・１６－ 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）２０１４年２月第８卷第ｌ期Ｃｈｉｎ ＪＥｎｄｏｕｒｏｌｏ￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）．Ｆｅｂｒｕａｒｙ２０１４．Ｖ０１．８．Ｎｏ．１ ・临床研究・ 组合式输尿管软镜在一期诊断和治疗 肾盂癌中的应用 郭峰倪泽称张宇胡兰亭艾克拜尔姜有涛艾和买提樊文龙汪清 【摘要】目的探讨组合式输尿管软镜在一期诊断和治疗肾盂癌中的应用价值。方法回顾分析 我院肾盂癌病例资料，其发病隐匿，诊断难度大。９例肾盂癌患者运用组合式输尿管软镜一期诊断，并 采用。肾盂癌根治术（。肾、输尿管全长切除及膀胱输尿管开口袖套状切除）的临床资料。结果术后病理 检查均为浸润性尿路上皮细胞癌（高级别８例，低级别１例）。ＴＮＭ临床分期：Ｉ期５例、Ⅱ期４例。术 后定期膀胱内灌注化疗，定期复查膀胱镜，目前所有患者未见肿瘤复发。结论组合式输尿管软镜，可 以提高肾盂癌的诊断率，一期完成肾盂癌根治性切除，减少患者手术创伤和手术并发症。 【关键词】肾盂肿瘤；输尿管镜 Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｏｄｕｌａｒ ｆｌｅｘｉｂｌｅ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｆｉｒｓｔ—ｓｔａｇｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ Ｇｕｏ ，Ｎｉ Ｚｅｃｈｅｎｇ，Ｚｈａｎｇ Ｙｕ，Ｈｕ Ｌａｎｔｉｎｇ，Ａ ｉ Ｋｅｂａｉｅｒ， Ｙｏｕｔａｏ，Ａ ｉ Ｈｅｍａｉｔｉ， Ｆａｎ Ｗｅｎｌｏｎｇ，Ｗａｎｇ Ｑｉｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｐｅｏｐｌｅ ｓ Ｈｏ￣ｈＭ ｏｆ Ｘｉｎｊｉａｎｇ Ｕｒｇｕｒ Ａｕｔｏｎｏｍｏｕｓ Ｒｅｇｉｏｎ，Ｕｒｕｍｑｉ ８３０００１，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＷＡ ＮＧ Ｑｉｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｇＹ８１０３１＠１２＆ｃｏｍ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｍｏｄｕｌａｒ ｆｌｅｘｉｂｌｅ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｆｉｒｓｔ ｓｔａｇｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｉｓ ｄｉｆｆｉｃｕｌｔ ｔｏ ｂｅ ｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ ａｎｄ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ．Ｎｉｎｅ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｗｅｒｅ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ－ｓｔａｇｅ ｂｙ ｍｏｄ￣ａｒ ｌｆｅｘｉｂｌｅ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ．Ｔｈｅ ｄａｔａ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｒａｄｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ（ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｋｉｄｎｅｙ，ｕｒｅｔｅｒ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｂｌａｄｄｅｒ ｕｒｅｔｅｒ ｃｕｆｆ ｅｘｃｉｓｉｏｎ）．Ｒｅｓｕｌ￣ Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｒｅｖｅａｌｅｄ ｔｈｅｙ ｗｅｒｅ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｕｒｏｔｈｅｌｉａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｆ８ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｈｉｇｈ－ｌｅｖｅｌ，１ ｃａｓｅ ｏｆ ｌｏｗ—ｌｅｖｅ１）．ＴＮＭ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔａｇｅｓ：５ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｔａｇｅ Ｉ ａｎｄ ４ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｓｔａｇｅⅡ．Ｒｅｇｕｌａｒ ｉｎｔｅｒｖａｌｓ ｏｆ ｂｌａｄｄｅｒ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｒｅｖｉｅｗ ｏｆ ｃｙｓｔｏｓｃｏｐｙ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｎｏ ｒｅｃｕｒｒｅｎｅ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｏｄｕｌａｒ ｆｌｅｘｉｂｌｅ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｅ ｃａｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｒａｔｅ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ａｎｄ ａｃｃｏｍｐｌｉｓｈ ｒａｄｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ａｔ ｆｉｒｓｔ－ｓｔａｇｅ．Ｉｔ ｃａｎ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｒｅｄｕｃｅ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｗｏｕｎｄ ａｎｄ ａｖｏｉｄ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｓｄ】Ｒｅｎａｌ ｐｅｌｖｉｓ ｃａｒｃｉｎｏｍａ；Ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ 肾盂癌多起源于尿路上皮的恶性肿瘤，大多数 但由于输尿管硬镜长度及视野角度，探查范围 为移行上皮细胞癌，其发病率占肾脏肿瘤的６％～ 只能为全长输尿管及肾盂输尿管交界以上部分肾 １０％Ｅ 。肾盂癌发病隐匿，影像学上不易与某些炎性 盂，对深部肾盂及肾盏的病变则无法探及。我科自 病变、出血、血块、正常肾组织结构（如肥大肾柱）等 ２０１１年１１月至２０１３年２月应用德国铂立可拆卸 鉴别，导致其诊断难度大，可能贻误最佳治疗时机。 组合式输尿管软镜一期诊断和治疗９例肾孟癌患 近年来输尿管镜已逐渐成为重要的检查治疗手段， 者，获得了良好疗效，现报告如下。 ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—３２５３．２０１４．Ｏ１．００５ 作者单位：８３０００１乌鲁木齐，维吾尔自治区人民医院泌尿外二科 通讯作者：汪清，Ｅｍａｉｌ：ｇ门８１０３１＠１２６．ｃｏｎｒ 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）２０１４年２月第８卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏ￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ）。Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１４，Ｖｏ１．８．Ｎｏ．１ 资料与方法 ３．输尿管软镜检查并一期治疗 经输尿管扩张鞘，再置入组合式输尿管软镜到 一、临床资料 达肾盂肾盏，探查肾盂及各肾盏，其中肿瘤位于肾 本组９例患者，男４例，女５例，汉族６例，维 上盏２例（图２），中盏１例（图３），下盏２例，肾盂 吾尔族３例，年龄６０—７４岁，病程１～１２个月。肾 ４例，术中输尿管软镜下取活检并行术中快速冰冻 盂肿瘤位于左侧７例，位于右侧２例。临床表现均 病理检查，病检结果均提示为尿路上皮癌（图４—５）。 为无痛性肉眼血尿，合并肾积水者４例。所有患者 一期行肾盂癌根治术（肾、输尿管全长切除及膀胱 均完善泌尿系超声，其中提示肾盂占位５例；均完 输尿管开口袖套状切除）。 善尿脱落细胞学检查，５例发现尿脱落细胞学阳性， ８例患者完善ＣＴＵ提示‘肾盂或肾盏占位，１例患者 结 果 完善泌尿系核磁水成像提示肾盂占位。 本组９例患者手术过程均顺利，术中及术后无 二、方法 明显大量出血及输血，术后未出现二次出血、尿瘘 １．常规经尿道输尿管硬镜检查 和腹膜后感染等并发症。术后病理检查均为浸润性 患者全麻后取截石位，经尿道输尿管硬镜置入 尿路上皮细胞癌（高级别８例，低级别１例ｏ ＴＮＭ 膀胱，常规输尿管镜观察膀胱内有无占位性病变及 临床分期：Ｉ期５例、Ⅱ期４例。术后定期膀胱内灌 双侧输尿管开口位置，患侧输尿管口插入斑马导 注化疗，定期复查膀胱镜，目前所有患者未见肿瘤 丝，沿导丝置人输尿管硬镜探查患侧输尿管，从而 复发（表１）。 明确患者下尿路及输尿管管腔内有无病变。国内胡 卫列等［２］提出在放置输尿管软镜前先行输尿管硬镜 讨 论 检查可扩张输尿管管腔，可使下一步软镜操作更简 肾盂癌发病率相对较低，传统的上尿路移行细 便易行。 胞癌的影像学诊断如ＩＶＰ、ＣＴＵ、ＭＲＵ等虽然能够 ２．经尿道输尿管内置人输尿管扩张鞘（图１） 通过测量肾盂占位的大小、形态、位置和周围器官 输尿管内留置斑马导丝，沿导丝退出输尿管硬 的关系对于肾盂肿瘤临床分期提供依据，但因缺乏 镜，此后沿斑马导丝将输尿管扩张鞘缓慢插入输尿 明确的病理学依据，术前难以确诊。同时因为影像 管内置输尿管扩张器时动作要轻柔，避免扩张器导 学检查的局限性，不易与血块、某些炎性病变、正常 致输尿管损伤、穿孔发生，拔出导丝及扩张鞘内扩 肾组织结构等鉴别，病变难以被早期发现，对早期 张器，通过输尿管扩张鞘建立了一个从尿道外口至 肾盂癌诊断率仍较低＿４］。尿细胞学检查的诊断准确 输尿管的通道。薛蔚等［３］报道对于因输尿管管腔狭 率只能达到５０％～６０％，且由于高分化低度恶性的 窄导致输尿管镜探查困难者，可先留置双Ｊ管２周 肿瘤细胞和正常细胞的形态鉴别上有一定的困难， 左右使输尿管管腔得以被动扩张，同时输尿管黏膜 应用这些方法检查的假阴性结果高达２５％一３９％Ｅ￣Ｊ。 下及输尿管周围组织在尿外渗吸收的同时纤维组 本组中尿脱落细胞学检查阴性的患者，术前仅依据 织增生，使输尿管黏膜游离度减小，便于输尿管镜 超声、ＣＴＵ等影像学检查，与良性的息肉组织、炎性 置入，从而降低输尿管继发损伤、穿孑Ｌ、破裂的风险。 病变、肥大肾柱等难以区别，不能提供明确的肉眼 表１ 患者一般临床资料及术中、术后所见 中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）２０１４年２月第８卷第１期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏ￣（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ｝。Ｆｅｂｒｕａｒｙ ２０１４，Ｖｏ１．８．Ｎｏ．１ 可见的形态改变，无术前病理，对于手术方案的确 定增加了难度。而尿脱落细胞学检查阳性患者，只 能提供定性诊断，术前无法明确肾盂肾盏病灶病理 类型及组织分级。 套管部件，这样不仅可以大幅度降低使用成本，通 常只需备用几套输尿管软镜套管，就可以进行连续 多台手术，提高了连台手术的手术室利用率；成像 光纤位于软镜套管内，不直接进入体内，因此不需 近年来，随着腔道泌尿外科技术的发展，应用 硬性和软性输尿管镜直接对肾盂充盈缺损进行检 查和活检，使肾盂肿瘤诊断的准确率提高到９０％ｌ７－ｓ］。 但由于输尿管硬镜长度及视野以及肾盂解剖 结构特点，输尿管硬镜往往不易到达肾上盏和 下盏，因此容易导致此处病变未发现而发生漏诊。 如果输尿管硬镜术中损伤肾盂、肾盏黏膜，从而继 发出血造成视野模糊，亦会导致不能明确诊断。此 时输尿管软镜有镜体纤细柔软的特点，可以通过输 尿管扩张鞘顺利到达肾盂及肾盏，直接到达病变部 位，观察病变形态及获取病理学标本，为诊断和治 疗肾盂癌提供明确病理依据。本组９例患者，运用 组合式输尿管软镜对肾盂肾盏病灶探查并取活检， 依据术中快速冰冻病理检查结果，明确病变性质、 病理类型及组织分级，一期诊断并治疗，采用肾盂 癌根治术（肾、输尿管全长切除及膀胱输尿管开口袖 要需对光纤进行消毒，从而延长了成像光纤的使用 寿命。 综上所述，对于。肾盂癌这种发病率相对较低， 受肾盂解剖特点，其发病位置相对隐匿，常规 影像学检查有时不能明确诊断同时外科手术治疗 创伤又较大的疾病，随着输尿管软镜技术的日渐成 熟，特别是组合式输尿管软镜的发展与应用，可以 在明显提高肾盂癌的诊断率的基础上，一期完成肾 盂癌根治性切除，最大限度地减少患者手术创伤和 手术并发症及手术相关医疗风险。 （本文图１－８见光盘） 参考文献 ［１］ ￣ｉｋｒａｍ Ｒ，Ｓａｎｄｌｅｒ ＣＭ，Ｎｇ ＣＳ．Ｉｍａｇｉｎｇ ａｎｄ ｓｔａｇｉｎｇ ｏｆ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ：ｐａｒｔ ２，ｕｐｐｅｒ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ［Ｊ］．ＡＪＲ。 ２００９，１９２（６）：１４８８－１４９３． ［２］ 胡卫列，邓志雄，赵永斌，等．输尿管软镜在上尿路疾病诊治中 的作用【Ｊ】．中国微创外科杂志，２００８，８（４）：３３５—３３６． 套状切除），最大限度地减少患者手术创伤及手术并 发症，同时因为在切除患者相关重要脏器前已有明 确组织病理依据，从而最大限度地减少了手术相关 医疗风险。输尿管软镜已成为一种有效微创的上尿 路病因学诊断方式［ 。 目前传统一体式输尿管软镜不仅价格昂贵，而 ［３］ 薛蔚，潘家骅，陈海戈，等．输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石 ３３８例报告［Ｊ］．中华微创外科杂志，２００９，９（３）：２１３－２１５． ［４］ 李振华，宫大鑫， Ｌ垂泽．ｃＴ尿路造影在肾孟输尿管癌诊断和 分期中的价卸１．中国现代医学杂志，２００８，ｌ ８（２２）：３３６９—３３７１． ［５］Ｔａｗｆｉｅｋ ＥＲ，Ｂａｇｌｅｙ ＤＨ．Ｕｐｐｅｒ ｔｒａｃｔ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ［Ｊ】．Ｕｒｏｌｏｇｙ，１９９７，５０（３）：３２１—３２９． 【６】 Ｂｌｕｔｅ ＲＤ，Ｇｉｔｔｅｓ ＲＲ，Ｇｉｔｔｅｓ ＲＦ．Ｒｅｎａｌ ｂｒｕｓｈ ｂｉｏｐｓｙ：Ｓｕｒｖｅｙ ｏｆ 且使用寿命与使用次数和操作者使用技巧有关，较 容易损坏，常见旋转装置损坏造成镜头弯曲障碍， 工作通道损坏等［ 。而可拆卸组合式输尿管软镜最 大限度地保存了软镜的核心价值部件，将摄像光纤 成像系统等核心价值部件设计成分体部分，镜 身内窥镜套管等易损件可以随时拆卸组装更换。其 光学系统采用了单根光纤新技术，传输图像清晰稳 定并且像素达可到１万单位，景深大于３０ ｍｍ。镜 头可以最大弯曲２２５。（图６），并且软镜的目镜、摄 ｉｎｄｉＣａｔｉｏｎｓ，ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ａｎｄ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｏｌ，１２６（２）：１４６—１４９． ［７ Ａｂｄｅｌ７］・Ｒａｚｚａｋ Ｏ，Ｅｈｙａ Ｈ，Ｃｕｂｌｅｒ Ｇｏｏｄｍａｎ Ａ，ｅｔ ａ１． Ｕｒｅｔｅｒｏｓｅｏｐｉｃ ｂｉｏｐｓｙ ｉｎ ｔｈｅ ｕｐｐｅｒ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，１９９４， ４４（３１：４５ １－４５７． ［８］ Ｋｅｅｌｅｙ ＦＸ，Ｋｕｌｐ ＤＡ，Ｂｉｂｂｏ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｃｃｕｒａｃｙ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｉｃ ｂｉｏｐｓｙ ｉｎ ｕｐ ｐｅｒ ｔｒａｃｔ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ｌＪ］．Ｊ Ｕｒｏｌ，１９９７，１５７（１）：３３—３７． ［９］ Ｇｅａｖｌｅｔｅ Ｂ，Ｍｕｌｔｅｓｃｕ Ｒ，Ｍｉｒｃｉｕｌｅｓｃｕ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｆｌｅｘｉｂｌｅ ｕｒｅｒｅｒｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｕｐｐｅｒ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ Ｓｕｐｐｌ， ２００８，７（３）：３３６． 像光纤和摄像头可通过一个三节金属杆固定在手 术操作台上，从而方便术者操作（图７—８）。新型可拆 卸组合式输尿管软镜可单独更换易受损的软镜外 （收稿Ｅｔ期：２０１３．０３．１９） （本文编辑：阮星星苏嘉锐） 郭峰，倪泽称，张宇，等．组合式输尿管软镜在一期诊断和治疗肾盂癌ｆｌ，的应用【Ｊ／ＣＤ】．中华腔镜泌尿外科杂志：电子版， ２０１４，８（１）：２０—２３．
