附表1
广东省家庭经济困难学生认定申请表
学校 年级 班别 学（籍）号
姓名 身份证 号码 院系 （只需高校学生填写） 性别 民族 出生年月 手机号码 户口性质 □城镇 □农村 专业 （只需高校学生填写） 学生基本情况家庭人口数 赡养人口数 家庭情况 家庭成员在学人数 家庭成员失业人数 1.建档立卡贫困户成员□是□否2.特困供养人员□是□否3.最低生活保障家庭成员户□是□否 4.特困职工子女 □是 □否 5.低收入（低保边缘、低保临界）家庭成员 □是 □否 6.孤儿 □是 □否 7.父母不能履行抚养义务的儿童 □是 □否 8.父母一方抚养 □是 □否 9.享受国家定期抚恤补助的优抚对象子女 □是 □否 10.因公牺牲子女 □是 □否 家庭成员情况（直系亲属，含祖父母） 家庭信息
健康状况 1.本人残疾 □是□否 2.学生本人患重大疾病□是 □否 户籍地址 邮政编码 姓名 年龄 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） 村（居委） （门牌号） 家庭电话 与学生 工作（学习）单位 关系 家庭人均年收入 联系电话 从业 情况 文化程度 （人民币元） 年收入（元） 健康状况 第 1 页 共 3 页
家庭主要收入来源类型（只能勾选填其中一项） □1.工资、奖金、津贴、补贴和其他劳动收入； □2.离退休金、基本养老金、基本生活费、失业保险金； □3.继承、接受赠予、出租或出售家庭财产获得的收入； □4.存款及利息，有价证券及红利、股票等收入； 影响家庭经济 状况有关信息 □5.经商、办厂以及从事种植业、养殖业、加工业扣除必要成本后的收入； □6.赡养费、抚(扶)养费； □7.自谋职业收入； □8.其他应当计入家庭的收入。 如无以下情形，只需勾选“否”和填写“无” 1.突发事件 家庭遭受自然灾害：□ 是 □ 否；家庭遭受突发意外事件：□ 是 □ 否；家庭欠债：□ 是 □ 否。 具体时间： 。 描述情况内容、金额： 。 2.其他情况： 。 证明材料学生或监护人填写所提交的证件名称和相关证明材料： 学生本人已满16周岁，只需本人签名；学生本人未满16周岁，需由学生家长或监护人签名。 章签
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本人保证以上所填资料真实、准确，并同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。 如虚报资料，本人愿意承担相关责任。 手写签名： 年 月 日 本人是 学生的（□父亲□母亲□监护人），以上所填资料真实、准确，同意授权相关部门通过信息核对，对所填资料进行查询、核对。 如虚报资料，本人愿意承担相关责任。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日 注：1.本表供学生根据需要申请家庭经济困难认定用，可复印。请如实填写，此表连同相关证明材料交到学校。2.家庭成员健康状况主要填写是否患重大疾病，是否残疾及等级。3.选择性项目必须填写。4.涂改无效。
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