家属：
患者 性别 年龄 床号 住院号 诊断为 现在我院住院治疗，虽经积极救治
但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病危通知。尽管如此，我们仍会积极救治，请予以理解与配合，如您还有其他要求，请在接到
“病危通知书”后立即告诉我科。
医师签名： 日期： 年 月 日 时 分
亲属签名：
亲属与患者的关系： 身份证号码：
日期： 年 月 日 时
汉寿县妇幼保健院 科
(本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份)
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