四川省护士执业注册申请审核表
填报日期：
1、现聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称 行政区划 邮政编码
合江县人民医院
四川省
市（州）
年 月 日
县（市、区）
单位电话
2、申请人情况
姓
名
年 月
性别
身份证号
民 族
出生日期
护士执业证书
发证机关
编号
专业技术资格证书
发证机关
主要工作经历： 。
编号
3、申请人签名 4、审核意见
工作单位审核意见：
合格□
单位法人签字（盖章）
不合格□
县（市、区）卫生局意见：
合格□
签字（盖章）
不合格□
市、州卫生局意见：
合格□
签字（盖章）
省卫生厅意见：
不合格□
签字（盖章）
合格□ 不合格□
护士执业注册申请审核表
填报日期：
年 月 日
1．申请人情况
姓 名
性
月
日
别 民 国
族 籍
出生日期 身份证号
年
通过护士执业资格考试时间 毕业学校
所学专业 毕业时间
考试成绩
学
日
学
位 制
学 历
年 月 健康状况
专业学习经历：
2．拟聘用申请人的工作单位情况
工作单位名称
单位登记号
行政区划
省 (自治区 /直辖市 ) 地区 (市 )
单位电话
县（区）
邮政编码
3．是否首次注册
是□
否□
4．如果不是首次注册，请填写申请人工作详情
现技术职称
现工作科室 工作类别
职务
参加工作时间
工作经历：
5．申请人签名
6．拟聘用申请人工作单位意见（由工作单位填写）
工作单位意见：
同意□
不同意□
单位盖章
单位法定代表（授权者）签字
填写日期
年 月 日
7．注册机关意见（由注册机关填写）
准予注册 □
护士执业证书编号：
不准予注册 □
不准予注册理由：
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
医疗、预防、保健机构护士聘用证明
姓名：
性别：
护士级别（护士、护师） ：
护士专业技术资格证书编号：
护士执业证书编号：
身份证号码：
年龄：
受聘时间：
年 月至 年 月
拟聘期限：
聘用单位意见：
法定代表人（负责人）签字：
单位公章：
年 月 日
