路基检验批样例

原地面平整、碾压检验批质量验收记录

02010101□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 原地面处理 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 地基处理 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 A:《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) B: 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 A:第1 地基条件 2..1.3条 A:第压实系数Kh 2..1.4条 A:第2..1.4条 B:附录C B:附录C 静力触探检查X点，检验报告X份，编号：xx ，符合设计要求 主 控 项 2 目路堤基地处理技术要求 地基系数K30 （MPa/cm） 相对密度Dr 孔隙率n（%） 一般项目 1 地面横坡陡于1∶5时，不小于原地面开挖台阶宽度 2 m 施工单位 检查评定 结果 专职质量检查员: 年 月 日 分项工程技术负责人: 年 月 日 分项工程负责人 : 年 月 日 监理单位 监理工程师: 验收结论 年 月 日

换填地基检验批质量验收记录表

02010102□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 换填 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK499+100-DK508+900段路基工程 地基处理 验收部位 项目负责人 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 换填所用填料的种类、质量、使用范围 冻土地基基底换填 换填的深度和范围 压实系数Kh 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 B类土换填，填料试验报告1份，编号： MS022700002,质量合格 / 换填深度为0.3m,符合设计要求 / / / / / / 29.1 27.3 +26 -40 +49 +30 32.4532.48 监理单位 验收记录 / / / / / / 26.2 29.6 -28 +40 +30 +50 32.4 32.5 1 2 3 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 设计要求 主 / / / / / / 26.6 29.2 +45 +13 +28 +50 32.4 32.52 / / / / / / 28.1 26.2 -36 -44 +42 -10 32.5 32.47 / / / / / / 27.3 28.5 +16 -17 +45 +45 32.4 32.52 / / / / / / 28.8 26.6 +33 +29 +16 +39 32.5 32.48 控项目4 换填地基（低路堤）的 （附录B） 设计要求 （附录B） 设计要求 （附录B） 设计要求 （附录B） ±50 ±50 不小于设计值(m) ±0.5% 填土：50 填石：100 1 压实质量 地基系数K30 相对密度Dr 孔隙率n（%） 一 2 3 4 般项目换填地基顶面允许偏差（mm 高 程 中线至边缘距离 宽 度 横 坡

+0.1 +0.3 41 18 +0.2 +0.1 35 29 +0.1 +0.3 50 47 +0.1 +0.1 25 38 +0.2 / 40 / +0.1 / 34 / 5 ）平整度 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 验收结论 年 月 日

土工合成材料加筋检验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 土工合成材料加筋垫层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 地基处理 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 020101012□□□

施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 土工合成材料的品种、规格、质量 土工合成材料的铺设层数、方向和连接方法 土工合成材料的铺设质量 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目 1 土工合成材料为XX,规格为XX,合格证第4.12.4条 一份，编号：XX，试验报告1份，编号XX,质量合格 第4.12.5条 铺设X层,垂直于线路方向，缝接法连接，符合设计要求 2 1 土工合成材料紧绷、伸平，无褶皱、损第4.12.6条 坏。铺设后，按设计要求铺设回折段并填土整平，逐幅回折，符合验标要求。 ＋1000 铺设范围 一 搭接宽度 ＋500般 项 2 目土工合成材料允许偏差（ 竖向间距 ±50 mm 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

回折长度 ±50 ±50 上下层接缝错开距离 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

砂、碎石垫层地基检验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 砂（碎石）垫层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 02010113□□□ DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 地基处理 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 砂、碎石的品种、规格、质量 砂、碎石垫层压实质量 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 采用XX，最大粒径不大于XXmm,试验报告X份，编号：XXXXXX 监理单位 第4.13.3条 设计要求 主项控目

2 一 般项目 1 垫层厚范度围和 垫层厚度 不小于设计值 设置范围 ±50 mm 砂、碎 顶面高程 中线至边缘 ±50 mm 石 垫 层允许偏差垫 距离 宽 度 ±50 mm 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 2 层顶不小于设计值 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 横 坡 ±0.5% 面 平整度 填土：50 mm 填石：100 mm

毛细水隔断层检验批质量验收记录表

02010118□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 毛细水隔断层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 地基处理 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 毛细水隔断层填料的品种、规格、质量 分层填筑厚度和压实工艺 压实系数Kh 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 XX类土，试验报告X份，编号：XXX质量合格 隔断层分层摊铺压实厚度为XXcm，符合压实工艺要求 附录C 附录C 监理单位 验收记录 1 2 第5.1.4条 第5.1.5条 附录C 主 控 项 3 目隔断层压实质量 地基系数K30 （MPa/cm） 相对密度Dr 1 孔隙率n（%） 附录C 设置范围 ±150 隔 2 一 断 各结构层厚度 高 程 中线至边缘距离 宽 度 横 坡 平整度 ±50 ±50 ±50 不小于设计值 ±0.5% 填土：50 填石：100 层 般 允许偏差（ 项 3 目mm 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

） 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

复合土工膜隔断层检验批质量验收记录表

02010119□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 毛细水隔断层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 地基处理 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 复合土工膜的品种、规格、质量 上、下砂垫层的品种、规格、质量 复合土工膜的铺设 上、下砂垫层厚度 上、下砂垫层的压实质量 复合土工膜铺设外观质量 设置范围 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 复合土工膜品种为XX,规格为XX，合格证X份，编号：XX，实验报告X份，编号：XX，质量合格 复合土工膜上、下砂垫层采用级配良好的中粗砂，试验报告X份，编号：XXX质量合格 复合土工膜采用XX连接，连接质量符合设计要求 上、下砂垫层厚度为XXcm，符合设计要求 附录C 第4.19.9条 ±150 ＋500监理单位 验收记录 1 第4.19.4条 主 2 3 4 5 第4.19.5条 第4.19.6条 第4.19.7条 控 项 目 1 2 3 复合土工膜铺设平整，松紧适度，表面无褶皱、破损现象，符合验标要求 一 般 项 目4 复合土工膜隔断层允许偏差（mm搭接宽度 高 程 中线至边缘距离 宽 度 横 坡 ±50 ±50 不小于设计值 ±0.5% 填土：50 填石：100

） 平整度 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

一般路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010201□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 一般路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 填料为XX土，试验报告X份，编号：XX质量 合格 外掺料为XX,合格证X份，实验报告X份，编号：XXXX，质量合格 外掺料为XX,合格证X份，实验报告X份，编号：XXXX，质量合格 1 填料的种类、质量 第2.2.6条 2 化学改良土外掺水泥、石灰、粉煤灰的品种、规格、第2.2.7条 质量 物理改良土外掺砂、砾石、第2.2. 碎石的种类、质量 主 3 控 路 项 压实系数Kh 第2.2.10条 堤 填 4 目筑层压实质量地基系数K30 （MPa/cm） 第2.2.10条 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

孔隙率n（%） 第2.2.10条 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

一般路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010201□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 一般路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) 施工单位检查评定记录 第2.2.11条 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项基床以下路堤采用块石类填料填1 筑压实后，地基系数K30值应大于等于130MPa/m 目 高 程 ±50 mm 中线至边缘距离 ±50 mm 一 般 3 项 目基床以下路堤顶面允许偏差 宽 度 不小于设计值 横 坡 ±0.5% 平整度 土质：15 mm 石质：50 mm 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

路堤边坡检验批质量验收记录表

02010202□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 路堤边坡 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主项

1 边坡压实质量 设计要求 控目一般 2 项 目 2 边坡外观质量 边坡坡率 （偏陡量） 第5.2.2条 边坡肩棱整齐，曲线圆顺，坡面平整，无浮渣。符合验标要求 1 3%设计值 ±200 mm 3 路堤边坡允许偏差 变坡点位置 平台高程 ±100 mm 4 平台宽度 ±50 mm 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 验收结论 年 月 日

路堤与桥台间过渡段填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010203□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 过渡段填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 过渡段 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 与桥台、横向结构物基地处理同时进行，范1 过渡段基底处理 第2.6..5条 围内的地基土贯入阻力Ps值大于1.5MPa，符合验标要求 2 过渡段填料的质量 过渡段级配碎石中掺入水泥品种、规格和质量 级配碎石填筑时桥台稳定性及损伤情况 第2.6.6条 实验报告X份，编号：XX，质量合格 P.O 425水泥，合格证X份，编号：XX，试验报告X份，编号：XX，质量合格 填筑时桥台稳定，混凝土无损伤，符合验标要求 3 第2.6.7条 主 控 4 第2.6. 项 地基系数K30（MPa/cm） 5 压 实 质 量 孔隙率n（%） ≥150 目

＜28% 6 桥台基坑采用碎石回填，回填方式及压实质量 桥台基坑回填混凝土强度等级 第2.6.14条 第2.6.13条 碎石分层回填，动力触探检测2点，压实系数分别为：XX，XX，符合设计要求 回填CXX混凝土，符合设计要求 7 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

路堤与桥台间过渡段填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010203□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 过渡段填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 过渡段 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 基床以质下量路堤压实基床底层压实质量压实系数Kh 地基系数K30 （MPa/cm） 孔隙率n（%） 压实系数Kh 地基系数K30 （MPa/cm） 孔隙率n（%） 地基系数K30 孔隙率n（%） 表2.2.10 表2.2.10 表2.2.10 表2.3.5 表2.3.5 表2.3.5 表2.4.7 表2.4.7 第2.6.15条 ±50 mm ±50 mm 不小于设计值 ±0.5% 土质：30 mm 石质：100 mm 主 控 项 目 2 3 基床表层压实质量 一 般 项 目 1 2 3 4 5 6 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 高 程 过渡段顶面 分层摊铺压实厚度为XXcm，符合压实工艺参数要求 允许偏差 中线至边缘距 宽 度 横 坡 平整度 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

加筋土路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010204□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 加筋土路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK499+100-DK508+900段路基工程 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK503+900-DK504+100第四层 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 填料的种类、质量 第5.1.4条 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 B组料，实验报告1份，编号：MS022700026，质量合格 3m×100m土工格栅，合格证1份，编号：第4.12.4条 0025103，实验报告1份，编号：LQ-2010-181，质量合格 监理单位 验收记录 2 土工合成材料的品种、规格、质量 3 每填筑0.6m路基两侧垂直于线路方向铺设一层土工合成材料的铺设第4.12.5条 3m宽土工格栅，8#铁丝U型卡连接，符合设计层数、方向和连接方法 要求 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 第5.4. 分层摊铺压实厚度为30cm，符合压实工艺参数要求 / 压实系数Kh 附录C / / 地基系数K30 （MPa/cm） 158 附录C 146 / 相对密度Dr 附录C / / 26.6 孔隙率n（%） 附录C 28.5 / / / / / 25.5 26.6 / / / / 156 / / / 150 / / / / 25.1 26.2 / / / / 157 / / / / 27.0 26.2 / / / / 150 / / / / 24.7 27.7 / / / / 142 / / / / 27.0 25.8 / 主 4 控 项 路 目堤 填 5 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

筑层压实质量 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

加筋土路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010204□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 加筋土路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK499+100-DK508+900段路基工程 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK503+900-DK504+100第四层 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 铺设范围 ＋1000＋500《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 +88 +97 +28 +50 +23 +17 -30 +50 +50 -34 -37 +100 / +34 / -16 / +18 / -43 / +44 -39 -50 -48 +36 29.12 29.17 -0.1 +0.2 27 30 +68 / +33 / +40 / +43 / +22 / +38 +44 +30 +30 -50 29.14 29.13 -0.2 +0.3 17 28 +72 / +28 / -20 / -38 / +43 / -50 +45 +32 -24 +13 29.12 29.12 +0.3 -0.4 30 17 +90 / +40 / +43 / +36 / +29 / +48 -49 +41 -38 -25 29.13 29.14 +0.4 +0.3 25 28 监理单位 1 土工合成材料铺设允许偏差（mm搭接宽度 竖向间距 ±50 ）回折长度 上、下层接缝错开距离 ±50 一 ±50 般 项 高 程 ±50 +18 +45 +28 目2 加筋土路堤顶面允许偏差（mm 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

中线至边缘距离 ±50 +49 29.10 29.12 +0.2 -0.3 28 19 宽 度 不小于设计值 ） 横 坡 ±0.5% 土质：30 填石：100 平整度 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

改良土路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010205□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 改良土路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 水泥、石灰、粉煤灰的品种、规格、质量 砂、砾石、碎石的种类、质量 改良土质量 改良土分层摊铺压实厚度和压实工艺 路拌深度 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 水泥合格证1份，编号：XX，试验报告1份,编号：XX，质量合格 中粗砂，试验报告1份，编号：XX，质量合格 试验报告1份，编号：XX，质量合格 分层摊铺压实厚度为Xcm，符合压实工艺参数要求 路伴深度达到层底，未留有“素土”层，符合验标要求 监理单位 验收记录 1 2 3 4 第5.5.4条 第5.5.5条 第5.5.6条 第5.1.5条 主 5 第5.5. 控 压实系数Kh 附录C 改 项 良 土 地基系数K30 （MPa/cm） 相对密度Dr 附录C 目路堤填筑层压实质量 附录C 6 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

孔隙率n（%） 掺水泥、石灰、粉煤灰的改良土的无侧限抗压强度 附录C 附录G 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

改良土路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010205□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 改良土路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 石灰、水泥掺量允许偏差 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 石灰、水泥掺量偏差分别为1%，1.2% 监理单位 第5.5.10条 高 程 ±50 mm 一 路 中线至边缘距离 ±50 mm 宽 度 不小于设计值 堤 般 顶 2 项 面允许偏差 目 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

横 坡 ±0.5% 平整度 土质：30 mm 填石：100 mm 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

填石路堤检验批质量验收记录表

02010206□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 填石路堤 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 填石采用XX石，抗压强度报告1份，编号：XX，强度等级满足设计要求 每层填料的松铺厚度为Xm，符合验标要求 路堤边坡码砌宽度为Xm，符合验标要求 监理单位 验收记录 1 填料的种类、质量 填料的松铺厚度 边坡码砌宽度 路堤压实质量（K30） 第5.6.7条 不大于0.8 m 不小于1.0 m 附录C 主项

2 3 4 控目 一 般 项 目 1 高 程 ±50 mm 2 3 4 填石路堤顶面允许偏差 中线至边缘距 ±50 mm 宽 度 横 坡 不小于设计值 ±0.5% 5 平整度 100 mm 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 验收结论 年 月 日

软土地基上路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010208□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 软土地基上路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 填料的种类、质量 土工合成材料的品种、规格、质量 土工合成材料的铺设层数、方向和连接方法 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 填筑速率 第5.1.4条 第4.12.4条 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 填料采用X，试验报告1份，编号：XX，质量合格 土工合成材料规格为X,合格证1份，编号：XX，试验报告1份，编号X，质量合格 铺设X层，垂直于线路方向，缝接法连接，符合设计要求 每层填料的厚度为Xm，符合压实工艺参数要求 路基中心沉降每昼夜不大于10mm，边桩水平位移每昼夜不大于5mm，符合验标要求 监理单位 验收记录 3 第4.12.5条 4 第5.1.5条 第5.8.12条 主 5 控 项 压实系数Kh 附录C 目路 堤 6 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

填 地基系数K30 （MPa/cm） 附录C 筑层压实质量 相对密度Dr 附录C 孔隙率n（%） 附录C 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

软土地基上路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010208□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 软土地基上路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 7 8 9 1 软土路堤反压护道填筑 反压护道压实质量 堆载预压 高 度 容 重 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 软土路堤反压护道与路堤本体同时分层填筑，填筑高度为Xm符合设计要求 监理单位 验收记录 主控项第5.8.14条 附录C 设计要求 第5.8.17条 ＋1000＋500 施工单位检查评定结果 监理单位 目 软土路堤观测点布置 铺设范围 观测点位于DKXX处，布置X个，符合设计要求 2 土工合成材料铺设允许偏差（mm搭接宽度 竖向间距 回折长度 上、下层接缝错开距离 ±50 ±50 ±50 ±50 mm ±50 mm ±0.5%设计值 ±0.5%设计值 ±50 mm ±50 mm 不小于设计值 ±0.5% 土质：30 mm 填石：100 mm ） 一 般 项 3 反压护道 允许偏差 顶面高程 顶面宽度 横向坡度 边坡坡率 高 程 目 4 路堤顶面允许偏差 中线至边缘距离 宽 度 横 坡 平整度 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 验收结论

冻土地基上路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010209□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 冻土地基上路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 填料的种类、质量 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 压实系数第5.1.4条 第5.1.5条 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 填料为X，试验报告1份，编号XX，质量合格 每层填料的厚度为Xm，符合压实工艺参数要求 附录C 附录C 附录C 附录C 监理单位 验收记录 主 路 Kh 地基系数K30 （MPa/cm相对密度Dr 堤 控 3 填 筑层压实质量 项 目 4 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

孔隙率n（%） 设置范围 保护温道 设计要求 设计要求 压实质量 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

冻土地基上路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010209□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 冻土地基上路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 高 程 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 ±50 ±50 ±50 ±0.5%设计值 +1% ±50 ±50 不小于设计值 ±0.5% 土质：30 填石：100 监理单位 验收记录 1 一 护道和保温护道 允许偏差（mm 厚 度 宽 度 边坡坡率 横向坡度 高 程 ）般项 目2 路堤顶面允许偏差（mm 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

中线至边缘距离 宽 度 横 坡 平整度 ） 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

膨胀土路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010210□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 膨胀土路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 填料的种类、质量 土工合成材料的品种、规格、质量 土工合成材料的铺设层数、方向和连接方法 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 第5.1.4条 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 填料为X，试验报告1份，编号XX，质量合格 土工合成材料规格为X,合格证1份，编号：XX，试验报告1份，编号X，质量合格 铺设X层，垂直于线路方向，缝接法连接，符合设计要求 每层填料的厚度为Xm，符合压实工艺参数要求 监理单位 2 第4.12.4条 3 第4.12.5条 主 4 第5.1.5条 控 压实系数Kh 附录C 项 路 堤 目填 5 地基系数K30 （MPa/cm） 附录C 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

筑层压实质量 相对密度Dr 附录C 孔隙率n（%） 附录C 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

膨胀土路堤填筑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010210□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 膨胀土路堤填筑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 铺设范围 ＋100 0＋50 0《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 土工合成材料允许偏差（）搭接宽度 竖向间距 回折长度 上、下层接缝错开距离 ±50 ±50 ±50 mm 一 般 高 程 ±50 项 目2 路堤顶面允许偏差 中线至边缘距离 宽 度 横 坡 平整度 ±50 不小于设计值 ±0.5% 土质：30 填石：100 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

取土场（坑）检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010212□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 取土场（坑） 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床以下路堤 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 取土场位于XX处，深度XXcm，边坡按1:1坡度施工，符合设计要求 边坡采用覆土植被防护，数量符合设计要求 取土场的底面平整，边坡坡面平顺，无浮渣、无悬石，符合验标要求 监理单位 验收记录 主控项目 1 2 1 取土场（坑）布置形式 取土场（坑）的边坡防护形式、数量 第5.12.3条 第5.12.4条 取土场（坑）外观质量 第5.12. 5条 长 度 －200 mm －200 mm 3%设计值 一 般 项目2 取土场（坑） 允许偏差

宽 度 边坡坡率 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

基床底层检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010301□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 基床底层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 A《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) B《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 填料的种类、质量 A第2.3.3条 XX类土，试验报告1份，编号：XX，质量合格 路堤与路堑结合部开挖台阶，台阶宽Xm，台阶密实，符合验标要求 2 3 路堤与路堑结合部 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 B第6.1.4条 A第2.3.4条 每层填料的厚度为Xm，符合压实工艺参数要求 压实系数Kh A表2.3.5 主 A表2.3.5 相对密度Dr B：附录B 孔隙率n（%） A表2.3.5 掺水泥、石 灰、粉煤灰 的改良土抗 压强度 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 A第2.3.5条 控 地基系数K30 基 （MPa/cm） 项 4 床 底 目层压实质量

基床底层检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010301□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 基床底层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 A《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) B《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 改良土基床底层的路伴深度达到层底，未留有“素土”层，符合验标要求 土工合成材料合格证1份，编号：XX，试验报告1份，编号X，质量合格。铺设X层，垂直于线路方向，缝接法连接，符合设计要求 中粗砂，实验报告1份，编号：XX,复合土工膜合格证1份，编号：XX，实验报告1份，编号：XX，压实试验报告X份，编号：XX-XX,压实质量符合验标要求 填料试验报告2份，编号XX,XX，符合验标要求 石灰，水泥掺量偏差分别为X%,X%，符合验标要求 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 5 改良土路拌深度 土工合成材料质量、铺设层数、方向和连接方法 复合土工膜、上下砂垫层原材料及施工质量 边坡压实质量 不同种类填料填筑 石灰、水泥掺量允许偏差 高 程 B第6.1.7条 主 6 B第6.1. 控 项 目7 B第6.1.9条 8 1 2 设计要求 B第5.1. 7条 B第5.5.10条 ±20 mm 一 基 中线至路基边缘距离 宽 度 般 床 ±50 mm 底 项 目3 层顶面允许偏差不小于设计值 结 果 监理单位 验收结论

横 坡 ±0.5% 施工单位检查评定 平整度 15 mm 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

基床表层检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010302□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 基床表层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准 名称及编号 A《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) B《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 XX类土，试验报告1份，编号：XX，质量合格 试验报告1份，编号：XX，质量合格 每层填料的厚度为Xm，符合压实工艺参数要求 每层填料的厚度为Xm，符合压实工艺参数要求 附录B A表2.4.7 附录B A表2.4.7 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 A第2.4.5条 A第2.4.5条 B第6.2.6条 A第2.4.6条 1 2 3 填料的种类、质量 级配碎石、级配砂砾石的种类、质量 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 基床表层厚度 主 4 控 压实系数Kh 项 基 床 地基系数K30 （MPa/cm） 相对密度Dr 表 5 目层压实质量

孔隙率n（%） 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

基床表层检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010302□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 基床表层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准 名称及编号 A《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) B《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 无积水现象，符合验标要求 路基表层干砌护肩大面平整，咬接紧密、监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 基床表层每压实层路拱坡面要求 基床表层干砌护肩 A第2.4.9条 2 B第6.2.10条 肩棱整齐、圆顺，表面平整度小于50mm，符合验标要求 一 中线高程 ±20 mm 般 项 3 目基床表层填筑允许偏差 路肩高程 ±20 mm 中线至路肩边缘距离 宽 度 不小于设计值 不小于设计值 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

横 坡 ±0.5% 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

基面检验批质量验收记录表

02010303□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 路基面 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 基床 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 A《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) B《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 路 中 线 A第2.5.1条 基 主 1 面 精 控 项 测量度 高 程 A第2.5.1条 目 站后工程预埋的穿过路基的管、线、桩、2 管线桩柱的埋设 A第2.5.2条 柱等预埋构件，未侵入设计规定的限界，路基的外观整齐，符合验标要求 1 路基面表面质量 A第2.5.3条 路拱坡面平顺。路肩线平直、肩棱整齐、曲线圆顺、线型美观。符合验标要求 一 般 路 路堤 土质路堑基床 15 mm 基 2 项 面 目平整度石质路堑 基床 50 mm， 且50～ 100 mm的测点不应超过20% 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

路堑基床底层检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010401□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 路堑基床底层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 XX类土，试验报告1份，编号：XX，质量合格 软弱土层已换填XX类土，符合验标要求 路堑基床底层的换填深度为XX-XXm，符合设计要求 分层摊铺压实厚度为Xcm，符合压实工艺参数要求 监理单位 验收记录 1 2 3 4 填料的种类、质量 基床底层厚度范围内的软弱土层及其处理 基床底层换填深度 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 第5.1.4条 第7.1.4条 设计要求 第5.1.5条 主 压实系数Kh 地基系数K30（MPa/cm） 附录B 控 路 项 附录B 堑 基 目5 床底层压实质量相对密度Dr 附录B 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

孔隙率n（%） 附录B 掺水泥、石灰、粉煤灰的改良土无侧限抗压强度 附录G 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

路堑基床底层检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010401□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 路堑基床底层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 高 程 ±20 路 2 堑 中线至边缘 距离 基 ＋1000 一 3 床底层顶面允许偏 宽 度 不小于设计值 般 横 坡 ±0.5% 土质路堑基床：15 mm石质路堑基平整度 床：50 mm，且50～100 mm的测点不超过20% 项 4 目 5 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

差（mm ） 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

路堑基床表层检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010402□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 路堑基床表层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 XX类土，试验报告1份，编号：XX，质量合格 试验报告1份，编号：XX，质量合格 分层摊铺压实厚度为Xcm，符合压实工艺参数要求 路堑基床表层厚度为XX-XXm，符合设计要求 监理单位 验收记录 1 2 3 4 填料的种类、质量 级配碎石、级配砂砾石的种类、质量 填料分层摊铺压实厚度和压实工艺 路堑基床表层厚度 第6.2.4条 设计要求 第5.1.5条 设计要求 主 控 压实系数Kh 附录B 路 项 堑 基 地基系数K30 （MPa/cm） 附录B 目5 床表层压实质量 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

相对密度Dr 附录B 孔隙率n（%） 附录B 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

路堑基床表层检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010402□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 路堑基床表层 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 有路拱与无路拱路基的连接 路基面表面质量 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 无路拱地段以削铲顺坡，长度不小于10m，符合设计要求 路基面平顺、无积水，路肩肩棱整齐、曲线圆顺，符合验标要求 监理单位 验收记录 1 2 第6.2. 9条 第7.2.9条 中线高程 ±20 一 般 项 目4 路堑基床表层填筑允许偏差（mm路肩高程 ±20 中线至路肩边缘距离 ＋1000 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

宽 度 不小于设计值 ） 横 坡 ±0.5% 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

路堑开挖检验批质量验收记录表

02010403□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 路堑开挖 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 A《新建时速200公里客货共线铁路工程施工质量验收暂行标准》(铁建设[2004]8号) B《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 开挖面完整平顺、无危石河坑穴，坡面平监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 路堑开挖质量 A第2.7.5条 整且稳定无隐患，局部凸凹差不大于15cm，边坡防护无变形、开裂，符合验标要求 采用光面爆破，边坡坡面平顺，符合验标要求 主项 控目 2 3 光面爆破边坡坡面 边坡坡率（偏陡量） A第2.7.6条 不得陡于 设计坡率 ±200 mm 变坡点位置 1 一 路堑边坡允许偏差 平台位置 ±200 mm 平台宽度 侧沟排水坡度 ±50 mm 不得积水 般项施工单位检查评定 结 果 监理单位 目2 光面或预裂爆破成型 边坡允许偏差 倾斜坡面坡率 ±3%设计坡度

垂直坡面坡率 正坡2° 不允许倒坡 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 验收结论

膨胀岩（土）路堑检验批质量验收记录表

02010404□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 膨胀岩（土）路堑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 路堑开挖顺序为自上而下纵向、水平分监理单位 验收记录 主控项目 1 路堑开挖顺序、纵坡 第7.3.3条 层开挖，纵向坡度为X%，符合验标要求 2 边坡坡面 边坡坡率 （偏陡量） 变坡点位置 第7.3.4条 不得陡于 设计坡率 ±200 mm 采用光面爆破，边坡坡面平顺，符合验标要求 1 一 路堑边坡允许偏差 平台位置 ±200 mm 平台宽度 侧沟排水坡度 ±100 mm 不得积水 般项 坡度为X%,无积水 目 2 光面或预裂爆破成型 边坡允许偏差 倾斜坡面坡率 ±3%设计坡度 垂直坡面坡率 正坡2° 不允许倒坡 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 验收结论

冻土路堑检验批质量验收记录表

02010406□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 冻土路堑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 堑顶包角和边坡换填填料的品种、规格、质量 工业保温材料压缩变形 堑顶包角厚度 路堑开挖 边坡坡面 边坡换填厚度 边坡换填分层摊铺厚度及压实工艺 堑顶包角的设置范围 边坡换填的范围 边坡坡率 （偏陡量） 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 换填填料为X,试验报告1份，编号XX，质量合格 尺量检查XX处，压缩变形量为XX-XXcm，符合设计要求 尺量检查XX处，厚度为XX-XXcm，符合设计要求 路堑开挖顺序为自上而下纵向、水平分层开挖，纵向坡度为X%，符合验标要求 采用光面爆破，边坡坡面平顺，符合验标要求 尺量检查XX处，边坡换填厚度为XX-XXcm，符合设计要求 分层摊铺压实厚度为Xcm，符合压实工艺参数要求 监理单位 验收记录 1 2 第7.6.4条 第7.6.5条 第7.6.6条 第7.3.3条 第7.3.4条 第7.6. 第7.6.9条 第7.6.10条 第7.6.11条 不得陡于 设计坡率 ±200 mm 主 3 4 5 6 7 1 2 控项 目 一 般 项 3 目路堑边坡开挖允许偏差 变坡点位置 平台位置 ±200 mm 结 果 监理单位 验收结论

平台宽度 侧沟排水坡度 ±100 mm 不得积水 侧沟无积水现象，符合验标要求 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 施工单位检查评定 监理工程师 年 月 日

弃土场（堆）路堑检验批质量验收记录表（Ⅰ）

02010407□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 弃土场（堆） 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 水泥合格证1份，编号：XX，试验报告1份，编号XX, 砂试验报告1份，编号XX, 碎石试验报告1份，编号XX, 反滤层材料采用XX, 试验报告1份，编号XX,质量合格 弃土场档土墙位于XX处，长Xm，高Xm，顶宽Xm，底宽Xm，符合设计要求 基坑底面无浮渣，基坑地基承载力试验报告X份，编号XX,符合设计要求 基坑开挖高程为Xm，符合设计要求 坑底完整无伤损，台面与阶壁平顺，斜面地基平整、无贴补，符合验标要求 砂浆（混凝土）强度试验报告X份，编号：XX，符合设计要求 墙面平顺整齐，墙顶、两端面与基础连接处密贴封严，符合验标要求 墙身沉降缝按Xm间距预留，缝宽Xcm，接缝平直、塞缝严密，符合设计要求 泄水孔孔径为Xcm，排水坡度为X%，排水通畅，符合设计要求 在墙后XX处设置XX反滤层，反滤层厚度为Xcm，符合设计要求 动力触探检测X处，实验报告X份，编号：XX—XX，压实质量符合设计要求 弃土堆高度为Xm---Xm，符合设计要求 监理单位 验收记录 1 水泥、砂、石料及反滤层材料的品种、规格、质量 弃土场（堆）挡土墙的设置位置、构造尺寸 基坑底面及地基承载力 基坑开挖高程 基坑台阶 砂浆、混凝土强度等级 墙面质量 沉降缝、伸缩缝 泄水孔 墙后防排水设施、隔水反滤层 墙背填筑、压实质量 弃土堆高度 第8.7.3条 2 3 设计要求 第8.1.4条 第8.1.5条 第8.1.6条 第8.7.4条 第8.7.5条 第8.7.6条 第8.7.7条 第8.7. 第8.7.9条 第7.7. 主 4 5 6 7 8 9 10 11 12 控 项 目 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

弃土场（堆）路堑检验批质量验收记录表（Ⅱ）

02010407□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 弃土场（堆） 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 路堑 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 弃土堆内侧坡脚至堑顶 弃土堆坡度 弃土堆表面质量 基坑边缘距路基中线 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 尺量检查X处，弃土堆内侧坡脚至堑顶距离为X—Xm，符合设计要求 边坡坡度为X%，符合设计要求 弃土堆表面平顺，并进行了防护，符合验标要求 监理单位 验收记录 第7.7.9条 第7.7.10条 第7.7.11条 ＋50，－10 mm ±100 mm ±1% ±100 mm －50，0 mm ±20 mm +50 mm ±50 mm ±20 mm ±100 mm ±50 mm ±4 mm 第8.7.11条 第8.7.11条 第8.7.11条 第8.7.11条 第8.7.11条 第8.7.11条 第8.7.11条 第8.7.12条 第8.7.12条 第8.7.12条 第8.7.12条 4 基坑允许偏差 台阶尺寸 斜面基底坡率 起迄里程 基底高程 顶面高程 一 5 前边缘距路基中线 般项基础允许偏差 基础宽度 基础襟边宽度（高度） 起迄里程（长度） 沉降缝位置 沉降缝宽度 前边缘距路基中线 墙身厚度 顶面高程 泄水孔间距 施工单位检查评定 结 果 监理单位 验收结论 监理工程师 目 6 墙身允许偏差 起讫里程 沉降缝位置 沉降缝宽度 垂直度 斜 度 平整度 h≤6 m h>6 m 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 年 月 日

明挖基坑检验批质量验收记录表

［挡土墙］

02010501□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 明挖基坑 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 重力式挡土墙 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 动力触探试验报告X份，编号：XX,地基承载力符合设计要求 基坑开挖高程为Xm，符合设计要求 台阶形坑底完整无伤损，台面与阶壁平顺，斜面地基平整、无贴补，符合验标要求 监理单位 验收记录 主 1 2 3 基底地基承载力 基坑开挖高程 基坑外观质量 第8.1.4条 第8.1.5条 第8.1.6条 ＋50mm －10控 项 目 1 基坑位置 一 2 般 3 项 明挖基坑允许偏差 台阶尺寸 ±100 mm 斜面基底坡率 ±1% 目4 起迄里程 ±100 mm

5 基底高程 0mm －50 施工单位 专职质量检查员 年 月 日 检查评定 分项工程技术负责人 年 月 日 结 果 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 年 月 日 监理工程师

基础检验批质量验收记录表

［挡土墙］

02010502□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 基础 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 重力式挡土墙 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 （各种原材料）合格证X份，编号：XX，试验报告X份，编号：XX，质量合格 留置试件X组，试验报告X份，编号：XX，强度为XMPa，符合设计要求 伸缩缝按Xm间距设置，缝宽Xcm，沥青麻筋填塞，符合设计要求 分层夯填密实，轻型动力触探测试X点，监理单位 验收记录 1 原材料的品种、规格、质量 混凝土（砂浆）强度等级 沉降缝（伸缩缝）预留及处理 第8.2.3条 第8.2.4条 第8.2.5条 主 控 项 2 3 目施工单位检查评定分项工程技术负责人 年 月 日 结 果 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 1 基坑回填 第8.2.6条 2 基础表面质量 顶面高程 第8.2.7条 ±20 试验报告X份，编号：XX，符合设计要求 基础轮廓清晰，大面平整，符合验标要求 一 前边缘距线路中线距离 +50 ±50 般 项 目3 基础允许偏差（mm基础宽度 基础襟边高（宽）度 ±20 监理单位 验收结论

）起迄里程（长度） ±100 沉降缝位置 ±50 沉降缝宽度 ±4 专职质量检查员 年 月 日

换填基础检验批质量验收记录表

02010506□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 换填基础 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 重力式挡土墙 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 换填材料为XX,试验报告X份，编号：XX，质量合格 最高处为XXm，最底处为XXm，符合设计要求 试验报告X份，编号：XX,压实质量符合设计要求 监理单位 验收记录 主 1 换填材料品种、规格、质量 第8.6.2条 控 项 2 3 基底高程 换填基础的压实质量 第8.6.3条 第8.6.4条 目 1 顶面高程 ±20 一 般项2 3 换填基础允许偏差（mm换填深度 ±50 前边缘距线路中线距离 ＋500 目 4 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

） 起迄里程（长度） ±100 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

挡土墙墙身及墙背填筑检验批质量验收记录表

02010603□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 换填基础 中铁二十二集团有限公司牡绥铁路工程一标项目经理部 DK1~DK2（按项目部划分的单位工程填写） 重力式挡土墙 验收部位 项目负责人 DK1+100~DK1+300 周凤龙 监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 原材料的品种、规格、质量 砂浆、混凝土强度等级及试件取样、留置 墙面、端面与基础连接 沉降缝、伸缩缝 泄水孔与排水坡 墙后排水、隔水设施 墙背填筑压实质量 砌缝宽度和砌筑方式 前边缘距路基中线 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 （各种材料）合格证X份，编号：XX，试验报告X份，编号：XX，质量合格 留置试件X组，试验报告X份，编号：XX，强度为XMPa，符合设计要求 墙面平顺整齐，墙顶、两端面与基础连接处密贴封严，符合验标要求 （沉降缝）伸缩缝按Xm间距设置，缝宽Xcm，沥青麻筋填塞，符合设计要求 泄水孔孔径为Xcm，排水坡度为X%，排水通畅，符合设计要求 在墙后XX处设置XX反滤层，反滤层厚度为Xcm，符合设计要求 轻型动力触探测试X点，试验报告X份，编号：XX，符合设计要求 砌缝宽度小于4cm，符合验标要求 第8.7.3条 第8.7.4条 第8.7.5条 第8.7.6条 第8.7.7条 第8.7. 第8.7.9条 第8.7.10条 ＋50（＋20） 00＋20（＋20） 00主 2 3 4 5 6 7 1 控 项 目 厚度（前缘至后缘） 顶面高程 ±20（±20） ±20（±20） ±100（±100） ±50（±50） ±4（±4） 20（10） 30（15） ±5%（±3%） 50（20） 一 2 般 项 挡土墙允许偏差（mm泄水孔间距 起讫里程 沉降缝位置 沉降缝宽度 h≤6 m 垂直度 h>6 m 目 3 施工单位 检查评定 结 果

）监理单位验收结论 注：挡土墙允许偏差数值，括号外为浆砌片石，括号内为混凝土。

斜 度 平整度 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

墙面板、扶壁检验批质量验收记录表

02010703□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项1 2 3 4 5 6 7 1 原材料的品种、规格、质量 钢筋骨架的结构与连接方式 钢筋接头施工质量 混凝土强度等级及试件留置 墙背反滤层 泄水孔直径、坡度 模板安装质量 墙背填筑压实质量 第10.3.2条 第10.3.3条 第10.3.4条 第10.3.5条 第10.3.6条 第10.3.7条 第10.3. 第10.3.9条 第10.3.10条 ＋50（＋20） 00 目 2 沉降缝、伸缩缝 前边缘距线路中线 厚度（前缘至后缘） ＋20（＋20） 00顶面高程 ±20（±20） 一 3 般 项目墙面板、扶壁允许偏差（）泄水孔间距 ±20（±20） 起讫里程 ±100（±100） 沉降缝位置 ±50（±50） 4

沉降缝宽度 ±4（±4） 施工单位 检查评定 mm 垂直度 墙面 h≤6 m 20（10） h>6 m 30（15） ±5%（±3%） 墙面斜度 墙面平整度 50（20） 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日

结 果 监理单位 验收结论 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 注：括号外为浆砌片石，括号内为混凝土。

锚杆制作、安装检验批质量验收记录表

02010803□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 1 2 3 4 5 1 锚杆、砂浆原材料的品种、规格、质量 砂浆强度等级 锚杆抗拔力 锚杆布置形式 锚杆防锈处理 锚孔位置 第11.3.4条 第11.3.5条 第11.3.6条 第11.3.7条 第11.3. ±50 ＋10－5控 项目 ［锚杆挡土墙、锚定板挡土墙］ 02010805□□□ 02010906□□□

一 2 3 4 5 般 项目允许偏差（）锚孔直径 锚孔倾角 锚孔深度 锚杆长度 mm ±3% ±50 ±50 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日 分级平台检验批质量验收记录表

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 分级平台的高程 分级平台的宽度 2 分级平台的封闭质量 1 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 第11.5.2条 第11.5.3条 监理单位 验收记录 主 第11.5.1条 控项目 一 分级平台的排水坡 分级平台的外观 排水效果 般项目2 3

施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 验收结论 年 月 日 拉杆、锚定板检验批质量验收记录表

［锚定板挡土墙］ 02010904□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目1 2 3 4 5 1 原材料、构配件的品种、规格、质量 工厂预制件质量 锚定板混凝土强度等级 拉杆、锚定板安装质量 拉杆、锚头外观处理 锚定板、肋柱与螺丝连接处防锈处理 肋柱长度 板、块件长度 板、柱体宽度 板宽、高度 柱弯曲 板对角线 外面平整度 预埋件中心 第12.4.3条 第12.4.4条 第12.4.5条 第12.4.6条 第12.4.7条 第12.4. ＋5－10 一 般 2 项目肋柱、墙面板构件 ＋10－5 允许偏差（mm ±5 ±5 L/750 10 5 3 ＋20－10 ） 3 肋柱（允许偏）差肋柱高度 肋柱间距 与线路中心线距离 mm ±50 ＋50－10 施工单位 分项工程技术负责人 年 月 日 检查评定结 果 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 年 月 日 专职质量检查员 年 月 日

墙后填筑检验批质量验收记录表

［锚定板挡土墙、桩板式挡墙］ 02010905□□□ 02011305□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 主 1 2 3 填料的品种、规格、质量 填料的分层压实 反滤层 第12.5.3条 第12.5.4条 第125.5条 控项目

施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

锚索孔检验批质量验收记录表

［预应力锚索］ 02011401□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 主控项目 1 锚索孔布置形式及间距 第17.1.2条 1 位 置 ±100 mm 一 2 3 4 5 6 锚 般 索孔允许偏差孔 径 ＋10 mm 0 项目倾 角 1%

施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 深 度 ＋1000mm 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

锚索编制检验批质量验收记录表

［预应力锚索］ 02011402□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 5 6 钢绞线的品种、规格、质量 锚索组合形式 钢绞线的防锈处理 锚具、锚塞（夹片）、垫板的品种、规格、质量 锚固段处理 钢绞线、锚索切割要求 施工单位 检查评定 结 果 第17.2.3条 第17.2.4条 第17.2.5条 第17.2.6条 第17.2.7条 第17.2. 主 控 项目

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 监理单位 验收结论

注浆锚固检验批质量验收记录表

［预应力锚索］ 02011403□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 原材料的品种、规格、质量 注浆体强度等级 注浆方法、注浆压力 施工单位检查评定记录 主 1 2 3 第17.3.3条 控项目第17.3.4条 第17.3.5条 一般项目1 清孔要求 第17.3.6条 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 验收结论 年 月 日

锚索张拉检验批质量验收记录表

［预应力锚索］ 02011404□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 锚具、锚塞（夹片）、垫板的品种、规格、质量 锚具、锚塞（夹片）、垫板安装位置 锚索分级张拉及总拉力 锚索张拉实际伸长值与计算伸长值之差 滑（断）丝总数 锚索切除、锚固作业要求 回缩量及锚塞（夹片）外露量 锚索张拉顺序 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 验收结论 年 月 日 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 第17.4.4条 第17.4.5条 第17.4.6条 第17.4.7条 第17.4. 第17.4.9条 第17.4.10条 第17.4.11条 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 3 4 5 6 7 8 控 项目

锁定及注浆检验批质量验收记录表

［预应力锚索］ 02011405□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 注浆用材料的品种、规格、质量 锚索回缩量及锚塞（夹片）外露量 注浆用水泥砂浆强度等级 锚具底座与锚孔轴线互相垂直 锚头防腐处理 施工单位检查评定记录 主 1 2 3 1 2 第17.5.3条 控项目第17.5.4条 第17.5.5条 第17.5.6条 一般项目

第17.5.7条 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 年 月 日 监理工程师

垫块及混凝土封闭检验批质量验收记录表

［预应力锚索］ 02011406□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主控项目1 水泥、钢筋、粗、细骨料等原材料的品种、规格、第17.6.1条 质量 垫块及封闭混凝土强度等级 第17.6.2条 垫块长度 ＋10－5 2 一 1 般项目允许偏差（） 2

施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 mm 垫块宽（厚）度 ±5 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

植物防护检验批质量验收记录表

02011501□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主目控项1 2 1 植物种类、数量 防护范围 边坡坡率 第18.1.4条 第18.1.5条 第18.1.6条 土质路基 石质路基 土质路基 土质路基 石质路基 土质路基 石质路基 土质路基 土质路基 石质路基 85 70 65 80 70 80 70 70 75 70 ±5 m ±10%设计

一 边坡植草覆盖率（）一般 地区 干旱 地区 寒冷 地区 一般 地区 干旱 地区 寒冷 地区 % 2 般 项目边坡种植藤本植物灌木、乔木成活率 3 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 （%） 林带允许偏差带 宽 行距、株距 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

土工网垫、土工网植物防护检验批质量验收记录表

02011502□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 监理单位 验收记录 主目控项 1 2 3 1 材料品种、规格、质量 铺设范围、层数、连接方法和固定方式 防护范围 护坡墙面 搭接宽度 第18.2.1条 第18.2.2条 第18.2.3条 第18.2.4条 ＋500 一 般 项 目

允 竖向间距 ±50 许偏 2 回折长度 上、下层接缝错开距离 铺设范围 施工单位 检查评定 结 果 ±50 监理单位 验收结论 差（mm ）±50 ＋1000 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

混凝土、浆砌护坡（墙）检验批质量验收记录表

02011503□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料的品种、规格、质量 布置方式 基坑开挖高程、基坑地基承载力 混凝土（砂浆）强度等级 施工质量 变截面护墙 沉降缝（伸缩缝）预留与塞封 泄水孔孔径尺寸、排水坡度 墙背填筑及其压实质量 护坡墙面 平面位置 坡顶高程 坡 率 第18.3.2条 第18.3.3条 第18.3.4条 第18.3.5条 第18.3.6条 第18.3.7条 第18.3. 第18.3.9条 第18.3.10条 第18.3.11条 ±100 mm ±30 mm 0.5%设计值 混凝土 厚 度 砌 体 垫 层 底面高程 表面平整度 施工单位 检查评定结果 主控2 3 4 5 6 7 8 9 1 项目 一 允 2 般项目许偏差 ±20 mm ±30 mm ±30 mm ±50 mm 砌片石：30 mm 混凝土：15 mm 监理单位 验收结论

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

干砌石护坡检验批质量验收记录表

02011504□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 干砌石的规格、质量 砌筑要求 沉降缝（伸缩缝）预留与塞封 泄水孔孔径尺寸、排水坡度 墙背填筑及其压实质量 第18.4.1条 第18.4.2条 第18.4.3条 第18.4.4条 第18.4.5条 第18.4.6条 ±100 mm ±30 mm 0.5%设计值 砌 体 厚 度 垫 层 底面高程 表面平整度 施工单位 检查评定 结 果 ±30 mm ±50 mm 30 mm ±30 mm 主 2 3 4 5 控 项 目 1 护坡墙面 平面位置 坡顶高程 一 般 允 2 坡 率 许偏差 项目

监理单位 验收结论 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

边坡喷护检验批质量验收记录表

02011505□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 主 1 材料的品种、规格、质量 喷射混凝土强度等级 喷射混凝土面层厚度 边坡坡面 喷层与基层结合 喷混凝土外观质量 第18.5.1条 第18.5.2条 第18.5.3条 第18.5.4条 第18.5.5条 第18.5.6条 控项目一2 3 1 2 3 般项目

专职质量检查员 年 月 日 施工单位 检查评定 结 果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

边坡挂网锚防护检验批质量验收记录表

02011506□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 喷混凝土原材料的品种、规格、质量 钢纤维的品种、规格、质量 土工合成材料的品种、规格、质量 钢筋网规格、尺寸 网片制作、安装 土工网、土工格栅的铺设 锚杆（土钉）设置 钢纤维喷射混凝土拌合料配合比 喷射混凝土强度等级 喷射混凝土面层厚度 边坡坡面 网与锚杆（土钉）连接 喷层表面质量 喷层与基面结合 第18.6.1条 第18.6.2条 第18.6.3条 第18.6.4条 第18.6.5条 第18.6.6条 第18.6.7条 第18.6. 第18.6.9条 第18.6.10条 第18.6.11条 第18.6.12条 第18.6.13条 第18.6.14条 主 控 项目 一 1 2 3 4 般项目

施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

边坡勾缝、灌浆填缝、嵌补检验批质量验收记录表

02011507□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料的品种、规格、质量 混凝土、砌体砂浆强度等级 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 第18.7.1条 第18.7.2条 主 2 3 4 5 控 勾缝材料塞入缝中深度 第18.7.3条 灌浆填缝要求 嵌补趾部基面要求 第18.7.4条 第18.7.5条 项目 一般项目1 嵌补砌体砌筑 第18.7.6条 施工单位 检查评定 结 果 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 专职质量检查员 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

边坡支顶检验批质量验收记录表

02011508□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 材料的品种、规格、质量 支顶构筑物与所支顶危岩的位置 支顶构筑物的结构型式 构筑物地基基面 地基持力层 钢筋的规格、数量、连接方式及骨架形式 混凝土、砌体砂浆强度等级 构筑物支顶要求 横断面尺寸 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 第18.8.3条 第18.8.4条 第18.8.5条 第18.8.6条 第18.8.7条 第18.8. 第18.8.9条 第18.8.10条 不小于设计 H/200， 且小于30 mm H/500，且小于20 mm H/200， 且小于30 mm H/1000，且小于10 mm 5% 2 主 3 4 5 6 7 8 1 控 项目 一 2 般 项 目3 支顶结构物允许偏差 墙 面 垂直度 浆砌片石 混凝土 柱 面 垂直度 浆砌片石 混凝土 4 施工单位 检查评定 结 果 斜 度 监理单位 验收结论

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

拦石墙、拦石堤、缓冲填土层检验批质量验收记录表

02011509□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 验收部位 施 工 单 位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 1 材料的品种、规格、质量 结构型式 基底开挖高程 混凝土、砌体砂浆强度等级 沉降缝（伸缩缝）预留及塞封 第18.9.3条 第18.9.4条 第18.9.5条 第18.9.6条 主 2 3 4 5 控 项目 第18.9.7条 一般项目1 断面尺寸允许偏差 ±10%设计值 施工单位 检查评定 结 果 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 年 月 日 监理工程师 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日

拦石网、拦石桩、拦石柱检验批质量验收记录表

02011510□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 监理单位 验收记录 主 材料的品种、规格、质量 拦石网、拦石桩、拦石柱的结构尺寸 拦石桩、拦石柱的埋设与连接 金属网铺设质量 高 程 位 置 第18.10.2条 第18.10.3条 第18.10.4条 第18.10.5条 符合设计值 设计要求 ＋50mm －20控项目2 3 4 1 2 一 3 4 5 6 7 施工单位 检查评定 结 果 允 柱、桩、网高度 柱、桩埋入深度 断面尺寸 柱、桩间距 网孔尺寸 般 许偏差项目不小于设计值 ±5%设计值 ±200 mm +20 mm

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

固沙及阻沙设施检验批质量验收记录表

02011511□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 固沙及阻沙设施原材料 固沙防护种类、结构形式 固沙措施要求 施工要求 取土坑防护 弃土堆防护 位置（中线至边缘线） 高 度 防沙栅栏 3 桩、柱埋入深度 沟底、堤顶高程 断面尺寸 宽 度 格状沙障 草格尺寸 宽 度 厚 度 第18.11.2条 第18.11.3条 第18.11.4条 第18.11.5条 第18.11.6条 第18.11.7条 ±100 ±50 ＋500主2 3 4 5 6 1 2 目控项一 4 5 6 7 8 9 施工单位 般 项目

允 许偏±50 ＋100－50检查评定结果 截沙沟堤 差（mm ）不小于 设计宽度 ±50 －5%设计值 －5%设计值 防护层 覆盖层 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

挡风墙检验批质量验收记录表

02011512□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 监理单位 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 施工单位检查评定记录 验收记录 1 材料的品种、规格、质量 第18.12.1条 2 混凝土、砌体砂浆强度等级 第18.12.2条 地基处理要求 基础插板要求 挡风墙两侧边坡坡度 墙面板砌筑、填土夯填 拉杆数量、型号、位置及防锈处理 立臂钢筋的品种、规格、质量、骨架形式、连接方式 挡风墙施工要求 伸缩缝的预留与塞封 热沥青的涂刷 墙面外观 墙边缘距线路中心线距离 第18.12.3条 第18.12.4条 第18.12.5条 第18.12.6条 第18.12.7条 第18.12. 第18.12.9条 第18.12.10条 第18.12.11条 第18.12.12条 ±20 ±50 ±30 H/500，且小于20 ＋20－10 主 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 控 项目 一 2 允 般 许偏差（）墙高程 底 面 顶 面 墙面垂直度 肋柱高度 肋柱间距 项目 3 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

mm ±50 肋柱与线路中心＋50 －10线距离 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

防雪害设施检验批质量验收记录表

02011513□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 监理单位 验收记录 主控项目1 2 3 1 2 防雪害设施所用材料的规格、第18.13.1条 型号、质量 防雪害设施组成 防雪害设施配套安装 位置（中线至边缘线） 高 度 防雪栅栏 桩、柱埋入深度 沟底、堤顶高程 断面尺寸 宽 度 格状雪障 网格尺寸 宽 度 厚 度 第18.13.2条 第18.13.3条 ±100 ±50 ＋500 3 一 4 5 6 7 8 9 允 许偏差（）±50 ＋100－50 般 截雪沟堤 项目 不小于设计值 ±50 －5%设计值 －5%设计值

施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 mm 防护层 覆盖层 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

地表排水沟检验批质量验收记录表

02011601□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 砌体原材料品种、规格、质量 土工合成材料品种、规格、质量 地表排水设施平面位置与纵坡 排水沟开挖断面、沟底地基质量 砂浆强度等级 铺砌背后及顶部与地面之间填塞 设置范围 沟底高程 第19.1.3条 第4.12.4条 第19.1.5条 第19.1.6条 第18.3.5条 第19.1. ±200 土 质：±20 石 质：±30 铺砌沟：±20 5%设计坡度 土 质：15 石 质：30 铺砌沟：15 ＋50－20 主 2 3 4 5 1 控 项 目 一 般 项目2 排水沟允许偏差（mm 沟底坡度 沟底平整度

宽 度 深 度 铺砌厚度 ）＋100 －30－10%设计厚度 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 监理单位 验收结论

急流槽检验批质量验收记录表

02011602□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 急流槽所用原材料的品种、规格、质量 急流槽平面位置及其纵坡 槽基质量 混凝土、砂浆强度等级 1 第19.2.3条 主 控项目2 3 4 1 第19.2.4条 第19.2.5条 第18.3.5条 ＋50 0 ＋50 0＋50 0 一 般项目2 3 4 急流槽允许偏差（mm 顶 宽 底 宽 深 度 铺砌厚度

）－10%设计厚度 施工单位 检查评定 结 果 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日 监理单位 验收结论

支撑渗沟检验批质量验收记录表

02011604□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 混凝土、砌体所用原材料的品种、规格、质量 沟底砌筑 混凝土、砂浆强度等级 反滤层构造 支撑渗沟砌筑、与相连构筑物的衔接 中心间距 主 1 第19.4.2条 控 2 3 4 1 第19.4.3条 第18.3.5条 第19.4.5条 第19.4.6条 ±100 ±100 ＋50－20 项 目 一 般 项目2 允许偏差（） 沟身长度 断面尺寸 反滤层厚度 封闭层厚度 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日

mm 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论 ±30 －10% 设计厚度 监理工程师 年 月 日

渗水、泄水检验批质量验收记录表

02011606□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 3 混凝土、砌体、注浆所用原材料品种、规格、质量 防水板、土工复合材料的品种、规格、质量 渗水隧洞集水段位置及长度 泄水隧洞进水处位置及其底部纵坡 隧洞开挖断面中线、高程 隧洞开挖质量 混凝土、砌体砂浆强度等级 喷射混凝土强度等级 渗滤层材料铺设 土工复合材料的铺设范围、连接方法 沉降缝、伸缩缝 第19.6.2条 第4.12.4条 第19.6.4条 第19.6.5条 第19.6.6条 第19.6.7条 第18.3.5条 第14.3.3条 第19.6.10条 第19.6.11条 第8.2.5条 －5%设计厚度 ±100 ±100 主 4 5 6 7 8 9 10 11 控 项目 一般项目1 2 3 施工单位 检查评定 结 果 允许偏差（mm 衬砌厚度 净空高度 净空宽度

） 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 验收结论 监理工程师 年 月 日

栏杆、检查梯检验批质量验收记录表

02011701□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 栏杆及混凝土、砌体所用原材料品种、规格、质量 涂料的品种、规格、质量 高边坡安全栏杆设置 金属栏杆杆件涂刷 混凝土、砂浆强度等级 高边坡分级平台的设置位置 检查梯梯面质量 平面位置 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 1 第20.1.3条 主 2 3 4 5 6 1 第20.1.4条 第20.1.5条 第20.1.6条 第18.3.5条 第20.1. 第20.1.9条 ±100 mm ±5%设计值 ±20 mm 0.5% ±30 mm ＋20mm －5 控项目 一 杆件断面尺寸 般项目2 允许偏差安装尺寸 柱垂直度 检查梯、台尺寸 平台宽度 施工单位 检查评定 结 果 监理单位 验收结论

专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理工程师 年 月 日

隔离栅栏检验批质量验收记录表

02011702□□□ 单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 施 工 单 位 验收部位 项目负责人 施工质量验收标准名称及编号 《铁路路基工程施工质量验收标准》TB10414─2003 施工单位检查评定记录 监理单位 验收记录 施 工 质 量 验 收 标 准 的 规 定 1 2 栅栏所用原材料的品种、规格、质量 涂料的品种、规格、质量 隔离栅栏位置及与路基中线距离 立柱间距及埋设 隔离栅栏结构尺寸 混凝土、砂浆强度等 金属杆件的涂刷 标志设置及结构尺寸 栅栏的外观质量 施工单位 检查评定 结 果 第20.2.1条 第20.2.2条 第20.2.3条 第20.2.4条 第20.2.5条 第18.3.5条 第20.2.7条 第20.2. 主 3 4 5 6 7 8 控 项目 一般项目1 第20.2.9 专职质量检查员 年 月 日 分项工程技术负责人 年 月 日 分项工程负责人 年 月 日 监理单位 监理工程师 验收结论 年 月 日