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陕西医学杂志２００７年３月第３６卷第３期 影像学检查是最有效检查方法，对疑有０ＬＦ 除两侧关节突关节。减压长度包括骨化区域上下 的患者除常规Ｘ线检查外，脊髓造影结合ＣＴ检 各一节段。本病黄韧带骨化，椎板间隙大多出现融 查或者ＭＲＩ结合ＣＴ检查均可确诊胸椎黄韧带 合，硬膜外间隙消失，黄韧带关节突融为一体，脊 骨化。脊髓造影时先观察颈椎，再向下观察胸椎和 髓在椎管内毫无缓冲空间，脊髓长期受压变得脆 胸腰段，以防止遗漏多节段病变。当脊髓造影或 弱，轻微刺激可加重损伤。手术中避免采用神经剥 ＭＲＩ确定病变部位和范围后，在该平面进行ＣＴ 离子盲目地进行脊髓探查或者像牵拉马尾神经一 扫描可进一步获得病灶的详细信息。 样牵拉脊，因为娇嫩的脊髓经不起任何粗暴的牵 胸椎黄韧带骨化一旦出现胸髓病变，保守治 拉，轻微刺激可加重损伤。与脊髓粘连较重的薄层 疗无效，手术减压是治疗胸椎管狭窄症的唯一有 椎板不能试图通过止血钳牵拉去除，此法容易损 效的治疗手段Ｌ３ｊ，应争取在脊髓发生不可逆损害 伤硬膜，有时甚至会因骨块弹回打击或者刺伤脊 前进行手术。具报道在脊髓减压的同时给予局部 髓，导致患者术后症状加重，甚至引起截瘫，可用 降温，降低局部组织包括受压部位脊髓的代谢， 止血钳轻轻提起残余边缘，尖刀自周围向中心小 并在减压前３０ｍｉｎ时给予甲基强的松龙冲击治 心分离显露硬膜。传统的蚕食法、剥洋葱皮样术式 疗，对脊髓的保护作用确切。本组病例术前大多经 很难避免器械占位和震荡，容易加重脊髓损伤。我 过非手术治疗，并未能阻止病情的发展，症状进行 们采用开槽、整块椎板掀起切除减压，缩短了手术 性加重。一般认为，本病脊髓压迫来自后方，因此 时间，减少了出血，避免了对脊髓的反复刺激。 作后路全椎板减压是合理而有效的。本组病例均 参考文献 采后路全椎板减压术，术后优良率为７９ ，其中 ［１］邢宝华，牛士贞，陆继收，等．黄韧带骨化致胸椎管 ３例效果不佳，考虑和病程过长，脊髓发生不可逆 狭窄症的手术方法探讨，济宁医学院学报，２００６；２９ 变性或由于术后脊髓缺血一再灌注综合征有关。 （２）：５０ 我们体会：选择局麻加强化下进行手术较全 ［２］ 易志坚，侯铁生．胸椎黄韧带骨化症．临床骨科杂 麻好，因为局麻下可以根据患者的肢体活动情况 志，２０００；３（３）：２２７ 及时监测患者脊髓功能，避免了全麻术中的唤醒 ［３］ 朱 军．胸椎管狭窄症２４例报告．中国矫形外科杂 志，２００１；８（１Ｏ）：９５５ （收稿：２００６～１０—２７） 试验。减压宽度应包括小关节突内侧，必要时可切 鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎３６例 延安大学附属医院耳鼻咽喉科（延安７１６０００） 刘海楼 刘存山 摘 要 目的：探讨鼻内镜外科技术在治疗真菌性鼻鼻窦炎中的价值。方法：对３６例 真菌性鼻鼻窦炎患者行鼻内镜下手术治疗，彻底清除病灶，充分开放引流，观察疗效并进行 随访。结果：３６例患者，随访６月至５年，全部治愈，１例复发。结论：鼻内镜手术治疗真茵性 鼻鼻窦炎创伤小，可保全鼻窦生理功能治愈率高，复发率低，是治疗该病较为理想的方法。 主题词 鼻窦炎／外科学真菌病 内窥镜检查／方法 真菌性鼻窦炎（Ｆｕｎｇａｌ ｓｉｎｏｓｉｔｉｓ，ＦＳ）又称霉 性疾病，或真菌在鼻及鼻窦内呈团块状积聚的一 菌性鼻窦炎，是指鼻及鼻窦粘膜组织，甚至骨质的 类鼻窦常见的炎性疾病。随着鼻内镜技术的日臻 真菌感染性疾病，或鼻及鼻窦粘膜对真菌的反应 成熟并不断发展，鼻内镜外科技术己成为治疗真 菌性鼻窦炎的重要手段。我们自２００１～２００５年 ＊福建省厦门市第一医院 间，采用鼻内镜手术治疗真菌性鼻窦炎３６例，效 维普资讯 http://www.cqvip.com
３３８ 陕西医学杂志２００７年３月第３６卷第３期 体阻塞导致的低氧环境有利于曲霉菌生长 。当 窦口鼻道复合体解剖异常导致鼻窦通气引流不畅 时，将造成鼻窦真菌残留，温暖潮湿的鼻窦环境为 真菌的生长繁殖创造了良好的条件。菌丝的进一 步生长使粘膜的清除功能减弱，更有利于真菌的 繁殖。 真菌性鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两大 果满意。 现报告如下。 资料和方法 ｌ 一般资料 ３６例中，男１６例，女２Ｏ例，年 龄１９～６６岁，病程２月至１６年；均为单侧发病。 鼻涕带血或涕中带血１６例，鼻塞９例，脓涕６例， 脓涕伴鼻内臭味３例，眼胀伴面部肿痛、鼻塞脓涕 ２例。前鼻镜检查：鼻中隔偏曲３例，中鼻甲肥大 或鼻息肉８例，中鼻道有干酪样物３例，下鼻甲肥 大或鼻底有粘脓涕８例，钩突肥大５例，无明显阳 性体征２例。３６例术前均行鼻窦冠状位ＣＴ检 查，均为单侧发病，其中局限于上颌窦２Ｏ例，蝶窦 ２例，同时累及前组筛窦１２例，累及前后筛窦４ 例。窦腔内为不均匀混浊钙化斑点，其中３例骨质 吸收破坏。３６例术后均病理确诊，其中曲霉菌２１ 例，念珠菌８例，青霉菌３例，链霉菌２例，放线菌 １例，毛霉菌１例。３例鼻窦粘膜内见真菌菌丝，诊 断为侵袭性真菌性鼻窦炎。 ２ 治疗方法 所有患者均采用鼻内镜下手 术治疗，其中１５例行鼻内镜及上颌窦前壁开窗联 合手术，３例全麻气管插管下进行，其余均为局麻 手术，根据病变范围及所累及鼻窦的不同，分别采 用Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ及Ｗｉｇａｎｄ术式，鼻内镜下充分 开放受累鼻窦，彻底清除病变，扩大上颌窦自然 口，并用３ 双氧水冲洗术腔。术中见所累窦腔内 有灰褐色或黑褐色泥沙样、干酪样团块，少数有脓 性分泌物。粘膜充血水肿，部分有小囊泡。３例有 骨质吸收缺损。术后１周开始鼻腔冲洗，并定期鼻 内镜下术腔清理３～６月。３例病理诊断为侵袭性 真菌性鼻窦炎患者，术后静脉应用抗真菌药：氟康 唑１００ｍｇ，１次／ｄ，连续１５ｄ。 结 果 ３６例患者随访６月至５年，有３例半年后失 访，仅１例术后３个月复发，其余３２例自觉症状 消失，鼻内镜检查无阳性体征，窦口通畅，无并发 症发生。 讨 论 真菌为一条件致病菌，以曲霉菌最为常见，占 ９Ｏ％［１一，具有致病作用的曲霉菌主要包括烟曲霉 菌、黄曲霉菌、黑曲霉菌等。长期存在于呼吸道而 不产生症状，在全身免疫力下降或局部病理改变 时可诱发其大量生长并致病。乏氧潮湿的环境有 利于真菌的大量滋生，有研究认为，窦口鼻道复合 类口］，侵袭性真菌性鼻窦炎主要表现为局部粘膜 组织血管内炎症，血栓，粘膜肉芽肿形成，溃疡性 坏死甚至骨组织坏死，病理切片能在粘膜或骨质 发现菌丝；非侵袭性真菌性鼻窦炎，真菌仅存在于 真菌团块形成的真菌球中或鼻及鼻窦分泌物中 （称为变应性真菌性粘蛋白）Ｌ４ｊ。手术中要仔细观 察病变，必要时分泌物也要送检，以便区分病变类 型，利于术后进一步治疗。 真菌性鼻窦炎多为单侧发病，一般多局限于 一个窦腔，各个鼻窦均可受累，以上颌窦最多见， 这与该窦腔内常有分泌物潴留，内壁及开口处具 有粘膜皱褶隐窝，有利于真菌生长、定居有关。常 见症状有涕血、头痛、鼻腔异味、面部胀痛等，多为 鼻炎、鼻窦炎的症状。ＣＴ检查是本病最重要的术 前检查方法，可准确了解病变的部位和范围。主要 表现为：病变窦腔密度增高，且其区域有斑块 或沙粒状等形态不一的钙化斑、网格状阴影以及 密度增高区内的小含气腔，并可有骨壁区反应性 增厚或非侵入性破坏等Ｌ５］。 真菌性鼻窦炎的治疗方法是手术开放患窦， 彻底清除真菌团块。以往的鼻外或鼻内进路手术， 创伤大，并发症多，鼻内镜能提供良好的照明和清 楚的视野，有利于微创开放鼻窦口，保全鼻窦生理 功能，并可达到与传统手术一致的效果，是治疗该 病最为理想的方法。对于上颌窦、筛窦及多窦病 变，采用Ｍｅｓｓｅｒｋｌｉｎｇｅｒ术式，自前向后开放各 窦，清理病变直至正常粘膜暴露。对于单腔的上颌 窦病变，鼻内镜下先切除钩突及息肉等病变，扩大 上颌窦自然口后，换用７Ｏ。内镜检查窦腔，弯吸引 器彻底吸除窦内真菌团块。对于难以暴露或取出 菌块的病例，采用鼻内镜及上颌窦前壁开窗联合 手术清除病变。对于单发的蝶窦病变采用Ｗｉｇａｎｄ 术式，从后鼻孔上方蝶筛隐窝处开放蝶窦口，并向 内下方扩大，清除窦内真菌团块，有时为暴露蝶窦 口，需将中鼻甲向鼻腔外侧壁推移或切除部分中 维普资讯 http://www.cqvip.com
陕西医学杂志２００７年３月第３６卷第３期 鼻甲以利窦口暴露。非侵袭性真菌性鼻窦炎真菌 Ｌａｒｙｎｇｏｌ，１９８４；９３（４）：２５１ 只以寄生形式存在于鼻窦内，鼻窦粘膜内没有真 ［２］ Ｒｏｍｅｔｔ ＪＬ，Ｎｅｗｍａｎ ＲＫ，Ａｓｐｅｒ ｇｉｌｌｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ 菌生长，彻底清除窦内真菌团块后使术后窦口引 ｎｏｓｅａｎｄ ｐａｒａｎａｓａｌ ｓｉｎｕｓｅｓ．Ｌａｒｙｎｇｏｓｃｏｐｅ，１ ９８２；９２： 流通畅，从而完全改变真菌赖以生存的环境，预后 ７６４ 较好，一般不需要抗真菌药物治疗；侵袭性真菌性 ［３］Ｈｏｒａ ＪＦ，Ｈｏｕｓｔｏｎ ＦＳ，Ｐｒｉｍａｒｙ Ｂ．Ａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｒａｎａｓａｌ ｓｉｎｕｓｅｓ ａｎｄ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ａｒｅａｓ． 鼻窦炎中真菌菌丝侵及粘膜甚至骨质中，术后残 ＬａｒｙｎｇＯｓｃＯｐｅ，１９６５；７５：７８６ 存的病变容易复发，术后全身应用抗真菌药物治 ［４］顾之燕．真菌性鼻窦炎的诊断．临床耳鼻咽喉科杂 疗，有助于疗效提高。 志，２００３；１７（５）：２５７ 参考文献 ［５］俞肖一，朱杰敏，崔金才．等．霉菌性副鼻窦炎ＣＴ表 ［１ Ｓｔａｍｍｂｅｒｇｅｒ Ｈ，Ｊａｓｋｅ Ｒ，Ｒｅａｕｆｏｒｔ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ａｓｐｅｒｇｉ 现和病理分析．医学影像杂志，１９９９｝９（１）：４ ｌｌｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｒａｎａｓａｌ ｓｉｎｕｓｅｓ．Ａｎｎ ０ｔｏｌ Ｒｈｉｎａｌ （收稿：２００６—１１—１５） 肝囊肿经腹腔镜开窗引流术２２例治疗分析 陕西总队医院外一科（西安７１００５４） 卢 翔 张 力 王家林 王光哲 李向阳 梁 瑞 于 泳 摘 要 目的：探讨肝囊肿经腹腔镜开窗引流术的临床价值及疗效。方法：对２２例不 同部位及不同囊肿个数的肝囊肿进行腹腔镜开窗引流手术治疗。结果：２２例中，２１例手术成 功，３例行胆囊切除，１９例行囊肿开窗引流，１例中转开腹，手术时间３Ｏ～９０ｍｉｎ，全部病人 痊愈出院，１例多囊肝术后复发。结论：腹腔镜行肝囊肿开窗引流创伤小，恢复快，安全可行。 主题词 囊肿／外科学 肝疾病 腹腔镜检查 引流术／方法 我院自１９９８年９月至２００５年９月共完成肝 分离，也可用操作钳触摸，若有囊性感即可确定囊 囊肿经腹腔镜开窗引流术２２例，现报告如下。 肿部位，用穿刺针穿刺囊肿抽出囊液，以证实诊 资料与方法 断。选择囊肿最表浅部位，最低位置用穿刺针或用 １ 一般资料 本组２２例，男１４例，女８例， 电凝钩先切一小口，用吸引器吸出囊液，观察囊液 年龄２８～６７岁，平均４３．５岁。单发性单个肝囊肿 的性状、颜色，是否与胆道相通而呈淡黄色，有无 １４例，２个以上肝囊肿８例，囊肿最大直径１２ｃｍ。 囊内出血、浑浊、浓液等。用电刀切除囊壁，创缘电 囊肿位于左叶７例，位于右叶或以右叶为主１５ 凝止血，若切除囊壁肝组织仍有活动性出血，可有 例。术前患者均经Ｂ超（或）ＣＴ确诊。临床表现： 钛夹止血。多囊者用同样的方法将肝表面逐个开 偶有肝区不适及轻微腹胀者３例，无症状者１９ 窗，并将腹腔镜置于囊内检查是否有多房囊肿，如 例，合并胆囊结石１１例，２例有腹部手术史。 有多房囊肿则分别切开使之相通融成一个大囊 ２手术方法 病人仰卧位，头高足低，左斜 腔，但应保留血管及胆管结构，房隔均切除一部 约１５￣２０。，全身麻醉。建立ＣＯ ，维持腹内压１Ｏ 分，边缘烧灼止血。开窗后囊腔内均不作特殊处 ～１２ｍｍＨｇ，脐部置Ｔｒｏｃａｒ锥，插入腹腔镜，剑突 理，因为囊腔内呈嵴样条索状物很可能是胆管或 下作ｌｃｍ切口，置Ｔｒｏｃａｒ锥及电钩、剪、铲或穿 血管，电凝后可能引起迟发性胆漏或出血［１］，囊肿 刺针等，锁骨中线作０．５ｃｍ切口，置Ｔｒｏｃａｒ锥及 内壁可用１Ｏ 的碘酒涂擦以破坏分泌囊液的内 抓持钳或冲洗吸引管；必要时右肋缘下腋前线作 皮细胞，囊肿巨大或多发囊肿者，囊腔内放置引流 ０．５ｃｍ的切口，置于辅助器械。在腹腔镜直视下仔 管，亦可在囊腔内填塞大网膜，并用钛夹固定［２］， 细了解囊肿大小、数目和位置，如有粘连，用电刀 囊壁常规行病理学检查。对不明原因的出血，凝有
