脑卒中偏瘫的社区康复

堡　塞壁２００　生箩８卷第２期ＣＮ．Ｊ　ＲｅｈａｂｔＬ　Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｅｄｃ　Ｆ　ｂ　２００２．ｖ。１　８　Ｎ　２　・６７・　・社区康复总论・　脑卒中偏瘫的社区康复　何静杰　［美键词］脑事中｛偏瘫ｆ社区康复　中圈分类号：Ｒ４９３．Ｒ７４３．３　文献标识码：Ａ　文章编号：１００６—９７７１（２００２）０２—００６７—０２　脑卒中是指发展迅速、具有血管源性、局灶性脑功　能障碍，且持续时间超过２４小时，或引起死亡的临床　症候群。主要病理过程为脑梗死、脑出血和蛛网膜下　腔出血，可单独或混合存在，也可反复发作。脑卒中发　病率高　死亡率高、致残率高，约７Ｏ　一８０　的幸存者　管造影可帮助明确病因；⑦有条件时可进行ＣＴ或　ＭＲＩ检查。　２偏瘫的恢复过程　２．１中枢性瘫痪脑卒中所致的偏瘫为上运动神经　元损害所致瘫痪，即中枢性瘫痪，与下运动神经元损害　所致的周围性瘫痪有本质的区别。首先，两者麻痹的　等级及范围不同，中枢性瘫痪所涉及的不是一块或几　块肌肉麻痹，而是一组肌群或整个肢体的瘫痪；周围性　瘫痪则仅为一块或几块肌肉麻痹。其次，两者恢复过　出现不同程度的残疾，及早接受康复治疗可以取得理　想的效果。　１脑卒中的诊断　１．１脑血栓形成：①常于安静状态下发病；②大多数　无明显头痛和呕吐；③发病可较缓慢，多逐渐进展或呈　程不同，中枢性瘫痪恢复时先出现联合反应、由随意运　动诱发的共同运动，继之出现分离运动以及协调运动　等；而周围性瘫痪的恢复过程可从Ｏ一５级（徒手肌力　检查分级）星直线式恢复。因此，中枢性瘫痪的恢复过　程是质的变化，而周围性瘫痪的恢复过程为量的变化。　脑卒中偏瘫时，由大脑皮层支配的高级运动机能　受到抑制，而由脊髓控制的运动因大脑损伤而释放，因　此，可出现联合反应、共同运动、姿势反射等。　阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉　炎、血液病等；④一般发病后１—２天内意识清楚或轻　度障碍；⑤有颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统　症状和体征；⑥腰穿脑脊液一般不含血；⑦鉴别诊断困　难时．如有条件可做ＣＴ或ＭＲＩ等检查。　１．２脑栓塞：①多为急骤发病；②多数无前驱症状；③　一般意识清楚或有短暂性意识障碍；④有颈动脉系统　和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征；⑤腰穿脑脊　液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性梗死；⑥栓子　的来源，可分为心源性或非心源性，也可同时伴有其他　脏器、皮肤、黏膜等栓塞的表现。　１．３脑出血好发部位为壳核、丘脑、尾状核头部、中　脑、桥脑、小脑、皮质下白质（即脑叶）、脑室及其他，主　要是高血压性脑出血，也包括其他病因的非外伤性脑　出血。高血压性脑出血诊断要点如下；①常于体力活　动或情绪激动时发病；②发作时常有反复呕吐、头痛和　２．１．１联合反应患肢无随意运动时，由于健肢的运　动引起患肢肌肉收缩的行为称联合反应，为不随意运　动．由脊髓控制，在瘫痪恢复的早期出现。上肢的联合　反应为双侧对称性活动．下肢的联合反应内收外展为　对称性、屈曲伸展为相反性活动（见表１）。　２．１．２共同运动由意志引起的（或由部分随意运动　引起的）只能按一定模式进行的运动称共同运动，为部　分性随意运动，有非随意运动成分，是脊髓控铂的原始　或低级运动，在瘫痪恢复的中期出现（见表２）。　衰１联台反应　上肢健肢屈曲蹦患艘屈曲　对称性　活动　上肢健肢伸晨蹦患艘伸展　下肢健肢内收（内旋）蹦患艘内收（内旋　血压升高｝③病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和　其他神经系统局灶体征；④多有高血压病史；⑤腰穿脑　脊液多含有血且压力增高；⑥脑超声波检查多有中波　移动｝⑦鉴别诊断有困难者，若有条件可做ＣＴ检查。　１．４蛛网膜下腔出血　主要为先天性脑动脉瘤破裂、　对便Ｉ联台反应　下肢健肢外展（外旋）蹦患艘外晨（外旋）　相反性　下肢健肢屈曲啊Ｉ患艘伸展　脑血管畸形和脑动脉硬化出血等引起：①发病急骤；②　常伴剧烈头痛、呕吐；③一般意识清楚或有意识障碍，　可伴有精神症状；④多有脑膜刺激征，少数可伴有颅神　经及轻偏瘫等局灶体征；⑤腰穿脑脊液呈血性；⑥脑血　作者单位：１０００７７北京市，北京博爱医院偏瘫治疗中心。作者筒　舟　何静杰（］９６３），女，副主任医师，主要从事临床神经康复。　同侧联台反应　活动　相同性　下肢健肢伸展丑ｊ患艘屈曲　上肢屈曲剐下艘屈曲　上艘伸晨则下肢伸展　２．１．３姿势反射　由于体位的改变所致四肢屈肌、伸　肌肌紧张按一定模式的变化称姿势反射。如紧张性反　维普资讯 http://www.cqvip.com

・６８・　中国康复理论与实殴２００２年第８卷第２期Ｃｈｉｎ　ＪＲｅｈａｈ［［Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｆｅｂ　２００２Ｖ０【８　Ｎ　２　，射是在人体发育的过程中建立起来并不断完善的反　射，是由脑干调节的原始体位反射，可使人体保持整体　和局部平衡，正常时被高位中枢所抑制而不能表现出　来，失去皮质控制时即被释放而夸张地表现出来　裹２－共同运动　须同时具备　Ⅱ出现联合反应　肢体近端可有少许随意运动，　可出现轻度痉挛。此阶段也有３个特点：①肌张力高；　②腱反射亢进；③出现联合反应。３个特点出现１个　即为第２阶段。　Ⅲ共同运动　出现由部分随意运动发起的共同运　动，上肢为屈肌共同运动，下肢为伸肌共同运动，此阶　段痉挛可达高峰　Ⅳ出现脱离共同运动的活动　近端大关节（肩、　肘、髋、膝等）有较的屈伸活动，痉挛开始减轻。　Ｖ分离运动　出现于共同运动的活动，诸关　节的运动更加充分，痉挛明显减轻。　Ⅵ近于正常的佛调与技巧运动。　任何中枢性瘫痪都不能恢复到发病前的机能状　态，只是脊髓水平的共同运动逐渐减少，高级的皮层水　平的分离运动逐渐增多。若未能抓住良好时机进行康　复训练或训练的方法不当，可能会强化共同运动模式，　加重痉挛，并且难以纠正。　３脑卒中的早期康复　脑卒中后瘫痪肢体在功能恢复过程中必然会出现痉　２．１．３．１紧张性颈反射（ｔｏｎｉｃ　ｎｅｃｋ　ｒｅｆｌｅｘ，ＴＮＲ）　颈部移动时所引发的紧张性反射称为紧张性颈反射，　表现形式有：①非对称性紧张性颈反射（ａｓｙｍｍｅｔｒｉｃａｌ　ｔｏｎｉｃ　ｎｅｃｋ　ｒｅｆｌｅｘ，ＡＴＮＲ）：颈向一侧旋转或倾斜时所　引起的反射为非对称性紧张性颈反射。表现为颈部扭　转方向侧伸肌优势，对侧屈肌优势，有如拉弓样；②对　称性紧张性颈反射（ｓｙｍｍｅｔｒｉｃａｌ　ｔｏｎｉｃ　ｎｅｃｋ　ｒｅｆｌｅｘ，　ＳＴＮＲ）：颈前屈或后伸时所引起的反射为对称性紧张　性颈反射　表现为颈前届时上肢及背屈肌优势．下肢　挛，上肢为屈肌痉挛，下肢为伸肌痉挛。由于肢体痉挛　产生的异常姿势，常称为痉挛性偏瘫。　３．１早期康复的内容：①保持良好的肢体位置｝②体　位变换；③关节的被动活动；④预防吸人性肺炎｛⑤床　上移动训练｛⑥床上动作训练｛⑦起坐训练｝＠坐位平　衡训练；⑨日常生活活动能力训练；⑩移动训练等。　３．２早期康复开始的时间一般认为，康复治疗开始　的时间应为病人生命体征稳定、神经学症状不再发展　后４８小时。有人认为，康复应从急性期开始．只要不　妨碍治疗，康复训练开始得越早，功能恢复的可能性越　大，预后就越好　，当然．急性期康复最好在康复机构　实施。在脑卒中发病后．只要不影响抢救，马上就可行　康复治疗、保持良肢位、体位变换（翻身）和适宜的肢体　被动活动等，而主动训练则应在患者神志清醒、生命体　征平稳且精神症状不再发展后４８小时开始。由于蛛　网膜下腔出血近期再发的可能性很大，有人认为，对未　行手术治疗的患者．应观察１个月左右再谨慎地开始　康复训练为宜　］　４脑卒中后常见的偏瘫并发症　伸肌优势；颈后伸时上肢及背伸肌优势、下肢屈肌优　势　２．１．３．２紧张性迷路反射（ｔｏｎｉｃ　ｌａｂｒｉｎｔｈｉｎｅ　ｒｅｆｌｅｘ，　ＴＬＲ）　头部空间位置改变所引发的紧张性反射称为　紧张性迷路反射，表现为仰卧位时上、下肢伸肌优势，　头后仰；俯卧位时上、下肢屈肌优势，痉挛的四肢伸肌　张力降低。　２．１．３．３紧张性腰反射（ｔｏｎｉｃ　ｌｕｍｂａｒ　ｒｅｆｌｅｘ，ＴＬＲ）　身体上部对骨盆的关系位置改变所引发的紧张性反　射称为紧张性腰反射，表现为躯干上部转向一侧时．同　侧上肢屈曲、下肢伸展；对侧上肢伸展、下肢屈曲。　２．２中枢性瘫痪的恢复过程　Ｂｒｕｎｎｓｔｒｏｍ将偏瘫恢　复过程分为６个阶段．这也是偏瘫运动功能评定的主　要方法之一　脑卒中后常见的偏瘫并发症有：肩关节半脱位、肩　一手综合征、体位性低血压、深静脉血栓形成和废用性　骨质疏松等，应在早期即采取预防并发症的措施，一旦　出现并发症．应及时治疗　５影响脑卒中预后和康复的主耍因素　Ｉ弛缓期时间短，无随意运动。部分患者长期　处于此阶段，预后不良　此阶段有３个特点：①肌张力　５．１不利因素　影响脑卒中预后和康复的不利因素　有：①发病至开始康复训练的时间较（下转第７７页）　低；②腱反射降低或消失｛③无随意运动。３个特点必　维普资讯 http://www.cqvip.com

中国康复理论与实践２００２年第８卷第２期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｒｅｈ￣ｈｉ［Ｔｈｅｏｒｙ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ，Ｆｅｂ　２００２．Ｖｏ［８，Ｎｏ．２　－７７・　离地为宜（图１０．２）。　１１站起训练　舔图８ａ　镌　图８ｂ　图８ｃ　图８ｄ　图８ｅ　图９　图１　０　１　ａ　图１　０．１ｂ　图１０　２　图　患者双下肢负重较好时，可进行站起训练。患者　髋、膝关节伸展，双足分开５—１Ｏｃｍ，平均负重。　取坐位，双脚平放地上，双手叉握，双肘伸直，头向前，　［参考文献］　身体向前倾，重心移至脚，双足、双腿一起用力站起，然　［１　谢德利．康复护理在残疾预防和康复中的作用口：．中国康　后挺胸、收臀、站直。治疗者站在患者患侧，一手固定　复理论与实践，１９９７—３（２）：７２—７３．　患者膝部，一手坍助其抬起臀部（图１１）。通过训练逐　［２：郑停停．脑卒中患者的康复疗效分析［Ｊ］．中国康复理论与　渐减少辅助量，直至患者可完成。练习站起的同　实践．１９９９．５（１）｛２８—３０．　时，也要练习由站到坐。其动作过程与由坐到站相反。　＿３］蒲蜀湘，高聪．潘翠环．等．早期康复对急性脑卒中ＡＤＬ的　促进作用口］．中国康复理论与实践，２００１．７（１）－１３—１５．　ｌ２立位姿势　（收稿日期：２００１—１２－１５）　患者头取中立位，双肩、双髋保持水平，躯干直立，　（上接第６８页）长；②病灶较大Ｉ③以前发生过脑血管　７社区康复的重要性　意外｝④年龄较大；⑤严重的持续性弛缓性偏瘫；⑥严　由于大部分脑卒中患者在经过急性期的抢救和治　重的感觉障碍或失认症；⑦二便失禁｝⑧完全性失语；　疗后，会马上回到家中或社区医院接受进一步治疗，能　⑧严重认知障碍或痴呆；⑩抑郁症状明显；＠以往有全　接受长期住院康复的患者并不多，这不仅是由于住院　身性疾病，尤其是心脏病；＠缺乏家庭支持。　康复的病床很有限，周转慢，费用高．患者康复需要的　５．２有利因素对脑卒中预后和康复的有利因素有：　时间长，而且是由于长时间住院不利于患者回归家庭　①发病至开始康复训练的时间较短；②病灶较小；③年　和社会．影响全面康复的效果。因此，为脑卒中偏瘫患　轻；④轻偏瘫或纯运动性偏瘫；⑤无感觉障碍或失认　者提供立足于家庭和社区的、方便、连续、综合、价廉的　症；⑥反射迅速恢复｝⑦随意运动有所恢复；⑧能控制　社区康复服务，不仅能有效地解决人多病床少、费用高　小便；⑨无言语困难；⑩认知功能完好或损害甚步；＠　的问题，而且能促进患者回归家庭和社会，充分满足广　无明显复发性疾病；＠无抑郁症状；＠家庭支持。　大脑卒中偏瘫患者的康复需求。　６脑卒中的预后　［参考文献］　脑卒中患者运动功能的恢复可从发病后数日开　［１］石秉霞，郭宗君，蒋建章．等．急性脑卒中早期康复和针刺治　始，恢复的顺序一般为；先下肢后上肢，先近端后远端。　疗的研究［Ｊ］．中国康复理论与实践，２００１，７（１）｛１０—１２、　如果能及时且坚持足够长时间的康复治疗，肢体功能　［２］蒲蜀湘，高聪．潘翠环．等．早期康复对急性脑卒中ＡＤＬ的　和日常生活活动能力可有不同程度的恢复，８Ｏ　一　促进作用口］．中国康复理论与实践，２００１，７（１）：１３—１５．　９Ｏ　的患者可恢复步行，６Ｏ　的患者日常生活可完全　（收稿日期　２００１—１２—１０）　自理．３０　的患者可恢复工作。　・小知识・　日常生活活动　Ｅｔ常生活活动（ａｃｔｉｖｉｔｉｅｓ　０ｆ　ｄａｉｌｙｌｉｖｉｎｇ，ＡＤＬ）是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个　人卫生整洁和地在社区中生活所必需的一系列的基本活动。ＡＤＬ能力是指人们在ＡＤＬ方面的能力。