甲方：_____ ____
乙方：______ ______ ____，(性别)____，(民族)____， 身份证号码：_____ ____ ，系 的 (亲属关系)
李元浩，于20__________年____月_________日 在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。 李元浩于__________年____月_________日 出生，其供养亲属情况如下：
妻子：姓名__________年龄____ 出生_____日 期：____ 家庭住址：____ 身份证号码：_____ ________
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币
二、甲方愿一次性补偿乙方____ 元人民币作为补助金
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李元浩长女完成学业。
四、乙方保证于20__________年____月_________日 前对李元浩遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、 本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲 方：____ 有限公司(盖章) 乙方：______ ______ ____(捺印) 委托代理人：_____ ______
日 期：________日 期：____
