败血症的现代概念与治疗(一)

匡　进修拳志２００２年３月第２５卷第３期　－１３　国家继教项目－　败血症的现代概念与治疗（一）　张忠鲁　（大连市友谊医院，辽宁大连１１６００１）　中图分类号：Ｒ５１５．３　文献标识码：Ｃ　文章编号：１００２—０７６４【２００２）Ｏ３—００１３一帕　败血症（ｓｅｐｓｉｓ）是一个古老的概念，干百年来一　直是一个严重的医学、社会和公共卫生的问题。过　一过性茁血症、持续性茁血症和间断性菌血症。　病原体　１．４病原体血症、ＳＩＲＳ和败血症的关系去强调病原体对机体的损伤和侵袭性，如今揭示了　机体对病原体的反应，尤其突出了机体炎症激活和　免疫损伤的作用机制，并且认识到这种复杂机体反　应的程度、范围决定着感染的方向、速度和结局。　ｌ概念　１．１垒身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）　是指机体对于　血症发病率较低，２９　５４２倒次住院病人血培养结果　分析，９．７％阳性。病原体血症＋ＳＩＲＳ或感染＋　ＳＩＲＳ．诊断为败血症，单纯有感染或菌血症．而无　ＳＩＲＳ．不能诊断为败血症。　１．５流行病学的描述美国从１９５０年到１９９１年．　败血症发病率增加丁ｌ３倍．在８０年代末每年发生　５Ｏ万例．５５％～６５％存活．９Ｏ年代末每年发生７５万　例，２２．５万例（３０％）死亡。重症败血症死亡率３Ｏ％　～多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生　理性反应，临床诊断标准为：（１）Ｔ＞３８℃或Ｔ＜３６　℃；（２）心率＞９０次／ｍｉｎ；（３）Ｒ＞２０次／ｍｉｎ，或过度　通气表现为ＰａＣＯ２＜３２　ｍｍＨｇ；（４）ＷＢＣ＞１２．０×　５０％，败血症体克死亡率４０％～６０％。我国尚未　见统计报告。顶计在未来十年内败血症的发病率将　会有进一步增加。　ｌ　６炎症反应和免疫损伤在败血症发病过程中的　意义　代偿性抗炎反应综合征（ＣＡＲＳ）概念是指针　ｌ０　／Ｌ或＜４．０×１０　／Ｌ．幼稚的多形核中性粒细胞　＞Ｏ　ｌＯ．符合其中两条或两条　上诊断为ＳＩＲＳ。引　起ＳＩＲＳ的非感染因素包括烧伤、胰腺炎等。　ｌ　２败血症综合征败血症是指病人有感染（病原　对刨伤或感染，机体产生引起免疫功能降低和对感　染易感性增强的内源性抗炎反应，或伴随着ＳＩＲＳ　而出现的严重的免疫抑制现象。ＣＡＲＳ临床诊断标　准：外周血单桉细胞ＨＬＡ—ＤＲ表达量低于正常值　的３０％，并伴有炎性介质释放减少。ＳＩＲＳ与ＣＡＲＳ　平衡有着重要的意义，当促炎性免疫反应占优势时，　学或临床）和ＳＩＲＳ表现。重症败血症是指败血症　病人出现丁低灌注和脏器功能失调。重症败血症是　介于败血症到败血症休克之间连续过程中间的一个　状态。败血症休克（ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ）是指败血症病人出　现了低灌注和持续性低血压。这里低血压是指在经　过系统和充分的液体复苏后收缩压依然＜９０　ｍｍＨｇ或从基线值下降＞４０　ｍｍＨｇ。低灌注可导　致乳酸中毒、少尿、急性神志状态的改变，对一些病　即表现为“免疫亢进”或ＳＩＲＳ，使机体对外来损伤、　病原体等反应过于强烈，引起免疫损伤　导致重症败　血症、ＭＯＤＳ等；抗炎反应占优势时，多表现为”免　疫麻痹”或ＣＡＲＳ，使机体对外来刺激反应低下，对　人使用正性肌力作用药物和升压药物使血压升至正　常后低灌注持续存在。败血症、重症败血症和败血　症休克，在文献上统称为败血症综合征（ｓｅｐｓｉｓ　感染易感性增强，从而加重败血症和ＭＯＤＳ。　２病理生理学机制　２　ｌ基本过程败血症过程是以病原体为起点，其　产物包括细胞壁成分和分泌的蛋白。　Ｉ起炎症反应　的病原体相关性分子类型包括：细菌脂多糖（ＬＰＳ）、　肽聚糖、脂质胞壁酸、Ｍａｎｎａｎｓ、细菌ＤＮＡ、ｄｓ—　ｓｙｎｄｒｏｍｅ）是用来描述机体对感染临床反应的连续　的过程。多脏器功能失调综合征（ＭＯＤＳ）是指脏器　功能失调需要治疗以保持机体内环境的稳定状态，　可逆转，也可进一步发展成多脏器衰竭（ＭＯＦ）。　１、３病原体血症病原体血症是指通过血培养或　从血液标本中分离结果证实血液中有活的病原件存　在，如细菌血症、病毒血症、霉菌血症和寄生虫血症　ＲＮＡ、葡聚糖等，通过机体病原体类型识别受体，引　起单棱细胞／巨嗜细胞、内皮细胞和中性粒细胞产生　多种大量的内源性介质，如细胞因子（ＴＮＦ，ＩＬ—ｌ、　等。就细菌血症而言，病人可有或无临床症状，分为　２、６、８）、血小板激活因子、内啡肽、活性氧基、黏附分　维普资讯 http://www.cqvip.com

・１４・　子、内皮源性松弛因子、花生四稀酸代谢产物（前列　腺素、自三稀）、补体　、激肽、凝血因子和心肌抑制　因子，进而引起心肌、血管改变和脏器损伤，这３个　方面的改变共同　｝起休克，表现为难治性低血压或　多系统、多脏器衰竭，导致死亡．部分病人经过治疗　康复。在这里细菌或毒素等引起炎症瀑布反应过　程，其中促炎性细胞因子发挥核心作用。在细菌、毒　素的作用下机体产生ＩＬ一１Ｂ和ＴＮＦ—　正反　两个方面的方式，所有的细胞因子的相互作用　和复杂的净效应是产生一定程度的ＳＩＲＳ。　２　２败血症休克　内毒素与细胞受体ＣＤ．　结台，　激活调节蛋自，如ＮＦ—ｋＢ，促进细胞因子产生。核　心的促炎性细胞因子是ＴＮＦ—　和ＩＬ一１，直接影　响脏器功能和通过继发产生的介质间接发挥作用。　间接作用是指ＴＮＦ—ａ和ＩＬ　１刺激ＩＬ一６和ＩＬ　一８等细胞因子或趋化蛋白产生，也促进其他炎症　介质如血栓素、自三烯、血小板活化因子、活性氧基、　前列腺素和补体，而ＩＬ一６和ＩＬ一８也具有促炎眭　作用。趋化蛋白如巨嗜细胞炎症蛋白（ＭＩＰ）　１　和ＭＩＰ一１Ｂ，在内毒索、ＩＬ　１、ＴＮＦ—　诱导下由造　血干细胞和纤维母细胞产生，感染过程中ＭＩＰ　１　通过募集单核细胞．细胞因子产生和介导发热　过程。～氧化氯（ＮＯ）在败血症和内毒素血症时过　度地病理性产生，导致心血管功能障碍。内毒素　（ＬＰＳ）和细胞因子（ＴＮＦ、ＩＬ一１）诱导各种细胞产生　可诱导ＮＯ台成酶同工酶．导致长时间持续产生大　量ＮＯ．引起血管严重扩张、低血压和对儿茶酚胺抵　抗。ＮＯ是主要引起心肌抑制因子。黏附分子在炎　症介质介导下，内皮细胞和中性粒细胞表面表达增　加．与趋化蛋白一起调节中性粒细胞与内皮细胞的　粘附过程。炎症反应和促凝性反应过程密切相关．　ＴＮＦ　ａ、ＩＬ一１Ｂ、ＩＬ　６能激活凝血过程、抑制纤溶　过程而促凝性物质凝血酶可激活多重的炎症途径，　最终导致弥漫性血管内皮损伤、多脏器功能障碍和　死亡。抑炎性细胞因子如内源性皮质醇、儿茶酚胺、　ＩＬ—ｌ０、ＩＬ一４、ＰＧ　、可溶性ＴＮＦ受体、ＩＬ　１拮　抗剂，改变机体免疫功能状态．在继休克的初始期后　出现免疫抑制阶段。急性感染损伤后淋巴组织和器　官最易发生细胞　亡，是导致机体免疫功能低下的　直接原因。巨嗜细胞发生　亡时，导致免疫功能障　碍和ＣＡＲＳ；若巨嗜细胞粒细胞凋亡被延迟或凋亡　后得不到及时地吞噬而发生迟发性坏死，将引起炎　症扩大，发生失控的ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ。ＴＮＦ　、ＩＬ　一１、ＩＬ　８募集和激活粒细胞和内皮细胞，发生“呼　吸暴发”，产生大量活性氧基，内源性抗氧化防御机　叫丌１８ｌ　Ｐ∞　ｇ妫ｄｕａｔ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｍａｒｃｈ　２００２，Ｖｏｌ　２５，Ｎｏ　３　制被破坏，不能对付过剩的活眭氧基，引起各种细胞　结构破坏和功能改变。重症败血症病人均有ＴＮＦ、　ＩＬ一１、ＩＬ一１受体拮抗剂、ＩＬ一１Ｏ等基因多态性分　布。内毒素可降低中性粒细胞向炎症部位游走能　力。败血症病人单核细胞在ＬＰＳ、葡萄球菌肠毒素　Ｂ、灭活的链球菌和葡萄球菌等刺激时出现对ＴＮＦ　、ＩＬ一１、ＩＬ　６、ＩＬ　ｌｆ］和ＩＬ一１２的产生减低。　败血症病人中性粒细胞和淋巴细胞等在用ＬＰＳ激　活后也出现类似的低反应性现象．如ＩＬ—ｌＢ、ＩＬ一１　受体拮抗剂和ＩＬ一８释放的降低。内皮细胞及其他　与其他免疫细胞作用过程是败血症炎症反应过程中　的重要的环节。败血症时病原体因素单独或通过细　胞因子等因素　Ｉ起内皮细胞激活，与中性粒细胞相　互作用和粘附．中性粒细胞游走和激活，在中性粒细　胞与内皮细胞粘附过程中黏附分子发挥关键作用。　３病原学的考虑　肺是感染最常见部位，占４５％～５０％，腹腔和　盆腔感染２０％，泌尿道感染１Ｏ％，其他１０％。２０％　～３０％败血症病人感染部位不明确。２Ｏ％～３０％败　血症病人临床高度怀疑某个部位感染，培养结果常　是阴性或分离出污染菌。胸腔、腹腔、副鼻窦感染常　被忽略，ＣＴ检查也难以发现　影像学方法不能除　外感染。如影像学检查发现有积液．应诊断性穿刺　和培养．在使用抗生素前获得阳性结果。血培养结　果是严重感染诊断的金标准，血培养阳性率３０％。　诊断明确感染的病例中，没有任何的病原体占优势，　病原体的谱系随着时间、对抗生素选择性压力而变　化。胃肠道细菌和内毒素易位是败血症和败血症休　克的始动因素。就医源性感染，原发性菌血症占总　医源性感染的２０％～３０％，且２３％～３９％凝固酶阴　性葡萄球菌，１１　５％～１３．０％金黄色葡萄球菌，　９　８％～１１．５％念珠菌属。革兰阴性杆菌依然是院　内感染的主要病原体，肠杆菌属如大肠埃希菌、克雷　自菌属、沙雷菌、肠杆菌和变形菌属等为主．霉菌血　症的发生率明显增加。就院外感染而言．大肠埃希　菌２２％、肺炎球菌ｌ６％、金黄色葡萄球菌ｌ２％。　４临床方面　４　１　败血症综合征基本临床表现　败血症休克通　常发生在免疫损伤的病人、老年人等。重症败血症　时．呼吸增逮、心率频数、神智改变常是早期表现，早　于发热和低血压。５０％败血症休克有孤立的血小板　减少，而无ＤＩＣ证据。其他常见并发症有，肝内胆　汁瘀积和￣４ＲＤＳ，后者占败血症休克３Ｏ％～５Ｏ％。　中性粒细胞减少、低温和脑病均提示预后不良。多　数病人预后良好。在死亡的病人中，２５％～３０％死　维普资讯 http://www.cqvip.com

医师进修杂志２００２年３月第２５卷第３期　于难浩性低血压（使用液体灌注和药物治疗无效）。　５％死亡与心衰有关。发病后不能及时缓解的病人　预后差，往往死于脏器衰竭（发生在急性循环衰竭过　程中）或死于多脏器衰竭（与医源性感染或原发基础　疾病相关）。　４．２病原学的分类金黄色葡萄球菌血症占血培养　阳性结果１０％～１５％，致死率３０％～４０％。表皮葡　萄球菌致９％原发性医源性感染，死亡率３ｆ】％～　３４％。Ｂ溶血Ａ组链球菌引起暴发性败血症，与实体　瘤、淋巴增殖性疾病、胶原血管病等有关。Ｂ组链球菌　引起产后或泌尿生殖道感染，与糖尿病，肝病、ＨＩｖ感　染、恶性肿瘤（化疗／放疗）等有关。肠球菌引起泌尿　生殖道、盆腔感染等，实体肿瘤和恶性血液病人败血　症发生率较高　肺炎球菌引起肺炎、脑膜炎、中耳炎　和腹膜炎。牛链球菌是Ｄ组非肠球菌性链球菌，引起　心内膜炎，该菌败血症伴发常有结肠癌或息肉。草绿　色链球菌是感染性心内膜炎致病原（占３０％－－４０％）．　米勒链球菌常引起化脓性感染，如深部脓肿。Ｇ组链　球菌引起心内膜炎和败血症性关节炎　脑膜炎球菌　败血症，死亡率２％～ｌ０％，败血症无脑膜嵌者死亡率　２０％～３０％　沙门菌败血症要注意转移性感染灶．特　别是血管内皮的感染（心内膜炎或动脉炎），猪霍乱沙　门菌特别引起血管感染，一旦分离出该菌应立即寻找　动脉受部位。大肠埃希菌败血症是最常见革兰阴性　败血症．泌尿生殖道、盆腔、胆系和肠道是原发感染　源。克雷白菌属与大肠埃希菌的情况相似。铜绿假　单胞菌败血症通常是医院获得性，常有重症基础疾　病：弧菌属败血症发生在近期生食贝壳类海产品或　接触海水，基础肝病是易发该菌败血症或败血症性血　俭性静脉炎危险因素。幽门弯曲苗败血症较少见，发　生在有基础疾病或年龄组两端．７Ｏ％表现为肠炎，胃　肠道是败血症原发感染灶。厌氧菌败血症发生率　３％，多为混台性感染．以Ｂ．Ｆｒａｇｉｌｉｓ最常见，源于腹腔　或盆腔。梭菌败血症见于围产期或流产相关陛感染、　混台性感染、真性肌坏死、胃肠道疾病和实体肿瘤等。　混合性细菌败血症常见于腹腔脓肿、胆囊感染、褥疮，　有多重高危因素，常见病原体有肠杆菌、厌氧菌和链　球菌、金黄色葡萄球菌、假单胞菌届和霉菌，肠道杆菌　与链球菌或厌氧菌的组合提示感染原发灶在消化道。　褥疮性败血症由混合性病原体引起，包括金黄　色葡萄球菌、肠球菌、肠道革兰阴性杆菌和厌氧菌　脾切除相关性败血症由肺炎球菌或流感嗜血扦菌引　起。使用静脉毒品败血症病原体有：金黄色葡萄球　菌、链球菌、混合性病原体、铜绿假单胞菌，５Ｏ％金黄　色葡萄球菌是ＭＲＳＡ　感染的部位：心内膜炎　・１５　（４１％）、软组织或皮肤感染（３４％）、细菌性动脉瘤　（９％）、血俭性静脉炎（４％）。导管相关性败血症：　６０％医源性败血症系由血管内装置所引起．９０％导　管相关性感染芨生在中心性静脉导管。凝固酶阴性　葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、念珠菌等较常见，而革　兰阴性杆菌较少见。恶性肿瘤相关性中性粒细胞减　少病人的败血症，６０％中性粒细胞减少病人的发热　是感染所致．其中２０％发生菌血症。粒细胞减少　（＜０．５×１（１　／Ｌ）伴发热（＞３８℃），是经验性抗生素　治疗的闻值。如粒细胞数目＜０　ｌ×１（１　／Ｌ，败血症　或菌血症危险性增加，因此，长期粒细胞低于这个数　目看作是败血症的高危因素。　４　３临床评价　４．３　１　明确原发感染灶病史、体征和筛选性实验　室检查（血常规、尿常规、胸ｘ线片、痰革兰染色、各　种体液的革兰染色），明确原发感染灶：一部分病人　可发现有明确的感染灶，如肺炎、肾盂肾炎、创伤感　染或产后感染等。　４　３．２进一步评价革兰阴性菌、革兰阳性菌和霉　菌败血症引起的临床表现可以完全相同，因此单纯　依靠临床表现不能区分病原体的类型：（１）病史：①　社会获得性与医院获得性感染．②过去或现在的用　药情况，③近期接受检查或外科手术，④基础疾病，　如风湿性心脏病、先天瓣膜病、睥切除、腹腔败血、败　血症性流产或盆腔感染、静脉使用毒品者，⑤旅行　史；（２）体征：皮肤疖肿或静脉注射毒品针眼、静脉炎　和特征性皮疹；眼、耳、鼻和喉检查可发现脑膜炎局　部感染灶。眼底可显示念珠菌败血症改变。注意心　脏杂音的发展和变化。直肠脓肿可以是败血症的原　发灶。脊柱压痛可提示骨髓炎。败血症无ＣＮＳ感　染的病人可表现有迟钝，特别是老年人。腐臭味的　刨口或渗出提示厌氧菌感染。皮下组织或肌肉内有　气体存在提示梭形菌感染，大肠埃希菌和厌氧性链　球菌和类杆菌属感染可引起软组织产气；（３）多次血　培养。在没用抗生索前，间隔１５～２｛）ｍｉｎ进行２～３　次血培养。确定菌血症的种类（短暂性与持续性），　确定抗生素使用时限。每次静脉采集２ｆ】～３Ｏ　ｍ【。　怀疑霉菌败血症应选择特殊培养基。皮肤损害取材　行革兰染色和培养．可发现播散性淋球菌、脑膜炎球　菌或葡萄球菌感染。对播散性念珠菌血症引起的斑　丘疹活检标本捡测可确诊。｛待续）　作者简介｛张忠鲁（】９６３一），男、辽宁辽阳人、医学博士、主要从事呼　氍病学病毒和感染的免疫学机制研究。　收稿日期：２００２—０ｌ一１８　（责任编辑：张爱礼）