血液灌流联合连续性血液滤过救治多器官功能障碍综合征15例疗效
观察
血液灌流(HP)、血液滤过(HF)是常用的血液净化方法。血液灌流是用特殊吸附材料吸附患者血液中的特殊代谢产物，连续性血液滤过(CVVP)是连续性肾脏替代治疗的主要方法。经血液缓慢连续清除机体多余水分和有害物质，具有血流动力学稳定，可清除小分子、中分子及部分大分子物质，包括炎性介质，具有调节机体内环境稳定的特点，在各科危重症救治中被广泛应用，被誉为除手术、药物之外的“第三疗法”。我院2006年6月～2007年4月应用HP联合静脉-静脉血液滤过（CVVH）抢救多器官功能障碍综合征（MODS）患者15例，取得满意疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料：2006年6月～2007年4月收治的15例患者，其中男6例，女9例；年龄20～78岁，平均56岁；原发病：鱼胆中毒2例，结核2例，爆发性红斑狼疮2例，农药中毒3例，药物中毒3例，慢性肾功能衰竭合并多器官功能障碍3例，累及器官平均3～5个；15例患者均有肾功能衰竭，血肌酐＞707 μmol/L，最高达2365 μmol/L，肝功能衰竭4例，心衰6例，脑功能障碍11例，呼吸衰竭5例，患者均达到MODS诊断标准[1]。
1.2 血液净化方法：患者经皮中心静脉穿刺置入双腔血液透析管，血液引出后经过预先选择好的灌流器（本组患者均选用珠海丽珠系列灌流器），控制血流量在每分钟200～250 ml，经过灌流器吸附后的血液再引入串联的血液滤过器滤过。通常灌流3小时后撤除灌流器，继续血液滤过8～24小时。控制置换液速度为每小时3 000 ml，采用碳酸氢盐置换液。治疗前后测肝肾功、电解质、二氧化碳结合率、凝血、血小板等。
2 结果
所有患者经血液净化治疗，生化指标均有明显好转，血肌酐、尿素氮、转氨酶、总胆红素均有明显下降，酸中毒得到纠正，见表1、表2。12例患者经配合原发病治疗，临床治愈。3例死亡。
3 讨论
本组15例MODS患者治疗前后临床资料表明，HP+CVVH在救治MODS患者有确切疗效。MODS中，合并肾功能衰竭病死率明显增高，临床治疗十分困难。容量负荷过重，电解质、酸碱平衡紊乱，毒素及代谢产物堆积，营养支持难以实现，进一步加重了器官功能障碍。19年美国FDA批准连续性动－静脉血液滤过（CAVH）在ICU中应用，在急危重症救治中发挥了不可替代的作用，被誉为继手术、药物之外的“第三疗法”，Bischoff和Doehr将这一疗法扩大为CVVH，使持续性肾脏替代治疗（CRRT）系统完整化。2000年，我国学者将CRRT更名为连续性血液净化（CBP）[1]。CBP清除毒素的主要原理有弥散、对流、吸附。弥散主要依靠溶质浓度差，使溶质透过半透膜从高浓度一侧向低浓度一侧转移，主要清出分子量在300D以內的小分子物质；对流是在跨膜压的作用下，溶质从压力高的一侧向压力低的一侧透过半透膜流向压力低的一侧，可以清除分子量在500～1 000 D以上的中分子物质。引起系统性炎症反应综合征中（SIRS）的炎症介质多在次范围，对流可有效清除循环中的炎症介质，如TNF－α、IL－6等，对伴有ARF的脓毒症患者有更好的疗效。吸附是将溶质吸附到滤器膜的表面，清除溶质。不同治疗模式清除原理有所不同：血液透析以弥散清除为主，血液滤过以对流及部分吸附清除为主，免疫吸附及血液灌流则以吸附清除为主[2]。
CBP有很多的治疗优势：（1）缓慢、连续治疗，可以持续数天或更长时间；（2）溶质清除多以对流为主；（3）等渗地清除水分；（4）可清除中、大分子炎症介质；（5）临床耐受性好、血流动力学稳定；（6）可以选用不同离子浓度的置换液；（7）可以降低患者的体温；（8）溶质浓度不会反跳；（9）可以满足高营养；（10）膜的生物相容性好，筛选系数高，吸附能力强，可维持电解质和酸碱平衡等[3]。
血液灌流是用特殊吸附材料吸附患者血液中的特殊代谢产物，包括小分子、中分子和蛋白结合毒素如内毒素、炎症介质、细胞因子、胆红素、蛋白结合毒素等物质[3，4]。
血液灌流联合血液滤过它不仅能清除体内代谢产物，缓慢超滤水分，维持机体内环境稳定，更重要的是它能清除部分炎性介质，免疫毒性物质、毒物及其它免疫性物质，平抑全身炎症反应，阻断MODS病理生理中的重要环节，从而阻止病变的进展，结合其它治疗，使患者康复的机率大大增加[5]。对于有出血倾向，血小板＜50×109/L的患者，应用无肝素或体外肝素抗凝进行血液净化治疗，
取得良好效果，大大减少出血的机率。实践证明HP加CBP治疗范围已远远超出了肾脏替代，在急危重症领域得到广泛应用，并取得确切疗效。
参考文献：
[1] 黎沾良.全身炎症反应综合征与多器官功能障碍综合征[J].中国实用外科杂志，1999，19（1）：36
[2] 吴学敏，李慧姸.CBP治疗危重症患者的模式和时机[J].国际移植与血液净化杂志，2007，5（1）：1.
[3] 季大玺，谢红浪，黎磊石.连续性血液净化与非肾脏病[J].中国危重病急救医学，2001，13：5.
[4] 王质刚.单病种吸附柱(灌)的研究进展[J].中国血液净化，,2004,4(5):233.
[5] 大 玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点[J].中国血液净化，2003,3：117.
