根据《长潭河卫生院20__年慢病管理方案》及上级行政主管部门的要求，为了更好的开展并规范慢性病管理工作，长潭河乡卫生院公卫科特制定20__年度慢病管理工作计划。
一、任务指标
根据《长潭河卫生院20__年慢病管理方案》的要求，20__年度长潭河卫生院要管理高血压患者2352人，糖尿病患者376人。规范管理高血压患者2116人，糖尿病患者338人。服务满意度70%。
二、慢性病患者筛查、建档
为了完成本年度高血压、糖尿病患者筛查建档任务，公共卫生科将采取以下两种方式筛查患者：
1、由公共卫生科主导，村卫生室协助，组织集中体检活动，对慢病高危人群测量血压、血糖，发现患者，填写健康档案并录入电脑系统管理。
2、完善村卫生室首诊测血压制度，对就诊人群进行慢病筛查，发现患者后建立档案，病定期将信息反馈给公卫科慢病管理工作人员。
3、加强公卫科与临床科室的沟通，对临床科室发现的慢病患者做好建档工作。
三、慢病管理
1、村卫生室负责辖区内慢性病患者的随访工作，根据卫生院反馈的信息，按时完成慢性病患者的随访，根据不同病种进行相关的检
查，规范填写随访表，定期上报随访资料。
2、公卫科慢病工作人员负责收集、审核村卫生室上报资料，并
录入健康档案管理系统。
四、组织培训
公卫科按季度对全乡所有的村医进行慢病管理规范的理论知识
及操作技能进行培训，使所有的村医都能从事慢病管理工作。
五、督导考核
公卫科按季度对村卫生室进行督导考核，通过查看资料、随机电
话或者如何调查等方式，对村卫生室慢病随访表填写的规范性、完整性、真实性进行督导考核，对发现的问题责令定期改正。
长潭河侗族乡卫生院公卫科二零一二年一月十一日
