２５２ Ｊ Ｍｏｄ Ｕｒｏｌ，Ｖｏ１．１ ７ Ｎｏ．３ Ｍａｙ ２０１２ ·论 著· 文章编号：１００９－８２９１（２０１２）０３—０２５２—０４ 肾错构瘤１ １７例的诊断与治疗 王丽娜，宋希双，杨德勇，王建伯，车翔宇，李先承 （大连医科大学附属第一医院泌尿外科，辽宁大连 １１６０１１） Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｏｆ １ １ ７ ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｒｅｎａｌ ａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ ＷＡＮＧ Ｌｉ—ｎａ，ＳＯＮＧ Ｘｉ—ｓｈｕａｎｇ，ＹＡＮＧ Ｄｅ—ｙｏｎｇ，ＷＡＮＧ Ｊｉａｎ—ｂｏ，ＣＨＥ Ｘｉａｎｇ—ｙｕ，ＬＩ Ｘｉａｎ—ｃｈｅｎｇ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｄａｌｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｄａｌｉａｎ １１６００１，Ｃｈｉｎａ） ＡＢＳＴＲＡＣＴ．Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｏｐｔｉｍａｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ（ＲＡＭＬ）． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｄａｔａ ｏｆ １１７ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ＲＡＭＬ。ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ２４ ｍａｌｅ（２０．５１％）ａｎｄ ９３ ｆｅｍａｌｅ（７９．４９％）。ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａ· ｌｙｚｅｄ．Ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ＣＴ，ＩＶＵ，ＣＴＵ ｏｒ ＭＲＩ，ａｎｄ ｔｈｅｎ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｎｅｐｈｒｏｎ·ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ（ＮＳＳ）ｏｒ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ．Ｄｕｒｉｎｇ ｔｈｅ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ，ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｒｅｅｘａｍｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａ－ ｓｏｕｎｄ，ＣＴ，ａｎｄ ＩＶＵ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｏｆ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ，６４（５４．７％）ｗｅｒｅ ｃｏｒｒｅｃｔｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ＲＡＭＬ ｂｅｆｏｒｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ａｎｄ ２ １ （１７．９４％）ｗｅｒｅ ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．９８（８３．７６％）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＮＳＳ ａｎｄ １９（１６．２４％）ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ． Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ（９２．５±３．１）ｍｉｎ（４０～１８０ ｍｉｎ），ｒｅｎａｌ ｂｌｏｏｄ ｓｕｐｐｌｙ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ（１５．５＿－４－０．７）ｍｉｎ（３—３５ ｍｉｎ），ｔｈｅ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｗａｓ（１２９±４．２）ｍＬ（４０～８００ ｍＬ）．Ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｏｆ ＲＡＭＬ ｗａｓ（４．８±０．９）ｅｍ（０．７～ ２５ ｃｍ）．６４ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏｓｅ ｔｕｍｏｒ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｗａｓ ｇｒｅａｔｅｒ ｔｈａｎ ４．０ ｃｍ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＮＳＳ．Ｆｏｒ ｔｈｅｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ （９９．４±２．８）ｍｉｎ（６５～１８０ ｍｉｎ），ｒｅｎａｌ ｂｌｏｏｄ ｓｕｐｐｌｙ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ（１７．４±１．２）ｍｉｎ（９～３５ ｍｉｎ），ａｎｄ ｉｎｔｒａ０ｐｅｒａｔｉＶｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｗａｓ（１４２．３±４．７）ｍＬ（５０￣８００ ｍＬ）．５３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏｓｅ ｔｕｍｏｒ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｗａｓ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ４ ｃｍ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＮＳＳ．Ｆｏｒ ｔｈｅｍ，ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ（８６．８±２．８）ｍｉｎ（４０～１５０ ｍｉｎ），ｔｈｅ ｒｅｎａｌ ｂｌｏｏｄ ｓｕｐｐｌｙ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｔｉｍｅ ｗａｓ（１３．９±１．４）ｍｉｎ（３～２０ ｍｉｎ）， ａｎｄ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｌｏｓｓ ｗａｓ（１１７．７±３．９）ｍＬ（４０￣３００ ｍＬ）．Ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｒｅｎａｌ ｂｌｏｏｄ ｓｕｐｐｌｙ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ ｔｉｍｅ，ａｎｄ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｔｉｍｅ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｓｈｏｒｔｅｒ ｆｏｒ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏｓｅ ｔｕｍｏｒ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｗａｓ ｌｅｓｓ ｔｈａｎ ４ ｃｍ，ａｎｄ ｔｈｅ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｂｅｔｔｅｒ ｐｒｅｓｅｒｖｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ａｎｄ ＣＴ ｐｌａｙ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｒｏｌｅ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｏｆ ＲＡＭＬ．ＮＳＳ ｉｓ ｓａｆｅ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＲＡＭＬ．Ｆｏｒ ＲＡＭＬ ｗｉｔｈ ｄｉａｍｅｔｅｒ ｇｒｅａｔｅｒ ｔｈａｎ ２ ｅｍ，ｓｕｒｇｉ— ｃａ１ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ． ＫＥＹ ＷｏＲＤＳ：ｒｅｎａｌ ａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｎｅｐｈｒｏｎ—ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ；ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ 摘要：目的 探讨肾错构瘤（ＲＡＭＩ ）准确的诊断方法及选择最佳治疗方法。方珐 回顾性分析手术治疗ＲＡＭＬ患者１１７例，其 中男性２４例（２４／１１７，２Ｏ．５１ ），女性９３例（９３／１１７，７９．４９ ），术前应用彩超、ＣＴ、ＩＶｕ或ＣＴＵ、ＭＲＩ等检查明确诊断，根据病 情采用保留肾单位肾肿瘤剜除术（ＮＳＳ）或肾切除术，术后定期随访，复查彩超、ＣＴ、ＩＶｕ。结果 术前确诊为ＲＡＭＩ 的病例６４ 例（６４／１１７，５４．７ ），术前误诊为肾癌患者２１例（２１／１１７，１７．９４ ）。根据病情９８例（９８／１１７，８３．７６ ）采用ＮＳＳ，１９例（１９／］１７， １６．２４ ）行肾切除术。手术时间（９２．５±３．１）ｍｉｎ（４Ｏ～１８０ ｍｉｎ），ＮＳＳ肾蒂阻断时间（１５．５±０．７）ｍｉｎ（３～３５ ｍｉｎ），失血量（１２９ ±４．２）ｍＩ （４０～８Ｏ０ ｍＬ），肿瘤直径（４．８＋－０．９）ｃｍ（０．７～２５ ｃｍ）。１１７例病例中肿瘤直径≥４ ｃｍ的６４例，其中行ＮＳＳ手术的 ４５例，手术时间（９９．４±２．８）ｍｉｎ（６５～１８０ ｍｉｎ），出血（１４２．３士４．７）ｍＬ（５０～８００ ｍＬ），肾蒂阻断时间（１７．４士１．２）ｍｉｎ（９～ ３５ ｒａｉｎ）。肿瘤直径＜４ ｃｍ的５３例，均行ＮＳＳ治疗，手术时间（８６．８±２．８）ｍｉｎ（４０～１５０ ｍｉｎ），出血（１１７．７±３．９）ｍＬ（４０～ ３００ ｍＩ ），肾蒂阻断时间（１３．９士１．４）ｍｉｎ（３～２０ ｍｉｎ）。肿瘤直径＜４ ｃｍ的较肿瘤直径≥４ ｃｍ的患者手术时间短，肾蒂阻断时 间短，出血量少，患者术后恢复快，最大限度保留了肾脏的功能。无死亡病例，ＮＳＳ术后１例（１／１１７，１．２７ ）漏尿并继发感染，二 次手术行肾切除，另１例随访８年后复发，二次行ＮＳＳ治疗。所有患者均术后３～６个月复诊，行ＣＴ及ＩＶＵ检查，肾脏排泄功 能基本正常。结论彩超、ＣＴ在ＲＡＭＩ 诊断及鉴别诊断、术后随访中起到了重要的作用，ＮＳＳ是治疗ＲＡＭＬ安全而有效的方 法，对于肿瘤直径＞２ ｃｍ的ＲＡＭＬ我们建议积极行手术治疗。 关键词：肾错构瘤；诊断；治疗；保留肾单位。肾肿瘤剜除术；肾切除术 中图分类号：Ｒ７３７．１ 收稿日期：２０１２－０６—１９ 文献标志码：Ａ 修回日期：２０１２—１１ １４ 肾错构瘤即肾血管平滑肌脂肪瘤（ｒｅｎａｌ ａｎｇｉｏ。 通讯作者：宋希双，主任医师．Ｅ—ｍａｉｌ：ｓｏｎｇ—ｘｉｓｈｕａｎｇ＠１６３．ｃｏｒｎ 作者简介：王丽娜（１９８０一），女（汉族），住院医师，硕士学位．研究方向 肾肿瘤．Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｅｏｎ６６】１１２＠１６３．ｃｏｒｎ ｍｙｏｌｉｐｏｍａ，ＲＡＭＬ），是。肾脏常见良性肿瘤，我院自 ｈｔｔｐ ｔ｜｜ ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｉｎ 现代泌尿外科杂志 ２０１２年５月第１７卷第３期 ２００２年至２０１０年共手术治疗的ＲＡＭＬ１１７例（术后 大错构瘤，行肾ＥＣＴ检查，左侧肾功能好于右侧，故 均经病理证实），根据患者的具体病情采取不同的治 行右肾切除术，另一侧至今仍随访中。另外２例双侧 先后均行ＮＳＳ手术治疗，原则上先手术肿瘤较大侧， 待患者恢复１个月后，二次手术对侧肾脏。均取得了 良好的效果；７例肿瘤巨大，直径＞１５ ｃｍ，其中４例 术前进行了栓塞，３例因患者及家属拒绝行术前栓塞 疗方案，其中９８例行保留肾单位肾肿瘤剜除术 （ｎｅｐｈｒｏｎ—ｓｐａｒｉｎ ｇ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＮＳＳ），１９例行肾切除术。 均取得良好的疗效，现报告如下。 １资料与方法 而直接手术切除。 １．１临床资料本组１１７例患者，男２４例（２４／１１７， ２Ｏ．５１％），女９３例（９３／１１７，７９．４９ ），年龄２２～７４ ２ 结 果 岁（－Ｔ均４７．８岁）。其中病灶在左侧６４例（６４／１１７， 行肾切除术。手术时间（９２．５±３．１）ｍｉｎ（４０～ ５４．７Ｏ ９／６），右侧３４例（３４／１１７，４２．７４ ９／６），双侧３例 １８０ ｍｉｎ），ＮＳＳ。肾蒂阻断时间（１５．５±０．７）ｍｉｎ（３～ （３／１１７，２．５６ ），单侧多个病灶的１３例（１３／１１７， ３５ ｒａｉｎ），失血量（１２９±４．２）ｍＬ（４０～８００ ｍＬ），肿瘤 １１．１１ ）。１１７名患者中体检发现的为８４例（８４／ 直径（４．８－Ｉ－０．９）ｃｍ（０．７～２５ ｃｍ），术后１例（１／１１７， ¨７，７１．７９ ），有临床症状而就诊的患者３３例（３３／ １．２７ ）漏尿并继发感染，二次手术行肾切除术。 １１７，２８．２１％），其中伴有腰部疼痛或不适的为２８例， ｌ１７例病例中肿瘤直径≥４ ｃｍ的６４例，其中行 伴有肉眼血尿的４例，腰部可触及包块３例，伴有大 ＮＳＳ手术的４５例，手术时间（９９．４±２．８）ｍｉｎ（６５～ 出血、休克，经止血、输血等保守治疗３个月后行 １８０ ｍｉｎ），出血（１４２．３±４．７）ｍＬ（５０～８ＯＯ ｍＬ），肾 ＮＳＳ手术的２例。术前常规行彩超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＩＶＵ 蒂阻断时问（１７．４±１．２）ｍｉｎ（９～３５ ｍｉｎ）。肿瘤直径 或ＣＴＵ等检查，术前确诊为ＲＡＭＬ的为６４例（６４／ ＜４ ｃｍ的５３例，均行ＮＳＳ治疗，手术时间（８６．８± １１７，５４．７ ），术前诊断为肾癌的２１例（２１／１１７， ２．８）ｍｉｎ（４０～１５０ ｍｉｎ），出血（１１７．７±３．９）ｍＬ（４０ １７．９４％），余３２例（３２／Ｉ１７，２７．３５ ）术前诊断不明 ～３Ｏ０ ｍＬ），肾蒂阻断时间（１３．９±１．４）ｍｉｎ（３～ 确，行手术探查。 ２０ ｒａｉｎ）。肿瘤直径＜４ ｃｍ的较肿瘤直径≥４ ｃｍ的患 １．２ 手术方法 大部分病例经腰切口，切口取１１肋 者手术时间短，肾蒂阻断时间短，出血量少，患者术后 下的１ｌＯ例，７例因肿瘤巨大，肿瘤直径＞１５ ｃｍ，采 恢复快，最大限度保留了肾脏的功能。 取经腹切口。ＮＳＳ手术开始时即切皮时静脉注射肌 无死亡病例，ＮＳＳ术后ｌ例（１／１１７，１．２７％）漏 苷２．０ ｇ以保护肾脏，术中游离肾及肾蒂，用肾蒂阻 尿并继发感染，二次手术行肾切除，另１例随访８年 断钳将肾蒂阻断肾血供，记录阻断时间，肾脏及肿瘤 后复发，二次行ＮＳＳ治疗。所有患者均术后３～６个 表面变白、缩小、变软。用无菌冰屑使肾动脉及肾脏 月复诊，行ＣＴ及ＩＶＵ检查，肾脏排泄功能基本 局部降温，沿。肾肿瘤边缘处电凝切开肾皮质完整切除 正常。 肿瘤，基底３－０可吸收线缝合止血可靠，观察无活动 本组病例中７例肿瘤巨大，直径＞１５ ｅｍ，其中４ 性出血后，１—０可吸收线肾脏皮质全层８字缝合，２ 例术前进行了栓塞，进行栓塞的患者术中出血量为 针，止血纱填塞，结扎。止血可靠，开放肾血流，停止 （２３１．８±７．３）ｍＬ（１５Ｏ～３００ ｍＬ），手术时间为（８７．４ 肾脏降温，应用温纱布给肾动脉和肾脏复温，并应用 ±２．３）ｍｉｎ（６０￣９５ ｍｉｎ），未进行栓塞的患者术中出 速尿２０ ｍｇ静脉推注。 血量为（６７３．３－Ｉ－９．７）ｍＬ（５００～８００ ｍＬ），手术时间 本组病例中有３１例（３１／１１７，２６．４ ）肿瘤较小 为（１０８．４±３．７）ｍｉｎ（８０￣１２５ ｒａｉｎ），术前进行栓塞能 或凸出于肾脏表面者（外向型生长），肿瘤界限清楚， 够减少术中出血，缩短手术时间，术后恢复较快。 短时间内可完成手术，不予以肾蒂阻断，可用手指压 术后３～６个月复诊，行ＣＴ及ＩＶｕ检查肾脏功 迫阻断肾脏局部血运；１９例（１９／１１７，１６．２３ ）因肿 能基本正常。１１７例患者出院后随访５～９６个月，无 瘤较大侵及肾盂或距离肾蒂近，保肾手术困难或肾部 死亡病例，１例术后８年复发，为同侧肾脏不同部位， 分切除可能出现术后漏尿、感染等并发症者，或因肿 二次行ＮＳＳ手术治疗。余未见转移及恶变。 瘤过大，肿瘤体积占肾脏一半以上，或所剩肾组织供 血不良，或错构瘤合并大出血者，若对侧肾功能良好， ３讨 论 予以单侧肾切除；１３例（１３／１１７，１１．１１％）为单侧多 目前有研究表明当均质的肾脏肿瘤较小且发生 个错构瘤，最多达４个，在阻断肾蒂后行ＮＳＳ手术治 于女性时，要考虑肾脏良性肿瘤（嗜酸细胞瘤及 疗；３例（３／１１７，２．５６ ）为双侧，其中１例为双侧巨 ＲＡＭＩ ）的可能性较大。由本组病例可见ＲＡＭＬ女 ｈｔｔｐ ｊｉ ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｍ ２５４ Ｊ Ｍｏｄ Ｕｒｏｌ，Ｖｏ１．１７ Ｎｏ．３ Ｍａｙ ２０１２ 性多发于男性（７９．４９ 和２０．５１ ），因此女性被诊 但此法有复发、出血、脓肿形成的缺点，我们仍主张手 术治疗，栓塞可以用作术前的治疗，用于肿瘤破裂出 断为肾肿瘤时需进一步详查以明确肿瘤的良恶性，从 而决定进一步治疗方案Ｌ１］。而对于ＲＡＭＬ左右侧 血伴有低血压休克的患者，以及较大的ＲＡＭＬ，术前 栓塞可以减少术中出血Ｌ５］，缩短手术时间。 的发病率５４．７ 和４２．７４ 未见明显差异性。本组 ＲＡＭＬ病例体检时彩超发现的占７１．７９ ，因此定期 体检较重要，特别是无临床症状的ＲＡＭＬ患者。彩 超检查具有简便、无损伤、可重复性操作等特点，可作 为ＲＡＭＬ的初步筛选手段，ＣＴ是ＲＡＭＬ诊断和治 疗方案制定的重要依据，ＲＡＭＬ的诊断往往依据其 特有的脂肪成分在超声呈强回声、ＣＴ值为负值的 特点。 本组病例中７例肿瘤巨大，４例术前进行了栓 塞，其出血量、手术时间都小于未栓塞患者，有助于改 善预后。其中的２例患者术前曾伴有大出血、休克症 状，经止血、输血等保守治疗３个月后行ＮＳＳ手术， 术前行栓塞治疗，手术取得了良好的效果。因此，肿 瘤破裂出血的患者出现病情不稳，经止血、输血、抗休 克治疗无效的，建议立即栓塞后手术治疗［ｓ］。 对于ＲＡＭＬ患者ＮＳＳ术中应注意：①对于较大 ＲＡＭＬ特征性的脂肪成分是其与其他肾肿瘤的 鉴别要点，但亦有ＲＡＭＬ内脂肪组织较少，致诊断困 难，有时易被误诊为肾癌。结合本院１１７例病例分析 术前２１例被误诊为肾癌，总结ＲＡＭＬ诊断困难的原 因有以下几点：①脂肪血管平滑肌构成比例有很大差 异，脂肪少或呈分散的小灶性分布，ＣＴ上可见不到 肿瘤的患者多在阻断肾蒂的情况下手术，精细操作， 彻底止血，否则会增加二次手术概率，甚至导致肾切 除，威胁患者生命安全。②对于肾盂、肾盏有破损者 应置入Ｄ—Ｊ管，修补肾盂肾盏破损，以防术后出现肾 周血肿及漏尿，必要时术中靛姻脂静脉注射了解保留 的肾脏功能及有无漏尿现象。③对于较小肿瘤凸出 于肾表面者可以不控制肾动脉的情况下行ＮＳＳ手 脂肪密度。②ＲＡＭＬ的特殊类型系由血管、肌肉两 种成分构成，不含脂肪成分。③合并出血掩盖了脂肪 成分。④直径＜１．５ ｃｍ的ＲＡＭＬ因部分容积效应 术。④剜除肿瘤的过程中保持肾低温是减少对正常 肾单位损害最关键的因素，冰屑要均匀分布于肾周 围，使肾中心温度保持在２Ｏ℃左右。有研究表明肾 脏对热缺血非常敏感，在常温或无药物保护时缺血 和呼吸运动使影像检查不典型 ］。对于以上难点的 鉴定主要在脂肪成分的判断上。目前有研究表明对 于缺乏脂肪性的ＲＡＭＬ与肾癌鉴别困难时可以应用 以下方法：①薄层放大ＣＴ扫描及双向增强ＣＴ扫描 可予以鉴别，从而达到正确的诊断及有效治疗Ｌ２］。② 血管造影，ＲＡＭＬ血管造影血管呈囊状动脉瘤样扩 张，葡萄状，而肾癌血管造影，血管丰富，分布紊乱，扭 结，有血管池，动静脉短路，肾静脉和下腔静脉可早期 显影。在造影开始时肾实质期ＲＡＭＬ有明显的透明 ３０ ｍｉｎ，。肾功能将损失６Ｏ ～７Ｏ ，在肾原位低温１６ ～２Ｏ℃阻断肾蒂，药物保护情况下肾细胞能量相关 代谢活性降低，氧和ＡＴＰ裂解明显降低，肾缺血时 间延长３ ｈｌ＿６］。⑤肌苷对缺血的肾脏有保护作用，当 肾血流恢复后，肌苷可迅速转化为ＡＴＰ以供细胞能 量，对肾功能恢复有重要作用，同时对缺氧收缩的动 区，而肾癌没有透明区改变。③而正电子发射计算机 脉有扩张作用，减轻肾脏损害程度ｌ＿７］。本组病例随诊 阻断肾蒂与未阻断的患者术后肾功能均良好。⑥创 面采用８字缝合，缝合应跨过皮髓质交界处，缝线下 垫以脂肪组织和止血纱，结扎后喷生物止血胶。 手术适应证的选择是多年来一直探讨的问题，有 文献报道对于直径≥４ ｃｒｎ肿瘤无论有无临床症状， ＜２４ ｃｍ伴有临床症状者以及有恶变倾向者建议手术 断层扫描（ＰＥＴ）能从形态、细胞代谢及受体方面同时 显像是区分良恶性ＲＡＭＬ的理想诊断方法 ］。④近 年来超声造影在诊断ＲＡＭＬ的过程中起到重要作 用，特别是良恶性肿瘤的鉴别上有很大的进展，超声 造影在ＲＡＭＩ 为快进慢出和慢进慢出，灌注方式多 以同边先增强，向充填，呈均匀高增强，消退方式 为瘤体周边开始缓慢消退，持续时间较长，造影时缓 慢向心增强和达峰值均匀增强是低回声少脂肪 ＲＡＭＬ的主要表现，肾癌多为富血供表现，呈快进慢 退高增强 。 ＩＶＰ／ＣＴＵ可以了解肿瘤与肾盂肾盏的关系，双 治疗。对于＜４ ｃｍ无临床症状者建议随诊观察治 疗 ］。虽然ＲＡＭＬ为肾脏良性肿瘤，但也有极少数 恶变的报道。也有研究认为ＲＡＭＬ是一种潜在的恶 性肿瘤，不仅有恶变的可能，而且它可以引发一系列 的疾病，患者往往死于肝、肺、骨的转移 ］。因此对于 确诊为ＲＡＭＬ的患者，肿瘤直径＞２ ｃｒｎ的建议手术 肾功能情况，特别是对于评估肾脏功能不良的患者是 否进行手术及术式的选择以及术后随访具有极其重 要的作用。 目前对ＲＡＭＬ的治疗一部分采用栓塞的方法， ｈｔｔｐ：｜｜ 治疗，尽量保留肾脏功能，尤其是对孤立肾、单侧多个 ＲＡＭＬ以及双肾ＲＡＭＬ的患者最大限度地保留肾 脏功能，从而提高患者生存质量。从本组病例分析结 ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｒｎ 现代泌尿外科杂志 ２０１２年５月第１７卷第３期 ２５５ ［３］ＫｏｃＨＨＡＲ Ｒ，ＢＲｏｗＮ ＲＲ，ｗｏＮＧ Ｃｏ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｌｅ ｏｆ ＦＤＧ ＰＥＴ／ＣＴ ｉｎ ｉｍａｇｉｎｇ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｌｅｓｉｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ Ｍｅｄ Ｉｍａｇ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎ— ｃｏｌ，２０１０，５４（４）：３４７—３５７． 果可见，肿瘤直径＜４ ｃｍ的ＲＡＭＬ与直径≥４ ｃｍ的 患者相比手术时间短，肾蒂阻断时间短，术中出血少， 术后恢复快。对于发现肿瘤，但其性质不能确定为良 性的患者，无论肿瘤大小我们都建议行手术探查。 建议对ＲＡＭＬ患者术后３～６个月行超声检查， ［４］ｘｕ ＺＦ，ＸＵ ＨＸ，ＸＩＥ ＸＹ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｎａｌ ｃａｒｃｉｎｏｍａ ａｎｄ ｒｅｎａｌ ａｎｇｉｏ— ｍｙｏｌｉｐｏｍａ：ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗｉｔｈ ｒｅａｌ—ｔｉｍｅ ｃｏｎｔｒａｓｔ—ｅｎｈａｎｃｅｄ １年复查ＣＴ，接下来每半年复查１次超声，以后可每 年复查１次，亦可行ＣＴ检查。 ｕ１ｔｒａｓ０ｎ０ｇｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｊ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｍｅｄ，２０１０，２９（５）：７０９—７１７． ［５］ＪＯＵ ＹＣ，ＣＨＥＮ ＷＰ，ＨＵＡＮＧ ＣＩ ，ｅｔ ａ１．Ｕｒｇｅｎｔ ａｎｇｉｏｅｍｂｏｌｉｚａ— ｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｅａｒｌｙ ｅｌｅｃｔｉｖｅ ｎｅｐｈｒｏｎ——ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ—— ＮＳＳ术后复发率有文献报道同侧肾脏原位复发 为０ ，同侧非原位复发为０％～６ ｌ８］。我院同侧肾 脏原位复发为０ ，同侧非原位复发为０．０８５％，总结 复发率较报道低的原因：术前检查完善，特别是微小 ｌｙ ｒｕｐｔｕｒｅｄ ｒｅｎａｌ ａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ［Ｊ］．Ｊ Ｃｈｉｎ Ｍｅｄ Ａｓｓｏｃ，２００９，７２ （８）：４５０—４５２． ［６］ｓＴＥＰＨＥＮｓ０Ｎ ＡＪ，ＨＡＫＩＭＩ ＡＡ，ＳＮＹＤＥＲ ＭＥ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｉｃａ— ｔｉｏｎｓ ｏｆ ｒａｄｉｃａｌ ａｎｄ ｐａｒｔｉａｌ ｎｅｐｈｒｅｃｔｏｍｙ ｉｎ ａ ｌａｒｇｅ ｃｏｎｔｅｍｐｏｒａｒｙ 的ＲＡＭＬ能够被发现、术中仔细检查，较大的肿瘤旁 ｃｏｈｏｒｔ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｏｌ，２００４，１７１：１３０一ｌ３４． ［７３杨登伦，任春凯，乙从亮，等．低温阻断肾动脉肾实质切开取石术 ［Ｊ］．１临床泌尿外科杂志，２００３，１８（８）：４７９． ［８］ＨＥＩＤＥＮＲＥＩＣＨ Ａ，ＨＥＧＥＬＥ Ａ，ＶＡＲＧＡ Ｚ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｐｈｒｏｎ 可能存在微小病灶、手术彻底，在最大限度保留肾单 位的同时减少了肿瘤组织的残留。 参考文献 ［１］ＹＡＭＡＳＨＩＴＡ Ｒ，ＮＡＫＡＭＵＲＡ Ｍ，ＮＩＰＰＯＮ ＨＩＮＹＯＫＩＫＡ ＧＡＫＫＡＩ ＺＡＳＳＨＩ，ｅｔ ａ１．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆａｃｔｏｒｓ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｂｅｎｉｇｎ ｓｐａｒｉｎｇ ｓｕｒｇｅｒｙ ｆｏｒ ｒｅｎａｌ ａｎｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ［，Ｊ］．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００２，４１ （３）：２６７－２７３． ［９］ＶＡＲＭＡ Ｓ，ＧＵＰＴＡ Ｓ，ＴＡＬＷＡＲ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｎａｌ ｅｐｉｔｈｅｌｉｏｉｄ ａｎ— ｒｅｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ｊａｐａｎｅｓｅ，２００９，１００（７）：６７９—６８５． ［２］沈起钧，陈文辉．多层螺旋ＣＴ对肾错构瘤的诊断及探讨外科治 疗［Ｊ］．浙江临床医学，２００８，１０（４）：５５８—５５９． ｇｉｏｍｙｏｌｉｐｏｍａ：ａ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２０１１，２４（１）： １８—２２． （编辑王玮） （上接第２５１页） ［５］宋勇，高江平，蔡伟，等．经皮顺行球囊扩张治疗输尿管～肠吻合 狭窄［ｊ］．临床泌尿外科杂志，２００８，２３（８）：５９２—５９３． ［１２］ＯＲＳＩ Ｆ，ＰＥＮＣＯ Ｓ，ＭＡＴＥＩ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒｏｉｎｔｅｓ— ｔｉｎａｌ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓ ｂｙ ｄｉａｔｈｅｒｍａｌ ｏｒ ｃｒｙｏｐｌａｓｔｉｃ ｄｉｌａｔｅ— ｔｉｏｎ［－Ｊ］．Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｉｎｔｅｒｖ Ｒａｄｉｏｌ，２００７，３０（５）：９４３—９４９． ［１３］ＴＯＵＩＴＩ Ｄ，ＧＥＬＥＴ Ａ，ＤＥＬＩＧＮＥ Ｅ，ｅｔ ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｒｅｔｅ— ｒｏ—ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ａｎｄ ｕｒｅｔｅｒｏｖｅｓｉｃａｌ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓ ｂｙ Ａｃｕｃｉｓｅ ｂａｌｌｏｏｎ ［６］ＳＭＩＴＨ ＡＤ，ＬＡＮＧＥ ＰＨ，ＭＩＬＬＥＲ ＲＰ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｄｉｌ— ａｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｔｅｒｏｉｌｅａｌ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓ ａｎｄ ｉｎｓｅｒｔｉｏｎ ｏｆ ｇｉｂｂｏｎｓ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｓｔｅｎｔｓ［，Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，１９７９，１３（１）：２４—２６． ［７］ＢＡＮＮＥＲ ＭＰ，ＰＯＬＩ ＡＣＫ ＨＭ．Ｄｉｌａｔａｔｉｏｎ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒａｌ ｓｔｅｎｏｓｅｓ： ｃａｔｈｅｔｅｒ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００２，４２（１）：４９—５５． ［１４］ＭＥＴＥＴＹＫ Ｓ，ＣＬＡＹＭＡＮ ＲＶ，ＫＡＶＯＵＳＳＩ Ｌ Ｒ，ｅｔ ａ１．ｅｎｄｏｕ— ｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒｏｅｎｔｅｒｉｃ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓ：ｌｏｎｇ－ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ ａｎｄ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｉｎ ４４ ｐａｔｉｅｎｔｓＥＪ］．Ａｍ Ｊ Ｒｏｅｎｔｇｅｎｏｌ， １９８４，１４３（４）：７８９—７９３． ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗｕｐ［，Ｊ］ Ｊ Ｕｒｏｌ，１９９１，１４５（４）：７２３—７２７． ［８］ＹＡＧＩ Ｓ，ＧＯＹＯ Ｔ，ＫＡＷＡＭＯＴＯ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｂａｌｌｏｏｎ ｄｉｌａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｕｒｅｔｅｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ［１５］ＷＡＴＴＥＲＳＯＮ ＪＤ，ＳＯＦＥＲ Ｍ，ＷＯＬＬＩＮ ＴＡ，ｅｔ ａ１．Ｈｏｌｍｉｕｍ： ＹＡＧ ｌａｓｅｒ ｅｎｄｏｕｒｅｔｅｒｏｔｏｍｙ ｆｏｒ ｕｒｅｔｅｒｏｌｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｏｌ，２００２，１６７（４）：１６９２—１６９５． ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓ［，Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｕｒｏｌ，２００２，９（５）：２４１～２４６． ［９３ ＤＩＭＡＲＣＯ Ｄ Ｓ，ＬＥＲＯＹ ＡＪ，ＴＨＩＥＬＩＮＧ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｕｒｅｔｅｒｏｅｎｔｅｒｉｃ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓＥＪ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ， ２００１，５８（６）：９０９—９１３． ［１ ６］ＬＡＶＥＮＢ Ａ，Ｏ’ＣＯＮＮＯＲＲ ｃ，ＧＥＲＢＥＲ ＧＳ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ Ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｅｎｄｏｕｒｅｔｅｒｏｔｏｍｙ ａｎｄ ｏｐｅｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｖｉｓｉｏｎ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｕｒｅｔｅｒｏｅｎｔｅｒｉｃ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓ ａｆｔｅｒ ｕｒｉｎａｒｙ ｄｉｖｅｒｓｉｏｎ ［１０］ＰＯＵＬＡＫＩＳ Ｖ，ＷＩＴＺＳＣＨ Ｕ，ＶＲＩＥＳ Ｒ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｌｄ ｋｎｉｆｅ ｅｎ— ｄｏｕｒｅｔｅｒｏｔｏｍｙ ｆｏｒ ｎｏｎｍａｌｉｇｎａｎｔ ｕｒｅｔｅｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａＩ ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ ［Ｊ］．Ｊ Ｕｒｏｌ，２００３，１７０（４ Ｐｔ １）：１２２６—１２３０． ［１ ７］ＡＨＭＥＤ ＲＥ，ＡＨＭＥＤ ＡＳ．Ｅｎｄｏｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｎｏｎｍａ— ｌｉｇｎａｎｔ ｕｐｐｅｒ ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｆｔｅｒ ｕｒｉｎａｒｙ ｄｉｖｅｒｓｉｏｎ ｓｔｒｉｃｔｕｒｅｓ［，Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２００３，６１（３）：５Ｉ２－５１７． ［１１］ＣＯＲＮＵＤ Ｆ，ＣＨＲＥＴＩＥＮ Ｙ，ＨＥＬＥＮＯＮ Ｏ，ｅｔ ａ１．ＰｅｒｃｕｔａｎｅＯＵＳ ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｏｆ ｓｔｅｎｏｔｉｃ ｕｒｏｅｎｔｅｒｉｃ ａｎａｓｔｏｍｏｓｅｓ ｗｉｔｈ ａ ｃｕｔｔｉｎｇ ｂａｌｌｏｏｎ －Ｉｊ］．Ｕｒｏｌ，２０１０，７６（６）：１３０２—１３０８． （编辑王玮） ｃａｔｈｅｔｅｒ：ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ Ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，２０００，２１４（２）： ３５８—３６２ ｈｔｔｐ ｝｝ Ⅵ ．ｚｇｍｎｗｋ．ｃｏｍ
