论著・临床论坛 ＣＨＩＮＥｓＥ ＣＯＭＭｕＮｌＴＹ Ｄ０ＣＴｏＲＳ 吸入性损伤的救治体会 的是保持气道通畅，改善氧气供应，提高 程明 支持，尽早手术封闭创面。 结果 １３００６１吉林春市中心医院 动脉血氧分压。②定期行胸部拍片或．ＣＴ 检查，跟踪对比病情变化。监护脉搏血 氧、进行血气分析。血氧饱和度的检测可 以及时反映体内缺氧状况，但同时应需依 本组４１例中，有４例伤后２周左右 呼吸功能不全，救治无效，死于多脏器功 摘要完善改进治疗措施，提高重度吸 据动脉血气分析的结果综合评判全面的 能衰竭。２例伤后早期死于成人呼吸窘 入性损伤的救治水平。总结失败教训。重 缺氧状况。注意肾功及酸碱平衡情况变 迫综合征（ＡＲＤＳ）。其余全部救治成功， 度吸入性损伤４１例，通过尽早行气管切 化，做到极时调整。③对于重度吸人性损 成功率８５％。。 开，并在纤维支气管镜下行灌洗，完善改 伤应早期果断行气管切开，尽量在气道未 进治疗措施，救治成功率由４９％提高到 水肿或水肿不严重的时候进行，指征可适 讨论 ８５％。 当放宽碑］。确保呼吸道通畅同时酌情给 吸人性损伤是指吸入有毒烟雾或化 关键词吸入性损伤 早期气管切开 予呼吸机辅助呼吸。应用机械通气辅助 学物质对呼吸道所致的化学性损伤，严重 纤维支气管镜下灌洗 治疗指征：进行性呼吸困难；呼吸频率＞ 者可直接损伤肺实质。其多发生于大面 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１１． ３０次／分；血气分析报告ＰＯ２＜７０ｍｍＨｇ 积，尤其是伴有头面部烧伤患者。 ０６．Ｏ４５ 或血氧饱和度＜９０％同时有下降趋势；常 早期果断行气管切开，保持呼吸道通 规吸氧治疗缓解不明显；可疑发生ＡＲＤＳ 畅是能有效地减少其他并发症，显著降低 吸人性损伤是烧伤中的一类特殊伤 病例 Ｊ。吸机辅助呼吸可以减少呼肌做 死亡率。 情，其病情复杂、凶险，救治成功率较低。 功，减少耗氧，并发确保供氧。呼吸机参 定期行胸部ｘ线或ＣＴ检查，脉搏血 吸人性损伤主要并发症是肺部感染和呼 数要随时调整。选择模式包括ＩＰＰＶ、 氧监测、血气分析监测，并通过定期复查， 吸功能衰竭 。 ＳＩＭＶ、ＣＰＡＰ／ＡＳＢ、ＢＩＰＡＰ等。潮气量 了解病情的动态变化。由于重度吸人性 （ＶＴ）按８—１２ｍｌ／ｋｇ，吸气时间（Ｔｉｎｓｐ） 损伤造成支气管、细支气管甚至肺泡损 资料与方法 １．２～２秒，呼吸频率（ｆ）２—２０次／分，连 伤，肺水肿是其主要病变，导致肺部许多 ２００３—２０１０年收治患者４１例均为 接病人气管插管，并打上气囊，以保证呼 并发症的发生。治疗中应密切观察病情 男性，３８例年龄ｌ９～４９岁，３例年龄＞５０ 吸回路密闭。④在患者吸呼吸平稳，无明 变化，定期复查胸片或ＣＴ。 岁，烧伤面积２０％～９０％，均有头面烧 显休克症状时可定期纤维支气管镜检查、 呼吸机辅助呼吸适应证可适当放宽， 伤，创面深度以深Ⅱ一Ⅲ度为主。均为在 灌洗治疗。首先吸１００％纯氧，使氧饱和 通过机械通气可保证吸入气体的温度、湿 烧伤所８小时入院。 度达１００％后，之后以２％利多卡因行黏 度及呼吸道的清洁，减少并发症的发生， 入院时均有头面肿胀、鼻毛烧焦、声 膜表面麻醉，将纤维支气管镜经气管导管 有效的防止缺氧给机体造成损害。 音嘶哑或低钝、咳嗽、痰中有黑色物质，听 开口插入，迅速检查气管及支气管损伤情 应用纤维支气管镜检查和灌洗：纤维 诊有双肺散在干鸣、湿哕音，气促、吸气性 况。检查完毕后将镜头置人需灌洗的气 支气管镜在吸人性损伤诊治中有重要作 呼吸困难。动脉血氧分压６０％～８９％。 道处，注入灌洗液５ｍｌ，缓慢注入，边注边 用，不仅可以明确伤情，且可通过灌洗，能 双肺ｘ线检查：伤后２～３天肺野出 吸，根据病情可间歇灌洗１～３次；期间配 促进稠痰及坏死黏膜排出，减轻肺部感 现点片状、片状、网状高密度影，随后每２ 合高浓度吸氧，灌洗时间≤ｌ５分钟。灌 染，并可刺激患者自行咳嗽排痰。应用纤 ～３天定期复查中，高密度影逐渐增多， 洗液配比为生理盐水１００ｒｒｄ、庆大霉素８ 维支气管镜可及时清理坏死脱落组织，有 及至广泛分布于双肺，伤后２周左右达高 万Ｕ、沐舒坦３０ｍｇ、地塞米松５ｍｇ）。指 效改善肺部通气，防止低氧血症发生。我 峰，随病程变化又逐渐吸收变淡、消散。 导拔管和观察呼吸道黏膜脱落、修复情 们通过监测患者灌洗前后血气分析数值， 纤维支气管镜下检查呼吸道黏膜，早 况，并可以祛除脱落的黏膜碎块。⑤湿化 可以看出患者灌洗后血氧分压和氧饱和 期渗出多，气管、支气管黏膜充血、水肿明 气道：应用沐舒坦、贝复济、表皮生长因 度有明显改善，使患者得到有效的治疗。 显，３～５天受伤黏膜开始出现糜烂、并散 子、庆大霉素、碳酸氢钠等药物进行雾化， 我们这项工作的主要进步：①从患者 在出血点，并以渗液减少但较前黏稠，有 根据呼吸道分泌物情况而定。同时加强 入院一直到病程后期，完善了ｘ线检查、 坏死脱落黏膜碎片。 翻身、拍背等基础护理，鼓励患者深咳嗽。 血气监测，能及时判断病情和了解病情的 治疗措施：①患者有颈、胸部环形Ⅲ ⑥早期积极补液防治休克，吸入性损伤患 动态变化。②充分发挥了纤维支气管镜 度烧伤尽早行切开减张术。同时用无创 者行气管切开后，不显性失水增多，应加 的检查、治疗作用，使呼吸道局部治疗上 呼吸机辅助呼吸，氧流量最大可开到８— 大补液量。防治感染，全身支持治疗，尤 了一个新台阶。③建立了从鼻导管给氧， １０Ｌ／分，呼吸频率设置在９—１２次／分，呼 其是抗全身炎症反应综合征，调理免疫功 大幅度改革了呼吸道管理用药，有效促进 气末压力设置在５ｃｍＨ Ｏ以下。应用目 能，减少应激时对肺脏的损伤，全面营养 了呼吸道结构和功能的恢复。痊愈患者 ５２中国社区医师・医学专业２０１１年第Ｏ６期（第１３卷总第２０７期 消化性溃疡出血患者医院感染危险因素分析 皮肤感染９例次，口腔感染６例次，胆道 宫秀芹 内细菌定植大量增加可通过患者直接误 吸胃液或胃内细菌先逆向定植于口、咽部 ０６５０００中国人民武装学院医院 感染２例次。 消化性溃疡医院感染病原体分布： ２１７例并发医院感染的消化性溃疡出血 患者中，有１８９例血、尿、痰液及分泌物培 养获得阳性结果，共分离出病原菌５３株； 再经吸入而引起肺部感染。⑤本组接受 侵入性治疗患者医院感染发生率明显增 高，其原因可能与患者前列腺肥大，糖尿 病神经性膀胱、抗胆碱药使用导致尿潴留 增加尿管导尿机会和放置鼻胃管胃内注 （河北廊坊） 关键词 消化性溃疡 医院感染 因素 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１ １ ０６．０４６ 其中革兰阴性菌２５株，革兰阳性菌１９ 株，真菌９株。病原菌以铜绿假单胞菌， 肺炎克雷伯菌多见，其次为大肠杆菌、表 皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和白色念珠 菌等。 医院感染与死亡的关系：本组２１７例 患者中死亡６例，其中死于脑梗死２例， 入止血药及冰盐水洗胃，鼻胃管的放置影 响患者吞咽、咳嗽反射，使胃内容物及口、 咽部分泌物易误吸入呼吸道而发生感染。 消化性溃疡出血是临床常见疾病，严 重感染可导致死亡。本文对我院２００１年 ２月～２００９年３月收治的２１７例消化性 溃疡出血并发医院感染病例进行回顾性 分析。 资料与方法 一⑥合并慢性支气管炎、肺气肿、脑血管病 后遗症、糖尿病、前列腺肥大等其他疾病： 慢支、肺气肿患者呼吸道防御、免疫功能 减退，脑血管病后遗症患者的吞咽、咳嗽 呼吸功能衰竭１例，糖尿病肾功能不全１ 例，心肌梗死和多器官功能衰竭各１例， 败血症１例。死亡者中合并肺部感染ｌ５ 反射常有不同程度障碍，糖尿病患者免疫 功能下降和神经性膀胱，前列腺肥大患者 常有排尿不畅，尿液潴留，因此容易发生 例，泌尿道感染６例，皮肤和胆道感染各 １例；合并２种以上感染者５例。 讨论 般资料：２００１年２月一２０１０年３ 医院感染。⑦贫血程度：严重贫血将导致 机体抗病功能明显下降。血液白蛋白、球 蛋白随出血丢失，组胺Ｈ：受体和质子泵 抑制剂的使用导致胃酸减少和患者食欲 减退，均可造成患者某种程度营养不良。 月收治消化性溃疡出血患者２０３７例，合 并医院感染的２１７例。 消化性溃疡出血诊断标准：①临床有 贫血，呕血、黑便或血便。②化验检查：大 便潜血试验（＋＋）以上，血红蛋白低于 消化性溃疡出血患者医院感染危险 因素：①年龄：老年人机体防御、免疫、造 血功能及自我管理能力随年龄增长而自 然减退，因此，老年消化性溃疡出血患者 体内蛋白质缺乏易致免疫功能低下，细胞 免疫功能受损尤为明显，淋巴细胞增殖分 正常值。③纤维胃十二指肠镜检查：发现 胃或十二指肠溃疡并出血。 容易发生医院感染。②住院时间：感染率 增高可能与住院时间较长感染机会增加 有关。③卧床时间：较长时间卧床易致肺 部血液瘀积和排痰、排尿功能体位性障 碍，导致痰、尿潴留诱发肺部和泌尿道感 化，淋巴免疫因子，如白细胞介素、肿瘤坏 死因子均降低，免疫球蛋白ＩｇＭ、ＩｇＡ、ＩｇＧ 医院感染：诊断按卫生部颁发标 准 并排除消化道出血所致的发热（即 量和肠道、呼吸道局部ＳＩｇＡ分泌均减少， 白细胞吞噬功能和血清补体活力显著降 低，干扰素量减少，因此，容易发生医院感 染。⑧贫血持续时间：消化性溃疡出血性 患者除发热外，未伴有急性感染相应的临 床症状和体征，影像学检查无感染病灶， 血、尿、痰培养无致病菌，血中性粒细胞无 中毒颗粒，抗感染治疗无效而出血停止、 贫血改善后体温渐降至正常）。 结果 染。④抗胆碱药和组胺Ｈ 受体和质子 泵抑制剂的使用：抗胆碱药，如颠茄酊合 剂等，能缓解胃肠痉挛疼痛，减少胃肠蠕 动防止出血部位凝血块脱落，但多次使用 贫血以缺铁性贫血为主。体内较长时间 缺铁会影响细胞免疫功能，表现为Ｔ细胞 数目减少，体外淋巴细胞对植物血凝素等 刺激反应能力减弱和中性粒细胞体外杀 菌能力降低，因而容易并发医院感染。 参考文献 １ 卫生部医政司医院感染监控协调小组．医 院感染的诊断标准．中华医院管理杂志， １９９０，６（５）：３０６—３０９． 消化性溃疡出血医院感染发生率：消 化性溃疡出血患者２０３７例，发生医院感 容易引起尿潴留，增加尿管插管导尿机会 容易导致泌尿道感染；组胺Ｈ：受体和质 子泵抑制剂能明显减少胃酸分泌，控制出 血促进溃疡愈合；但较长时间常规剂量应 用所造成的缺酸状态可诱发胃内菌群过 度繁殖。近年有研究表明，胃腔内细菌可 染２１７例（１０．６５％），２１７例中，死亡６ 例，病死率２．７６％。 消化性溃疡出血医院感染部位分布： 肺部感染１３４例次，泌尿道感染３９例次。 无明显呼吸功能不全，重返工作岗位，重 返家庭和社会，创造了巨大的社会效益。 翻身、拍背、吸痰等基础护理在治疗 能是口、咽部定植致病菌的重要来源，胃 早封闭创面。 参考文献 １盛志勇，郭振荣，主编．烧伤学临床新视野 北京：清华大学出版社，２００５：９． ２路卫，夏照帆．吸人性损伤后预防性气管切 开与紧急气管切开的临床研究［Ｊ］．中华烧 伤杂志。２００３，１９（４）：２３３． 过程中很也很重要；积极进行全身各系统 的支持治疗，避免内脏并发症的发生，尽 ３黎鳌，杨宗城．烧伤治疗学［Ｍ］．第２版．北 京：人民卫生出版社，１９９５：３９１—３９２． 中国社区医师・医学专业９０１１年第０６期（第１３卷总第２８７期）５３
