８１４ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，２００８．Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．６ 中国临床医学２００８年１２月 第１５卷第６期 ・论著・ 内镜下金属夹和注射硬化剂治疗消化性溃疡大出血 徐美东 陈巍峰 马丽黎 张轶群 钟芸诗 周平红 姚礼庆 摘要 目的：探讨经内镜金属夹和注射硬化剂治疗消化性溃疡出血的临床价值。方法：对２００５年１月一２（）Ｏ８年１月８９例经 内镜金属夹和注射硬化剂治疗的消化性溃疡出血患者的临床资料进行回顾分析。结果：８９例患者止血成功８１例，初次治疗 成功率为９１．０ （８１／８９）。再出血８例，再次内镜下止血５例成功，３例治疗无效转外科手术治疗，总有效率为９６．６ （８６／ ８９）。结论：内镜下金属夹和注射硬化剂治疗消化性溃疡出血是一种安全、有效的方法，可作为首选方法在临床上推广应用。 关键词 消化性溃疡； 出血； 内镜 中图分类号５７３．１ 文献标识码 Ａ Ｔｈｅ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｖａｌｕｅ ｏｆ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ Ｈｅｍｏｃｌｉｐｐｉｎｇ ａｎｄ Ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｓｅｖｅｒｅ Ｐｅｐｔｉｃ Ｕｌｃｅｒ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ＸＵ Ｍｅｉ— ｄｏｎｇ ＣＨＥＮ Ｗｅｉ＇ｆｅｎｇ ＭＡ Ｌｉｌｉ ＺＨＡＮＧ Ｙｉｑｕｎ ＺＨＯＮＧ Ｙｕｎｓｈｉ ＺＨ（）Ｕ Ｐｉｎｈｏｎｇ ＹＡｏ Ｌｉｑｉｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｚｈｏｎｇｓｈａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｆｕｄａｎ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２０００３２ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｍｏｃｌｉｐｐｉｎｇ ａｎｄ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ｐｅｐｔｉｃ ｕｌｃｅｒ ｈｅｍｏｒ ｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ ８９ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ｐｅｐｔｉｃ ｕｌｃｅｒ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｍｏｃｌｉｐｐｉｎｇ ａｎｄ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００５ ｔｏ Ｊａｎｕａｒｙ ２００８ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｓｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｏｆ ８９ ｐａｔｉｅｎｔｓ，８１ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｈｅｍｏｓｔａｓｉａ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｈｅｍｏｓｔａｔｉｃ ｒａｔｅ ｗａｓ ９１．０ （８１／８９）．８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｂｌｅｅｄｅｄ ａｇａｉｎ ｗｉｔｈｉｎ ４８ ｈｏｕｒｓ，３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｇｉｖｅｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｉｎ ｔｈｅ ｓｅｃｏｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｔｈｅ ｔｏｔａｌ ｒａｔｅ ｏｆ ｈｅｍｏｓｔａｓｉｓ ｗａｓ ９６．６ （８６／８９）．Ｃｏｎｃｌｕ－ ｓｉｏｎ：Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｐｅｐｔｉｃ ｕｌｃｅｒ ｉｓ ａｎ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ａｎｄ ｓａｆｅ ｍｅｔｈｏｄ，ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｒｅｇａｒｄｅｄ ａｓ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｃｈｏｉｃｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｐｅｐｔｉｃ ｕｌｃｅｒ；Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ； Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ； 上消化道出血是溃疡病最常见的并发症，约 见裸露血管，但无出血；１Ｉ ｂ级为溃疡有血凝块；Ⅲ 级为只有溃疡而无上述表现。溃疡出血有多级表现 ５％的患者表现为急性大量持续出血，死亡率为５ ～１２ ｆｉ＞２￣。对于消化性溃疡并发大出血，单纯采用 者按最高级定级。对于山级者我们均不采取任何 内镜下治疗措施，不进入本研究，所以本组患者均为 Ｉ级与Ⅱ级。其中ｌ ａ级１４例，Ｉ ｂ级３Ｏ例，１Ｉ ａ级 １ ７例，Ⅱｂ级２８例。 １．２ 方法 质子泵抑制剂等药物治疗难以控制出血 ，既往急 诊治疗的措施就是外科手术，但近年来，内镜诊疗技 术的发展为消化性溃疡出血的处理提供了有效的手 段＿２Ｊ。复旦大学附属中山医院２００５年１月一２（１（】８年 １月间采用内镜下直视止血技术治疗消化性溃疡出血 的患者共８９例，取得良好的疗效，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料本组患者均为２００４年１月一２０（）６ １．２．１ 术前准备术前均禁食，同时予补液，制酸、 止血制或输血治疗，维持生命体征平稳，术前根据患 者情况可予地西泮５ ｍｇ肌肉注射，山莨蓉碱１０ ｍｇ 静脉内推注，以镇静、解痉。准备ＧＩＦ一２４０、２６０型 电子胃镜（Ｏｌｙｍｐｕｓ公司），ＨＸ一５ＬＲ一１或ＨＸ一 １１０Ｉ Ｒ型内镜金属夹持放推送器及ＨＸ一６００—１３５或 ＨＸ一６１０—１ ３５（Ｅ）型金属夹，ＮＭ一２００Ｌ一０４２３型注射 年１月期间因呕血和（或）黑便急诊入院或留观，经 急诊胃镜检查确诊为溃疡并活动性出血的患者，共 ８９例，其中男性６４例，女性２５例，年龄１９～８２岁， 平均４０．６岁。胃窦溃疡４５例，十二指肠球部溃疡 ３８例，复合溃疡４例，吻合口溃疡２例。所有患者 针（Ｏｌｙｍｐｕｓ公司），硬化剂为１ 乙氧硬化醇。 １．２．２ 内镜治疗先行常规胃镜检查，发现出血病 灶后，先以１：１ ０ ０００冰去甲肾上腺素０．９９ 氯化钠 均有大量黑便，其中合并呕血５７例，出血期间患者 的血红蛋白在３６～７１ ｇ・Ｌ。采用Ｆｏｒｒｅｓｔ标准， 内镜下对溃疡出血进行分级Ｉ ａ级为动脉喷射性出 血；Ｉ ｂ级为渗血（包括快速或慢速）；ＩＩ ａ级为溃疡 作者单位：复旦大学附属中山医院普外科内镜中心，上海 ２０００３２ 液反复冲洗，减少出血，并吸净积血，尽可能使视野 清晰。对于有血管显露、凝血块或小的活动性出血， 可用ＮＭ一２００Ｌ一０４２３型粘膜注射针（Ｗｉｌｓｏｎ—Ｃｏｏｋ 公司）在胃镜直视下注射１ 乙氧硬化醇，注射部位 一般在溃疡出血病灶的周围及裸露血管旁，注射３ ４点，每点２～３ ｍＬ，至周围黏膜肿胀变白，出血 ～中国临床医学２００８年１２月 第１５卷第６期 Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，２００８．Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．６ ８１５ 停止。对于有活动性渗血或有动脉显露喷血，局部 注射治疗欠佳的患者，可予经内镜活检孔将金属夹 送至内镜的前端，显示于视野下，金属夹张开到最 大，调整好金属夹的张开度和方向，使之与出血部位 相适应时，对准出血灶轻压上并稍加压力，套锁金属 部组织肿胀压迫血管并使血管收缩，同时能促进血 管内血小板凝聚和血栓形成而止血。注射后止血有 效率可达９４％～９８ ，且注射不同的药物之间无明 显差异，本组病例均选择注射１ 乙氧硬化醇，该方 夹，将持放器脱离止血夹并退出止血夹持放器。根 据病灶的需要，可放置多枚金属夹，最后用冰去甲肾 上腺素０．９９ ９／６氯化钠液反复喷洒，观察５ ｍｉｎ确认 法需要设备简单、技术易于掌握、花费低、但须谨防 发生医源性溃疡甚至消化道穿孔，不宜反复注射，在 首次治疗失败后可改用金属夹治疗。（３）金属止血 夹治疗，即使用金属止血夹直接夹闭出血的血管而 出血灶已完全止血后退出胃镜，结束诊疗操作。 １．２．３术后处理经内镜止血成功的患者，术后需 禁食补液，继续予制酸、止血及胃粘膜保护剂治疗， 同时密切观察患者的症状、血压、大便及血红蛋白水 平，以防再次出血。若出现再出血者可再次进行内 镜下止血治疗。治疗后仍发生呕血，大量黑便，血红 蛋白及血压持续下降者为治疗无效。 ２ 结 果 ８９例患者内镜治疗后即时止血成功率为 １ Ｏ０ ，４８ ｈ内再出血８例，初次治疗成功率为 ９１．０ （８１／８９）。８例中Ｉ ａ级３例，Ｉ ｂ级４例，Ⅱ ａ级１例，均再次内镜下联合使用硬化剂和止血夹 对出血部位进行止血，３例治疗无效转外科手术治 疗，总有效率为９６．６ （８６／８９）。所有患者术后均 未出现穿孔等内镜下治疗相关并发症。 ３讨 论 消化性溃疡出血临床上十分常见，溃疡出血的 原因多数是溃疡底部潜行动脉因脉管炎扩张形成假 性动脉瘤破裂所致，少数是溃疡底部的动脉直接受 侵蚀造成的。出血的量与速度与破裂的血管大小有 关，血管比较大时，出血量急而多，当侵蚀小血管时， 往往表现为活动性渗血 ］。近年来随着制酸剂，特 别是质子泵抑制剂发展与广泛应用，临床治疗消化 性溃疡及其出血的效果明显提高，但仍有部分出血 难以控制，特别是部分应用质子泵抑制剂治疗期间 出血的患者，往往需要外科手术治疗。急诊胃镜检 查及内镜直视下止血技术的发展为消化性溃疡出血 的处理提供了一种新的途径，可以显著提高治疗效 果，降低了再出血率和治疗费用，减少了外科手术率。 目前内镜直视下止血常用方法有 。 ：（１）局部 喷洒止血药物，如去甲肾上腺素、凝血酶或孟氏液 等。此方法简便易行，但仅适用于少量渗血，且止血 效果不稳定，再出血率较高，目前多用作其他止血措 施的辅助手段，一般不作为单独的止血措施。（２）局 部注射治疗，药物有１：１００００肾上腺素高渗盐水、 立止血、无水乙醇、硬化剂等。多用于有血管显露的 活动性出血，于血管旁或血管内注射药物后，可使局 止血，一般在１～２周局部肉芽肿形成后自然脱落。 该方法近年在国内外已逐渐普及，其操作简便，易掌 握，副作用小，止血效果佳，尤其适于有血管显露的 活动性出血，止血有效率达９７ ～１００％。但使用 时需保持视野清晰，充分暴露出血灶，金属夹张开要 充分，注意掌握好止血夹释放的部位及与出血灶接 触的角度，钳夹要迅速，力度适中，否则易损坏金属 夹持放器装置，并易引起夹子脱落导致再出血。 本组８９例患者内镜治疗后８例出现再出血，初 次治疗成功率为９１．０ （８１／８９），３例再次治疗无效 转外科手术治疗，总有效率为９６．６ （８６／８９），与文 献报道相近。具体是采用金属夹还是注射硬化剂的 方法，一般是根据内镜下溃疡出血灶的具体情况而 灵活变化的，对于有血管显露、有凝血块或小的活动 性出血的，可采用注射硬化剂治疗；对于有活动性渗 血及有动脉显露喷血者或注射硬化剂治疗后效果不 佳者，可采用金属夹治疗。当然，临床实际操作中也 可根据具体情况，联合应用多种内镜下止血方法，以 提高止血的成功率，降低再出血率 一。对于反复内 镜下止血效果不好，出血量大的病例，应及时行外科 手术治疗，以免失去抢救时机。 总之，内镜下治疗消化性溃疡出血操作简单，费 用低，安全、有效，可以使部分患者避免开腹手术，应 该作为首选方法在临床上推广应用。 参考文献 １刘厚钰，姚礼庆．现代内镜学［Ｍ］．上海：复旦大学出版社 ２００１．１５９一ｌ６２． ２ Ｂｒｕｌｌｅｔ Ｅ，Ｃａｍｐｏ Ｒ，Ｃａｌｖｅｔ Ｘ，ｅｔ ａ１．Ａ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｏｕｔｐａｔｉｅｎｔ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｐｅｐｔｉｃ ｕｌｃｅｒ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ，２００４，６（） （１）：１５—２１． ３ Ｙａｍａｇｕｃｈｉ Ｙ，Ｙａｍａｔｏ Ｔ，Ｋａｔｓｕｍｉ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｓｈｏｒｔ—ｔｅｒｍ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｂｅｎｅｆｉｔｓ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｈｅｍｏｌｉｐ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ Ｄｉｅｕｌａｆｏｙ Ｓ ｌｅｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ＧＩ ｔｒａｃｔ［Ｊ］．Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｅｎｄｏｓｃ．２００３．５７ （６）：６５３—６５６． ４ Ｃａｌｖｅｔ Ｘ，Ｖｅｒｇａｒａ Ｍ，Ｂｒｕｌｌｅｔ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ａｄｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ａ ｓｅｃｏｎｄ ｅｎ— ｄｏｓｃｏｐｉｃ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ ｅｐｉｎｅｐｈｒｉｎｅ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｏｕｔ— ｃｏｍｅ ｉｎ ｈｉｇｈ—ｒｉｓｋ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｕｌｃｅｒｓ［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏＪｏｇｙ，２００４， １２６（２）：４４１ ４５０．
