· 956 ·doi:10.3969/j.issn.1000-3606.2016.12.018
临床儿科杂志 第 34 卷第 12 期 2016 年 12 月 J Clin Pediatr Vol.34 No.12 Dec. 2016·临床经验点滴·
慢性腹泻、重度营养不良昏迷患儿肠外营养治疗1例分析
腹泻为儿童常见病和多发病，多发于3岁以下儿童，是造成儿童营养不良、生长发育障碍及死亡的主要原因之一。对于慢性腹泻重度营养不良患儿，除对症治疗外，及时、合理营养是挽救生命的重要措施。本文对1例慢性腹泻、重度营养不良昏迷患儿肠外营养治疗方案的药学监护进行分析。1 临床资料
患儿，男，1岁8个月，7.5 kg。入院前9个月出现腹泻，大便稀水样，每日4次左右，外院予抗感染治疗（具体不详）20 d，腹泻不止，大便最多时每日20余次。（具体不详）曾予中药治疗15 d，症状好转，但仍间断有腹泻，每日5次左右。入院前4 d添加辅食奶粉、肉泥后腹泻加重，大便稀水样，每日约8~10次。入院前2 h患儿突然出现意识不清，急诊入院。入院体格检查：体温35.7℃，呼吸30次/min，心率110次/min，意识不清，呼之不应，针刺无反应，瞳孔等大等圆2 mm，无对光反射。实验室检查：血白蛋白24 g/L，钾1.90 mol/L，钠123.0 mol/L，钙1.34 mol/L，血糖1.9 mmol/L，磷0.57 mol/L；血常规红细胞计数2.42×1012/L，血红蛋
白66 g/L；血气分析，pH值7.19，PCO2 41.8 mmHg，PO2 193 mmHg，BE -12 mmol/L。临床诊断：小儿腹泻（慢性）；（重度）；（重度）；（中重病营养不良脱水贫血；度）电解质紊乱；低蛋白血症；低血糖症；代谢性酸中毒。
住院期间给予10%葡萄糖14 mL缓慢静脉注射，定时测血糖；纳洛酮注射液促醒；碳酸氢钠纠正酸中毒；输血纠正贫血；磷酸肌酸钠治疗心肌代谢异常等治疗。患儿于入院1 h后清醒。入院治疗第1天，予外周静脉肠外营养支持，方案见表1。于入院当日18:00开始输注营养液，22:00突然出现呼吸急促、心跳加快、烦躁不安，即刻停输营养液，肌注地塞米松1.5 mg，1~2 h后病情平稳，考虑患儿夜间状况可能与营养液（表1）。有关。入院次日调整肠外营养方案第2、3天首先补充少量液体量，仅仅补充电解质、磷、维生素和氨基酸，纠正水电解质等代谢紊乱，并根据检测结果及时调整供给量。患儿钾、镁、磷、钙体内变化见表2。入院第3~10天患儿全肠外营养支持，输注期间未再发生上述类似反应，病情平稳。入院治疗第11天，患儿逐渐加量半流食及配方奶，大便由每日3、4次逐渐
表1 患儿肠外营养治疗方案
营养成分
小儿氨基酸注射液/mL20%脂肪乳注射液/mL50%葡萄糖注射液/mL10%葡萄糖注射液/mL10%氯化钾注射液/g0.9%氯化钠注射液/mL脂溶性维生素注射液/支水溶性维生素注射液/支葡萄糖酸钙注射液/g甘油磷酸钠注射液/mL硫酸镁注射液/g多种微量元素注射液/mL普通胰岛素注射液/U谷氨酰胺注射液/mL葡萄糖∶脂肪乳热卡非蛋白总热量/kJ（输液+肠内）液体量/mL
第1天10060602001.2100110.350.224—1.67:11 338760
第2、3天100——2001.250110.360.1522580:0334450
第4、5天10020401601.5150110.350.22473.6:1769580
第6~8天15055802002.0250110.550.32872.18:11 463750
第9~11天
150751001501.8200110.430.321071.73:11 713710+50
第12~15天
100701001501.520010.50.3530.22871.86:11 672675+100
第16~17天
10050601500.52000.50.50.320.21471.8:11 170560+200
第18~20天
6030401000.51000.50.20.220.11272:1752330+400
临床儿科杂志 第 34 卷第 12 期 2016 年 12 月 J Clin Pediatr Vol.34 No.12 Dec. 2016· 957 ·减至每日1次，至第20天停止肠外营养，第22天患儿电解质恢复正常，病情稳定出院。
表2 患儿钾、镁、磷、钙体内变化(mmol·L－1)
时间血磷血钾血镁血钙第1天0.571.90.611.34第2天0.2.10.671.77第4天0.622.70.662.09第7天0.863.30.2.18第10天1.0.31.122.17第15天
1.10
4.1
1.13
2.20
2 讨论
本例患儿慢性腹泻、重度营养不良，病程长，病因复杂，营养状态差，第1天给予12 g脂肪乳和50 g葡萄糖，能量过多。一般< 10 kg的儿童液体量为100 mL/(kg·d)，患儿住院第1天对症治疗液体量为720 mL，肠外营养液体量为520 mL，液体量给予过多，出现的不良反应可能与输入的液体量、能量过多及钾、磷过低有关，即再喂养综合征。再喂养综合征是机体在长期饥饿或营养不良状态下，重新摄入营养物质后早期出现以低磷血症为特征的严重水电解质失衡（主要与低钾、低镁、低磷有关）、葡萄糖耐受性下降、维生素缺乏及由此产生的的一系列症状。临床上表现为心律失常、心脏衰竭、心脏猝死、休克、低血压、呼吸异常、呼吸衰竭、精神错乱、感觉异常、横纹肌溶解、肌肉疼痛、韦尼克脑病、代谢性酸中毒等，严重者可致死亡。
儿童应用脂肪乳一般1~2 g/(kg·d)。开始应用量应从0.5g/(kg·d)开始，逐日加量。本例患儿在第4天加入了脂肪乳，开始量为5 g，逐渐增加到15 g，随着患儿进食量和病情发展，脂肪乳逐渐减量。
谷氨酰是条件必须氨基酸，在高温下变成有毒的焦谷氨酸，普通氨基酸溶液中不含有该成分。它能增强肠黏膜内衬细胞的正常功能和肠黏膜细胞间的紧密连结，是维持肠功能、保护肠道和肠道修复的主要
能量来源及重要营养物质，在维护胃肠道黏膜屏障中起重要作用。正常进食时，谷氨酰胺为肠道供能约占总量的70%以上。本例患儿重度营养不良，临床药师建议营养液中每天加入该成分, 可增加肠内上皮细胞营养供给、增强肠道修复能力、阻止患儿肠黏膜进一步萎缩及炎症所致的通透性增加，对加快恢复并维持黏膜形态和功能的完整性大有益处。
重度营养不良患儿体液分布改变，一旦恢复再喂养, 对液体代谢的不耐受可导致脱水或液体超负荷，临床表现为低血压、心力衰竭、肺水肿、肾前性衰竭、钠潴留和猝死等。本例患儿慢性腹泻、重度营养不良和重度脱水，其早期治疗主要是及时纠正水、电解质紊乱，给予液体量和能量采取循序渐进的原则。在第2、3天首先补充少量液体量，仅仅补充电解质、磷、维生素和氨基酸，纠正水、电解质等代谢紊乱，并根据检测结果及时调整供给量。一般< 10 kg儿童每天能量供给为251~334 kJ/(kg·d)，第4天开始逐渐加入脂肪乳和50%葡萄糖注射液。能量由患儿日需求量30%左右逐渐加大到100%，液体量由60%左右逐渐增加到每日生理需求量。从第11天开始，随着患儿加食量的增加，逐渐减少肠外营养能量和液体量。
肠外营养液以胶体溶液、乳浊液的混合形式共存，属不稳定体系，其稳定性受阳离子浓度影响。营养液内阳离子浓度一般为：钙< 1.7 mmol/L、镁< 3.4 mmol/L、 钠< 100 mmol/L、钾< 50 mmol/L，高于此浓度范围会导致营养液水脂分层。体质量< 10 kg儿童每天需要钠2~4 mmol/L、钾2~4 mmol/L、钙0.25~1.5 mmol/L、镁0.25~0.5 mmol/L。需要根据患儿生化检测结果和病情及时调整用量，既满足患儿病情需求，又保证营养液的稳定性。
[1.河北省人民医院（河北石家庄 050050）；2.保定市德
润医院（河北保定 071000）；3.邢台医专第二附属医院
（河北邢台 054000） 史英钦1 李 尧1 蔺 洁1
吴惠珍1 孙 涛2 王 旭3]
（本文编辑： 蔡虹蔚）
