甲方(遗赠人)：______________
乙方(受赠人)：______________
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
1、甲方所有的_______________，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为：_________________(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房产，就应有房产所有权证)。
2、乙方应于每月_____日前给付甲方生活费_____元，医疗补助费_____元(可以约定其他费用)。
3、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
4、本协议自__________日起生效(可以写自公证之日起生效)。
本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：_________________
乙方：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
