生国急熬匡堂！鲤！生垒旦筮垫鲞筮鱼翅ｇｂ也』￡查堡型兰丛型，』！些２螋！，！！！：垫：堕垒垒・５４７・４３例重度骨盆骨折合并多发伤的救治分析王凯夫，唐树尧，杨林，吴方强作者单位：１５０００１，哈尔滨医科大学第一临床医学院创伤外科（王凯夫，唐树尧，杨林）；１５００３６哈尔滨，黑龙江省医院骨科（吴方强）作者简介：王凯夫（１９７２一），男，硕士，主治医师。主要从事骨盆骨折的生物力学研究。Ｅ—ｍａｉｌ：ｗｗｋｋｆｆ＠１２６．ｃｏｍ。［摘要］目的探讨重度骨盆骨折合并多发伤的早期临床特点，研究严重骨盆骨折的诊治策略。方法回顾性分析２００５一Ｏｌ～２００８—０３收治的４３例骨盆骨折合并不同类型多发损伤患者的诊断、治疗经过，总结其伤情及抢救要点。结果经早期诊断和心肺复苏，多学科协同治疗，手术治疗，治愈４２例，死亡１例。结论对重度骨盆骨折合并多发性创伤患者，应重视颅脑、胸腹脏器、泌尿生殖系等合并伤的诊断，有效控制大出血、多学科协同治疗和恢复骨盆环的完整性是治疗严重骨盆骨折合并多发伤的关键。［关键词】骨盆骨折；多发刨伤；不稳定性［中图分类号］Ｒ６８３．３［文献标识码］Ｂ［文章编号】１００２—１９４９（２００８）０６—０５４７一∞Ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅ４３ｗｉｔｈｐｅｌｖｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｃａｓｅｓｓｅｖｅｒｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｔｒａｕｍａＷＡＮＧＫａｉ一丘。ＴＡＮＧＳｈｕ—ｙａｏ。ＹＡＮＧＬｉｎ，ｅｔａ１．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＴｒａｕｍａｔｉｃＳｕｒｇｅｒｙ。ｔｈｅＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＨａｒｂｉｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｗｅｒｓｉ秒，Ｈａｒｂ伽１５０００１，Ｃｈｉｎａ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｖｅｒｅＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅａｒｌｙｃｌｉｎｉｃａｌｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ－ｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｅｍｅｒｇｅｎｃｙｐｅｌｖｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｃａｓｅｓｔｒａｕｍａ．ＭｅｔｈｏｄｓＷｅｓｔｕｄｉｅｄｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｔｈｅ４３ｔｙｐｅｓｆｒｏｍｃｙｗｉｔｈｐｅｌｖｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｔｒａｕｍａｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔＪａｎｕａｒｙ２００５ｔｏＭａｒｃｈ２００８。ａｎｄｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｔｈｅｗｏｕｎｄｃｏｎｄｉｔｉｏｎａｎｄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｅｍｅｒｇｅｎ－ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＲｅｓｕｌｔｓＢｙｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｎｙｄｅ－ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｐａｒｔｍｅｎｔｓａｎｄｐｏｕｎｄｏｐｅｒａｔｉｏｎｓ，４２ｃｕｒｅｄａｎｄｏｒ１ｐａｔｉｅｎｔｄｉｅｄ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｏｍ－ｉ．ｊｍ＇ｙｉｎｃｌｕｄｉｎｇｅｎｃｅｐｈａｌｏｎ－ｃｅｌｉａｃｏｒｇａｎｓｇｅｎｉｔｏｕｒｉｎａｒｙｓｙｓｔｅｍ。ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｃｏｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｍａｎｙｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｒａｔｅａｎｄｒｅｓｔｏｒａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｉｎｔｅｇｒｉｔｙｏｆｔｈｅｐｅｌｖｉｃｒｉｎｇａｒｅｔｈｅｋｅｙｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｕｒｖｉｖａｌｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｏｆｓｅｖｅｒｅｐｅｌｖｉｃｆｒａｃｔｕｒｅｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｕｌｔｉｐｌｅｔｒａｕｍａ．［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｐｅｌｖｉｃｆｒａｃｔｕｒｅ；Ｍｕｌｔｉｐｌｅｔｒａｕｍａ；Ｉｎｓｔａｂｉｌｉｔｙ临床上通常将合并有休克和脏器损伤的不稳定据ＡＩＳ—ＩＳＳ评分系统，属于严重多发伤；其中男３０例，女１３例；年龄１９～６８岁，平均３５．６岁；４３例中交通事故伤２８例，重物砸伤８例，高空坠落伤７例；伤后１～１９ｈ入院（平均５．３ｈ）。４３例均伴失血性休克。其中并发泌尿系统损伤１８例，直肠、肛门及会阴损伤２例，合并脊柱、四肢骨折１２例，肺挫裂伤３例，脾破裂２例，髋关节中心脱位３例。１．２救治措施所有患者入院后立即给予抗休克治疗，包括输液、输血等液体复苏，４０例进行了深静脉插管；密切监测生命体征，钳夹搏动性出血，局部加压包扎、止血，有重点地对头颅、胸腹部及四肢、脊柱、泌尿生殖系统及直肠等进行初步的物理学诊断，性骨盆骨折称为重度骨盆骨折。常见于交通事故，在交通事故致死的患者中，骨盆骨折所占比例可达４２％。骨盆骨折也见于塌方、战时火器伤等。骨盆骨折５０％以上伴有各种并发症，２５％伴有其他多发伤…。其伤情严重，死亡率高，如处理不当可导致严重后果。本院自２００５—０ｌ～２００８一０３收治骨盆骨折１２８例，其中４３例为重度骨盆骨折伴其他器官损伤，经及时诊断、积极抢救，４３例患者４２例治愈，１例死亡。治愈患者远期效果较好。现总结分析如下。１资料与方法１．１一般资料本组４３例患者ＩＳＳ２５—３７分，根 ・５４８・生国急夔匡堂塑！至ｉ旦箜垫鲞筮！期业也』ｇ旦！ｇ！堡丛型：盥些！嫂！，Ｙ！！：２１：塑璺垒常规行诊断陛导尿、腹腔穿刺及直肠指诊。尽量床边行Ｘ线摄片、Ｂ超及相关检查，减少搬动。对于病情允许的患者，根据病情需要还可以行ＣＴ、螺旋ＣＴ、ＭＲＩ或放射性核素扫描等检查以进一步明确诊断。本组１０例合并腹腔内脏损伤，９例行剖腹探查，其中脾破裂５例，肝破裂ｌ例，直肠破裂３例；泌尿系统损伤１８例，其中膀胱破裂８例，尿道断裂１０例；入院当天行抗休克裤处置３１例，骨盆外同定器固定３６例，肢体外固定器１６例，介人性髂内动脉栓塞３例；外固定在手术室进行２５例，在创伤重症监护室８例，在病床旁３例；骨盆外固定器固定至骨折愈合２０例，改为重建钢板固定耻骨、骶髂关节、髂骨１６例，更换间隔７～２２ｄ，平均１１．３ｄ，７例保守治疗。２结果４３例患者１例死亡，４０例痊愈，２例康复中。全部病例中，随访ｌ～３５个月。腹腔脏器、直肠、尿道损伤者经相应治疗均痊愈。恢复受伤前工作者３ｌ例，其他病例生活无重大障碍者６例，遗留腰背痛２例，术后性功能障碍１例，步态异常２例。重度骨盆骨折的诊断和早期处理３．１．１重度骨盆骨折的诊断骨盆骨折常会发生休克，休克率可高达３０％～６０％，严重骨盆骨折的死亡率可达２５％一３９％，因此，及时准确的诊断和早期有效的处理显得十分重要口Ｊ。对于骨盆骨折合并复合伤的患者应该争分夺秒地抢救，尽量减少不必要的检查和搬动，但全身系统细致的体格检查十分重要，防止漏诊。对于意识清醒和能进行配合的钝伤患者，临床体格检查对于骨盆骨折的诊断有重要的意义。骨盆骨折的患者一般有严重的外伤史，局部症状有疼痛、运动障碍和耻骨联合、腹股沟及会阴部肿胀、皮下淤血等；骨盆偏斜或明显移位，下肢不等长；耻骨联合直接或间接压痛；髋关节运动障碍；骨盆挤压试验和骨盆分离试验阳性；骨盆骨折常是多发伤的组成部分，所以还要特别注意合并的全身多发性损伤。对于骨盆骨折患者常规行诊断性导尿、腹腔穿刺、直肠指诊等，避免遗漏合并伤的诊断∞』。本组曾经有ｌ例伤后３ｄ才发现直肠大出血、主支气管破裂、纵隔气肿，最后导致ＭＯＦ，患者死亡。因此在诊治过程中，不能满足于某一部位或脏器的诊断和处理，体格检查要全面有序，充分利用 Ｘ线、Ｂ超、血尿常规及简单的胸腹腔穿刺，反复多次检查，并对症状及体征的变化加以分析判断，以避免漏诊、误诊。３．１．２重度骨盆骨折的早期处理骨盆骨折所致的死亡都是由直接或间接骨盆骨折出血引起的ＨＪ，失血性休克是造成骨盆骨折早期死亡的主要原因。因此，早期除了积极的抗休克治疗外，有效地控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要环节。抗休克裤在运送患者时大有益处，抗休克作用是肯定的。但应该慎重应用，因为它的长时间充气易引起下肢的筋膜问室综合征，在松气后引起严重的低血压，同时还妨碍多发伤中腹部和下肢情况的检查及血管的处理。骨盆外固定架应用于严重骨盆骨折的早期，可以达到良好的效果。骨盆外同定的目的是控制出血和缓解疼痛，由于骨盆外固定通常只需要１５～２０ｒａｉｎ，因此，骨盆外同定应该作为一种急救措施应用。本组３６例患者采用了骨盆外固定治疗，为抢救休克赢得了宝贵的时间，死亡率明显下降。当然骨盆外固定架很少能够达到解剖复位，若复位仍不满意或难以维持，可在患者全身状况稳定后行骨盆重建手术。Ｇａｒｂｕｌｉ等”１研究表明，早期外围定对骨盆骨折引起的失血性休克的抢救十分有意义。抗休克裤和骨盆外固定器难以控制骨盆内动脉损伤造成的大出血，又无证据表明腹腔脏器损伤的病例经积极抗休克治疗而无明显改善时，应行经股动脉插管髂动脉造影术，若发现动脉出血，应立即对出血血管行栓塞术，该方法简便、安全、有效，可以明显降低其死亡率和并发症。本组３例行经股动脉插管髂动脉造影术及栓塞术，均成功达到止血目的。３．２骨盆骨折合并多发伤的处理３．２．１多发伤治疗的基本原则第一抢救生命，第二减少并发症。多发伤具有不同的表现和危险性，常早期合并休克，感染发生率高，合并严重低氧血症，易发生多系统器官功能衰竭（ＭＳＯＦ），发病机制错综复杂；这些紊乱相互影响，形成恶性循环。如能及时手术可阻断这些恶性循环，使患者摆脱危重状态。但手术本身也是一种创伤，手术方式应全面衡量。３．２．２合并膀胱破裂本组资料显示，骨盆骨折合并伤以膀胱破裂和尿道损伤最为多见。尿道会师术在严重后尿道损伤患者中的疗效已得到肯定，其简３讨论３．１虫旦急熬医堂２鲤！生垒旦箜！！鲞筮ｉ塑坠ｉ！』垦也￡鲤丛型：』！丝塑！。！！！：！！：丛生垒。５４９・便、易行，尤其适合基层医院开展。我们认为，操作的关键在于会师后合适的牵引，以保证尿道断端无张力下良好的对合，牵引力应设置为５００ｋｇ左右，与躯体呈４５０角。对于严重骨盆骨折合并严重多发伤危及生命的患者，我们选择在急诊救治时先于耻骨上膀胱造瘘，一期修复膀胱，二期修复尿道。本组３例膀胱合并尿道损伤者术后损伤治愈，排尿功能恢复正常。３．２．３合并直肠损伤骨盆骨折合并直肠损伤往往为骨盆骨折移位时撕破或骨折片刺伤所致。由于直肠上中段损伤可致弥漫型腹膜炎，下段损伤可致直肠周围间隙感染，均可危及生命，因此，我们所有病例中均早期直肠造瘘，粪便完全转流，同时早期清创，一期修补直肠破损。本组中３例为直肠损伤，２例行直肠造瘘后，一期修补直肠，并分别于术后８周行瘘口关闭，恢复肠管的连续性；漏诊１例，直肠损伤伴主支气管破裂，最后致患者死亡。这与相关科室的协作不力和出现迟发性内脏出血有关。３．２．４合并其他伤脾、肝、肾、肠等脏器破裂及血气胸常需手术探查，我们在探查术同时行骨盆骨折支架外固定术，达到了满意的效果。对脂肪栓塞综合征的防治，乃至整个多发伤救治质量的提高，均有重要意义。此外，我们还体会到，骨盆骨折合并多发伤的患者病情重、免疫功能低下、抗感染及创伤修复能力较差，为了早期预防感染及其扩散，围术期及术后应早期应用广谱、头孢类抗生素及甲硝唑，并早期应用全胃肠外营养，以促进患者康复，缩短住院时间，提高治愈率。骨盆骨折并发他处骨折如在危重期间处理，将加重患者的创伤及继发出血，这对于严重失血性休克患者将是致命的打击。机体在失血过多情况下处于应激状态，防御机能受到削弱，凝血功能不足，抗感染能力降低，此时行骨折切开内固定术易招致严重感染，所以，此期间只宜行简单的外固定及牵引，以防止继发出血及保护骨折端附近的血管和神经，免遭继发损伤。在ＩＣＵ病情稳定后，应尽早行骨盆骨折及其合并伤和并发症的确定性处理。Ｈｅｎｄｅｒｓｏｎ∞』证实，不稳定性骨折传统非手术治疗有５０％患者遗留明显的疼痛、跛行及神经损伤等并发症，远期并发症达 ５７％；而通过手术固定Ｍａｔｔａ等［７１研究发现，手术治疗的满意率达９６％。必须强调，用外固定器同定不稳定性骨盆骨折，一般作为临时措施，其复位和固定作用有一定限度，对有明显移位的Ｂ型和Ｃ型骨盆环骨折，最好手术复位和内同定旧Ｊ。主要的固定方法有：钢板固定耻骨联合、钢板或拉力螺钉固定髂骨或骶髂关节，亦可根据情况选用前环外固定加后环内固定组合。本组有１９例患者在病情稳定后行内同定治疗，间隔时间平均为１１．３ｄ。我们认为，外固定器改内固定时间最好在１４ｄ以内，超过１４ｄ骨盆很难复位。对一些Ｂ型的骨折，外固定器治疗就象肢体骨折保守治疗一样，可提供牢固的同定直至骨折愈合，可作为确定性的治疗措施。如复位情况欠佳，病情稳定后可在ｘ线透视下进行调整。如患者复苏时间长和全身情况差（超过３周），骨盆已经稳定，移位很难改变，也可将单纯外支架作为确定性的治疗措施。近二十年来，重度骨盆骨折的治疗有了较大的提高，治愈率逐年提高。本组资料证明，及时控制出血，减轻缺血、缺氧损害；正确掌握手术时机，及时准确的手术；维护重要脏器功能，减少并发症是救治的关键。参考文献１ＶａｎＶｕｇｔＡＢ，ＶａｎＫａｎｐｅｎＡ．Ａｎｕｎｓｔａｂｌｅｐｅｌｖｉｃｒｉｎｇ．Ｔｈｅｋｉｌｌｉｎｇｆｒａｃｔｕｒｅ［Ｊ］．ＢｏｎｅＪｏｉｎｔＳｕｒｇＢｒ，２００６，８８（４）：４２７－４３３，２梁伟之，黄志．１０例腹腔脏器损伤合并骨盆骨折救治的回顾性分析［Ｊ］．中国急救医学，２００７，２７（７）：６６３—６６４．３秦宏敏，龚维成，郭开今，等．不稳定型骨盆骨折的疗效探讨【ｊ］．中华创伤骨科杂志，２００４，６（５）：５２９—５３１．４ＷｈｏｌｅｙＭ．ＰｅｔｅｒｓｏｎＳ，ＳｉｌｖｅｓｔｒｉＢ．Ｃａｓｅ２：Ｐｅｌｖｉｃｆｒａｃｔｕｎｅｗｉｔｈｔｅａｒｏｆｔｈｅｌｅｆｔｉｎｔｅｒｎａｌｐｕｄｅｎｄａｌ［Ｊ］．ＡｍＪＲｏｅｎｔｇｅｎｏｌ，１９９８，１７１（１１）：８４４—８４８．５ＧａｒｂｕｇｌｉａＡ，ＢｏｓｓｉＥ，ＲｏｎｚａｎｉＣ，讲ａ１．Ｓｅｖｅｒｅｐｅｌｖｉｃｉｎｊｕｒｉｅｓ：ｉｎｄｉ－ｃａｔｉｏｎｓａｎｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｏｆｓｋｅｌｅｔａｌｆｉｘａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｃｈｉｒｈａｌ，１９９８，５０（６）：６１—７１．６ＨｅｎｄｅｒｓｏｎＲＣ．Ｔｈｅｌｏｎｇ—ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓｏｆｎｏｐｅｒａｔｉｖｅｔｙｔｒｅａｔｅｄｍａｊｅｒｐｅｌｖｉｃｄｉｓｒｕｐｔｉｏｎｓ［Ｊ］．ＪＯｒｔｈｏｐＴｒａｕｍａ，１９８９．３（１７）：４１．７ＭａｔｔａＪ，ＴｏｒｎｅｔｔａＰ．Ｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｏｆｕｎｓｔａｂｌｅｐｅｖｉｅｒｉｎｇｉｎｊｕｒｉｅｓ［Ｊ］．ＣｌｉｎＯｒｔｈｏｐ，１９９６，３２９（１０）：１２９．８ＶａｎｄｅｎＢｏｓｃｈＥ，ＶａｎｄｅｒＫｌｅｙｎＲ，ＨｏｇｅｒｖｏｒｓｔＭ，ｅｔａ／．Ｉｎｊｕｒｙ，Ｉｎ－ｆｅｃｔｉｏｎａｎｄＣｒｉｔｉｅａｌＣａｒｅ．Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆｉｎｔｅｒｎａｌｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒ－ｐｅｌｖｉｃｒｉｎｇｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．ＪＴｒａｕｍａ，１９９９，４７（５）：３６５—３７１．［收稿日期：２００８一０３一１０］［本文编辑：胡丽辉］３．３重度骨盆骨折的手术治疗
