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2 照 片 眼 科 内 科 皮 肤 科 耳 鼻 检
学 号 姓
性别
名
病史标志 □（1 无， 0
有）
右□. □
沙眼□（1 无，0 有）
左 □．□
检查者：
结膜炎 □（1 无，0 有）
年龄
健康体检表
监护 人
学校
班级
既往病史（此栏由班主任如实填写）
裸眼视力 眼病 血压 心
肝
□ （1 正常， 2 其它）
肺
□（ 1 正常， 2 其它） 脾 □ 厘米，性质 □ （1 其它） □□□ 千克
检查者：
身高 发育情况 脊柱四肢
肝□ 厘米，性质 □（1 正常， 脾 2 其它） □□□ 厘米
体重
正常， 2
□（1 良，2 中，3差）
泌尿外
□ （1 正常， 2 其它）
普外
□ （1 正常， 2 其它）
皮肤
□（ 1 正常， 3 其它）
头面部 □（ 1 正常， 2 其它） 颈部 骨科 淋巴结
□（ 1 正常， 2 其它） □（ 1 正常， 2 其它）
检查者： 检查者：
听力 嗅觉
□ （1 正常， 2 其它）
其它
查 口 唇腭 腔 科 牙齿
胸部透视
实验室检查
左耳 □ （1 正常， 2 其它）
其它
右耳 □ （1 正常， 2 其它）
检查者：
检查者：
□ （1 正常， 2 迟钝） □ （1 正常， 2 其它） 齿缺失
（ ）□（1
是否口吃 □（1 否， 2 是）
其它
正常， 2 其它）
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检查者：
肝功能：谷丙转氨酶
（
）、胆红
结核菌素试验：
素（ ）
专业资料 学习资料 教育培训 考试 建筑装潢资料
检查 者：
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