务部印第安人卫生服务办公室直接管理。全国有50所专门医院为少数民族提供医疗服务。

1111115　军人医疗计划

　　由联邦向所有现役军人、退伍军人及其家属提供的特别医疗保障项目,由

专门的医疗网络系统提供服务。

11112　私营医疗保险

　　主要分为两类:一是非营利性的健康保险计划,二是营利性商业保险计划。非营利性的健康保险计划,主要有蓝盾保险计划和蓝十字保险计划两大家,覆盖了美国人口的46152%,前者提供门诊医疗服务保险,由医生发起,后者提供住院服务保险,由美国医师协会发起,都成立于

1930年。蓝盾和蓝十字保险不以盈利为

目的,在税收方面享受优惠待遇,在与医院付款方面可享受折扣待遇,折扣平均为14%。蓝盾与蓝十字计划各自,通过设置管理委员会自主管理,在一定的地域

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形式。具有代表性的是健康维持组织

(HMO)、优惠提供者组织(PPO)、定点服务计划(POS)和专有提供者组织(EPO)。健康维持组织是一种集筹资与医疗保险服务于一体的新型预付保健组织形式,即参保者在预付费用的基础上,由健康维持组织提供的一种综合性的系统的医疗保健服务,医生是HMO的雇员,参保者可以在

该组织内的医疗卫生机构接受治疗,且不

分摊任何医疗费用,但患者对医生的选择是受的。优惠提供者组织是由该组织和同意签约的医生达成协议,医生承诺以较低的服务报酬提供服务,换取从该组

织获得稳定的患者来源。另外,该组织通过引进一套财政激励机制,即如果被保者到其指定的医疗服务提供网络范围外去获得医疗服务,则自己要缴付更高的比例或更高的起付线等措施,以鼓励参保者到和其签约的预先指定的医生和医院网络,去获得相对低价的医疗服务。这样,患者可以有直接寻找专科医生、获得希望的住院服务等较为广泛的选择,同时该保险组织又能控制费用。

112　医疗保障的资金筹集

　　医疗保险资金的筹集,是实际营运医疗保险的第一步。私人交纳医疗保险费

是美国医疗保险筹资的主要方式。其商业医疗保险有两种方式:一种方式是大型商企业、机关团体的职工,由雇主同保险公司签定合同,根据一定的条件为全体职工及其家属提供医疗保险。另一种方式是个人投保,除一般保险外,有多种多样的单项保险。这种投保方式交纳的保险金不同,享受的医疗条件也不同。另外,社会保险中的补充医疗保险,其资金的一部分是注册者在自愿的基础上,通过投保者每月交付保险费而筹资建立信托基金,保费收入相当于老年注册者项目成本的25%,另两部分是联邦的配套资金和基金投资收益。　　在社会医疗保险中,筹资的主要渠道是国家强行征收工资税。国家规定,凡参

　　医疗救助和少数民族免费医疗,其资金主要由筹集(来自其一般收入),联邦和州各负担50%。另外,患者就医需要自付一定的诊金。

113　医疗保障的支付方式

　　医疗保险支付方式指的是医疗保险运行过程中,保险方如何向医疗服务提供

方支付医疗费的方式、方法,对医疗保险的效果、质量起决定作用。医疗保险的不同支付方式,形成了医疗服务供给者、医疗服务需求者及医疗基金经营者之间不同的制约关系。

11311　对医生的支付方式

　　直接补偿制。医生依据与保险公司

签定的协议,在每次为该保险公司提供的投保人服务时,可以从该保险公司得到劳务补偿,补偿的金额依据医生负责的投保人的数量和服务项目而定。这是美国支付医生劳务费用最传统的办法。　　人头付费制。医生按照与保险公司签定的协议,具体负责本人所管辖的投保人的医疗服务,但这种服务的劳务费用,不以实际数量计算,而是以医生所管辖的投保人数量计算,保险公司将本公司每位医生负责的投保人的平均费用计算出来,按人头数量固定支付给医生。　　医生工资制。保险公司依照合同根据医生实际工作日计算,以“工资”的形式来支付医生的劳务费用。各个保险公司支付医生的工资标准不同,在某一个保险公司中对某一医生来说,每年的工资也是不同的,要根据医生的实际工作日来确定。

　　以资源为基础的相对价值标准支付制[9]。19年,美国国会倡导用“按资源投入为基础的相对价值费用率”制订的价目表给医生付费,该方法把医生提供医疗服务所需的资源投入定为三种:每项服务中医生的劳动投入总量、医疗成本(含治疗失当保险费)和专科训练成本。综合这三种因素,估算出某一特定医疗服务的按资源投入为基准的相对价值。由此制定

医师服务及工资标准,使医生服务收费相对合理。

11312　对医院的支付方式

也有“失灵”的时候。因此,引入市场机

制,对于矫正“失灵”,维持医疗保障体系的活力十分必要。所以我们可以借鉴美国的经验,逐步、适量引入市场机制,

象数量和构成的影响,从而保证医疗救助

财政的稳定和医疗救助的顺利实施。第五,就我国医疗救助的管理和付费方式而言,可以仿效美国,由社会福利部门管理,采取第三方付费的方式[10]。213　筹资渠道多元化。

　　我国是发展中国家,国家财力和人们自身缓解风险的能力极其有限,这就决　　费用相加制。保险公司按照医院实

际治疗费加上利润余额的一定比例来作充分发挥干预、控制和市场调节的相为付给医院承担投保人就诊的医疗费用。互作用,逐步强化市场化的功能,实行政利润余额比例大小的确定,由保险公司与府与市场有机结合、相辅相成的医疗保障医院双方商定,一般在3%—5%之间。体系。在这个过程中,必须逐步转变费用相加制是一种后付制。

　　比例预算制。保险公司按照投保人在某医院就诊住院的数量和服务项目来确定该医院占保险公司总投保人数和服务项目的比重、比例;保险公司根据投保人的数量和服务项目与医院经营者事先做出预算,先按预算总额的一定比例在投保人就诊住院之前付给医院,年中或年底再将另一部分付给医院。比例预算制是预付制。

　　按日补偿制。保险公司按照投保人住院天数来补偿医院。保险公司将医院的各项费用相加,计算出医院每一年的总支出然后再除以总投入(在此医院就诊次数和住院天数),来确定每日每位投保人的补偿基数,按基数补偿医院。

　　人头付费制。保险公司按投保人的总数来确定医院负责的保险费用,按每人每年多少钱包给医院,对医院采取超支不补,结余归院的办法,这种付费方式不论投保人是否来院就诊、费用均由保险公司按协议支付。

　　诊断分类定额支付制度。这是美国常使用的预付制,是按疾病类型来预付费用。该制度将国际疾病诊断分类标准中所列的疾病诊断名称分为467组,利用医院费用资料,算出每组疾病的标准费用,将此标准费用预先支付给医院。标准费用随物价指数、医疗技术进步等因素的变化,每年调整。2　美国的医疗保障制度对我国医疗保障制度改革的借鉴和启示

　　虽然中美两国的政治制度和社会制度不同,文化传统不同,国情不同,但是在医疗保险领域,有些基本规律和基本原则是有共性的,如确立体系的模式,保险运作的资金筹措,保险的支付方式等。因此,对中国的启示主要有下面几点:211　在我国医疗保障制度中适度引入市场机制。

　　我国的经济发展水平和社会制度与美国不同,尽管我国不可能像美国一样建立以市场为主导的医疗保障制度,但并不是说就可以包办一切,而且干预

直接经营医疗服务、医疗保险的角色,强化管理医疗市场的作用。医疗保险的逐步市场化,就是通过大力发展商业性医疗保险,建立商业医疗保险和社会医疗保险有机结合的医疗保险体系,以自愿性为主,为民众提供医疗保障。我们可以根据各地的经济条件,建立多种、多种形式、多种规模的医疗保险组织机构,推动医疗保险市场化的进程。212　健全我国的医疗救助制度。　　建立和健全社会医疗救助制度是我国医疗保障体系改革的必然选择。在城镇职工基本医疗保险制度全面建立以后,其覆盖范围和水平仍然相当有限,远远不能满足社会的需求。而且,现阶段大量存在的城乡贫困人口,以及在社会变迁和制度变迁过程中涌现出来的社会弱势人群和无保险人士,他们的医疗问题更加严重。以缴费为前提的医疗保险制度对此为力。建立无偿的医疗救助制度,是医疗保障体系改革的必然选择,对于缓解社会的医疗压力,保障医疗制度乃至整个社会的顺利转型有重要意义。

　　美国医疗救助制度的经验值得我们学习和借鉴。首先,保障穷人和其他弱势人群的医疗权利和身体健康是义不容辞的责任。这一原则,即使是在市场经

济高度发达和自由的美国也得到了确认。其次,就医疗保障体系的宏观结构而言,在没有实现全民医疗保险之前,医疗救助是不可或缺的组成部分。它对于保障弱势人群的身体健康,弥补其他医疗保险计划的不足有重要意义。再次,美国的卫生保健体系是一个多元化的复杂的体系,它所提供的产品在不同的地区和社会阶层之间,质量和数量的差别很大。无论从哪一个方面讲,医疗救助都是保障水平最低的一个层次。因此,我国的医疗救助制度也应该是一个兜底的项目。第四,医疗救助是一种由主办的福利医疗计划,费用问题是其核心问题。的和人口结构是影响医疗救助费用的两个重要因素。因此,我国在建立健全医疗救助制度时,要充分考虑医疗救助对救助对

定了我们应该借鉴美国的经验,通过多种渠道来筹集医疗保险基金,整合、企业、社会、个人的资源,实行社会、个人、共同负担,这种多元化的筹资方式能够提供广泛的消费者选择,有利于医疗服务向高层次发展。首先要调整各级财政的支出结构,提高医疗保障支出在财政支出中的比例,这是鉴于我国在改革开放之后,卫生支出在卫生总费用中所占比例和卫生事业费占财政支出的比例都逐年下降,国家财政用于医疗保障的资金缺乏导致我国医疗保障制度发展滞后的缺憾提出的;其次,对于社会医疗保险可以建立强制筹资的医疗保险基金,即由国家立法修改工资制度,将医疗保险福利支出变为工资支出。也就是说,所有劳动者的名义工资都将包括基本医疗费用,其比例由各地在对当地的医疗消费水平进行测算的基础上制订。所有用人单位都将目前由单位所负扣的医疗保险基金全部纳入员工名义工资,同时从福利会计账目中取消相应的支出项目。用人单位从员工名义工资中按当时规定的比例,集中扣除并代为上缴;再次是通过慈善基金、社会捐赠等途径筹集医疗保障经费,在争取捐赠的过程,应正确地运用利益驱动机制,给捐赠人一定的物质和精神利益

补偿,这会增强和巩固捐赠人捐赠的积极性,并促使其他人效仿采取捐赠行为,从而能够使社会筹资取得事半功倍的效果。214　选择合适的医疗费用支付方式。　　选择何种支付方式是医疗保险制度持续发展的关键。一个合适的医疗费用支付方式能有效地控制医疗费的过速增长,提升医疗服务的质量和合理性,更好地发挥医疗保险对医疗卫生事业的推动、引导作用。在美国,传统的医疗保险的支付方式也是按服务项目付费的后付制,这种支付方式容易导致医生提供过量服务,加之物价上涨的因素,导致费用上涨难以预测和控制。自80年代后,美国改革了费用支付方式,由事后支付改为预先支付,医疗保险机构就能变被动为主动,通过制定预付标准控制总支出,并通过预算

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中国卫生事业管理　2008年第10期(总第244期)国内外社区卫生服务评价研究进展

李林贵1,刘春宏2,韩春艳2

(11宁夏医学院,宁夏银川750004;21杭州师范大学)

　　[摘要]　文章从国内和国外两个角度综合分析了社区卫生服务评价进展。认为,国内研究主要通过文献复习、Del2phi等法选择和建立评价指标和评价体系,并进行效度和信度的检验;在评价方法上,主要采用因子分析法、数据包络分析法(DEA)、层次分析法等。在社区卫生服务卫生经济学评价主要采用成本———效果、效益进行资源的利用和配置评价。国外社区卫生服务则以英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家为例进行了介绍。最后研究建议改变评价思路,建立以目标管理为核心,目标评价和过程评价相结合的绩效评价办法,建立以居民满意度为主的评价体系。　　[关键词]　社区卫生服务;评价;进展　　[中图分类号]　R19711　　　[文献标识码]　A　　　[文章编号]　100424663(2008)10-0712-03　　社区卫生服务自20世纪40年代英国“国家卫生服务法”颁布以来,英国、美国、加拿大、澳大利亚等国家也开展以“研究居民健康状况,强调家庭医学和健康促进为主的社区卫生服务”,不仅大大提高了卫生服务的公平性、可及性和服务效率,并且在控制医疗费用增长和提高居民健康水平方面起到了卓有成效的作用,社区卫生服务已成为发达国家经过几十年研究探索而形成的较为理想的基层卫生服务模式。我国20世纪90年代初,北京、上海、济南等城市积极探讨新的卫生

服务模式,开始了社区卫生服务的试点工作。迄今为止,已初步形成了覆盖全国城市延及农村的社区卫生服务网络,社区卫生人才素质不断提高,社区卫生服务功能不断完善。随着社区卫生服务的完善和发展,世界各国也在不断探索社区卫生服务的评价工作。本文综述国内外社区卫生服务评价的主要进展,为今后社区卫生服务的评价提供参考和建议。

1　国内社区卫生服务评价进展

的[1],他在研究中从社区卫生服务评价的原则、内容、方法等方面进行了概述;梁万年[2]等采用Delphi专家咨询法建立了社区卫生服务模式评价指标体系,共126项指标,其中一级指标5项,二级指标32项,三级指标项,并将126项指标编制成调查表进行现场预测试验,研究还采用克朗α系数和主成分因素分析法对社区卫生服务模式效果效益评价指标体系的信度和效度进行了评价;郭清[3]等采用文献检索、现场问卷调查、小组讨论和数理统计分析相结合的方法,初步确

　　国内关于社区卫生服务中心考评指标体系的研究报道,最早是由鲍勇提出

约束强迫供方承担经济风险,自觉规范自己的行医行为。同时,预付制为供方提供一笔相对稳定并可预见的周转资金,有利于调动供方精打细算、合理使用医疗保险资源的积极性。

　　我国医疗机构目前是以按服务项目付费为主的支付,是刺激医疗费用上升的主要原因,已成为阻碍医疗保险健康发展的“瓶颈”。因此借鉴美国经验,我国医疗保险制度可以以总额预付制为基础,建立预付制与后付制相结合的费用补偿机制,引导医疗机构调整其利益导向,使医院的利益取向与就医患者的利益相一致。对于不同地区和不同项目可采取不同的费用支付方式:在社会医疗保险覆盖率高、覆盖人口多的地区,可以尝试实行按病种或按人头付费、总额预算的机制,在社会医疗保险覆盖率低的地区,则可尝试实行按床日、诊次以及病种付费的方式;门诊费用实行项目付费和增长控制,确定增长幅度主要依据是医院就诊人次的增长和社会经济发展速度及医院新技术、新项目的运用效果;对诊断明确、治疗

方法相对稳定的病种实行按病种付费;对

床日费用变动较小,床位利用率高及难以通过延长住院天数来增加费用的疾病可按床日费用付费,如精神病、慢性肝炎等;对于暂不能用上述办法支付的住院费用,实行总额预算、项目付费和弹性结算制;对社区卫生服务中心,可根据其服务人口按人头付费[11]等。

[参考文献]

[1]　张晓,刘蓉.社会医疗保险概论.北京:中

国劳动社会保障出版社,2004,5.

[2]　P.Diamond,D.LindemanandH.Young.

SocialSecurityAroundtheWorld,inSocialSecurity:WhatRolefortheFuture?Washing2tonD.C:NationalAcademyofSocialInsur2anceandBrookingsInstitutionPress,1996.[3]　CathyA.Cowan,HelenC.Lazenby,AnneB.

Martin,etal.NationalHealthExpenditures,1998.HealthCareFinancingReview,1999,21(2):168.

[4]　RoehlB.MedicationPrescribingforOlder

Adults.AnnalsofLong-Termcare,2006,14(6):33-39.

[5]　LawrenceH.Thompson.Theadvantagesand

disadvantagesofdifferentsocialwelfarestrata2gies.SocialSecurityBulletin,1994,57(3):3-11.

[6]　StefanacciRGSpivackBS.ClarifyingMedicare

PartDEnrollmentNumbers.AnnalsofLong-Termcare.2006,14(6):13-15.

[7]　U.S.CensusBureau,StatisticalAbstractof

theUnitedStates:2000.Washington,D.C.:U.S.GovernmentPrintingOffice,2001:116.[8]TeresaA.Coughlin,LeightonKu,JohnHolahan.

Medicaidsince1980:Costs,Coverage,andShiftingAlliancebetweentheFederalGovern2mentandtheStates.UrbanInstitute,1994.[9]HelmsCM.DamianoPC.HealthCareReformand

PublicHealth.ProtectingtheSafetynet.ArchFamMed,1995,4(1):12-13.

[10]　张奇林.美国的医疗援助制度及其启示

[J].经济评论,2002,2:117-122.

[11]　龚舒琴,尹明芳.进一步完善医保费用支

付方式的对策与措施研究[J].中国卫生

经济,2004,23(4):33-34.

[收稿日期]　2008-04-15

(责任编辑　付　亮)

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