矿建工程技术资料表格

矿建工程技术资料表格

2013年4月编制于兴庆

1

1工程管理资料

目录

序号 1.1 1.2 1.3 施工管理资料 工程施工合同 开工报告 施工单位资质及相关专业人员岗位证书 建设单位工程质量保证体系表 设计勘察单位工程质量保证体系表 施工单位工程质量保证体系表 监理单位工程质量保证体系表 工程质量事故报告 工程质量事故处理记录 施工现场质量管理检查记录 单位工程质量认证申请书 单位工程质量认证书 施工过程中报监理审批的各种报验报审表 工程技术文件报审表 施工进度计划报审表 工程动工报审表 分包单位资质报审表 （ ）月工、料、机动态表 工程复工报审表 （ ）月工程进度款报审表 工程变更费用报审表 费用索赔申请表 工程款支付申请表 工程延期申请表 监理工程师通知单 监理工程师通知回复单 单位（子单位）工程竣工验收资料 单位（或子单位）工程竣工质量验收汇总记录表 单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 单位（子单位）工程观感质量验收记录 单位工程竣工预验收报验表 单位（子单位）工程竣工报告（施工单位） 单位（子单位）质量检查报告（勘察单位） 单位（子单位）质量检查报告（设计单位） 单位（子单位）质量评估报告（监理单位） 单位（子单位）工程竣工验收报告（建设单位） 资料名称 资料编号 MKJ101001 MKJ101002 MKJ101003 MKJ101004 MJK101005 MKJ101006 MKJ101007 MKJ101008 MKJ101009 MKJ101010 MKJ101011 MKJ101012 MKJ102001 MKJ102002 MKJ102003 MKJ102004 MKJ102005 MKJ102006 MKJ102007 MKJ102008 MKJ102009 MKJ102010 MKJ102011 MKJ102012 MKJ102013 MKJ103001 MKJ103002 MKJ103003 MKJ103004 MKJ103005 MKJ103006 MKJ103007 MKJ103008 MKJ103009 份数/页数 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 备注 2

工程施工合同

注：施工合同是施工单位和建设单位签署的编制合同文件

3

MKJ101001□□□

开工报告

MKJ101002□□□

单项工程名称 单位工程名称 计划开工日期 施工单位名称 工程地点 单位工程编号 实际开工日期 工程造价 工程简况： 工程 简况 及工 程量 开工准备工作就绪，已具备开工条件。 施工单位： 监理单位： (签章) （签章） 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：本表由施工单位填写。

4

建设单位： （签章） 项目负责人： 年 月 日

施工单位资质及相关专业人员岗位证书

MKJ101003□□□

工程名称：

施工单位：

注：相关资质及资格证书复印件附后

5

建设单位工程质量保证体系表

MKJ101004□□□ 工称名称 单位名称 邮编 地 址 联系电话 法定代表人 单位技术负责人 职务 姓名 专业职称 证书编号 分工 备注 项目负责人 项目技术 负责人 各专业 负责人 6

设计勘察单位工程质量保证体系表

MKJ101005□□□ 工称名称 单位名称 设 计 单 位 地 址 法定代表人 单位名称 勘察单位 地 址 法定代表人 邮编 联系电话 技术负责人 邮编 联系电话 技术负责人 职务 姓名 专业职称 证书编号 分工 备注 项目 负责人 技术 负责人 矿建专业负责人 土建专业负责人 机电专业负责人 项目 负责人 技术 负责人 岩土注册工程师 设 计 单 位 勘 察 单 位 7

施工单位工程质量保证体系表

MKJ 101006□□□

工称名称 单位名称 邮编 地 址 联系电话 专业范围及资质等级 资质证号 法定代表人 单位技术负责人 职务 姓名 专业职称 上岗资格 证书编号 分工 备注 项目负责人 项目技术 负责人 专业质检员 8

监理单位工程质量保证体系表

MKJ101007□□□

工称名称 单位名称 邮编 地 址 联系电话 专业范围及资质等级 资质证号 法定代表人 单位技术负责人 职务 姓名 专业职称 证书编号 分工 备注 项目总监 9

监 理 工程师 见 证 取样员 工程质量事故报告

MKJ101008□□□ 报告单位 工程名称 施工单位 设计单位 建设单位 施工情况及主要原因： 事故发生时间 事故发生地点 事故造成损失 事故造成死亡 监理单位 采取措施： 报告单位负责人： 报告人： 报告日期： 年 月 日

10

工程质量事故处理记录

MKJ101009□□□

建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 施工情况： 单位工程名称 事故发生时间 事故造成损失 主要责任单位 事故原因： 处理结论： 建设单位: （签章） 年 月 日 监理单位： （签章） 年 月 日 设计单位： （签章） 年 月 日 施工单位： （签章） 年 月 日 填表人： 年 月 日 11

施工现场质量管理检查记录

MKJ101010□□□ 工程名称 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 项目 现场质量管理制度 质量责任制 主要专业工种上岗证书 分包方资质与对分包单位的管理制度 施工图审查情况 地质勘察资料 施工组织技术标准 施工技术标准 工程质量检验制度 搅拌站及计量设置 现场材料、设备存放与管理 项目经理 施工许可证 （开工证） 项目负责人 项目负责人 总监理工程师 项目技术 负责人 内容 检查结论： 总监理工程师（建设单位项目负责人）： 年 月 日 注：本表应同施工单位填写，总监理工程师（建设单位项目负责人）进行检查，并做出检查结论

12

单 位 工 程 质 量 认 证

申请书

MKJ101010□□□

单项工程名称：

单位工程名称：

工 程 类 别 ：

工 程 性 质：

建设单位： （公章）

年 月 日

13

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测单位 设计工程量 计划工作量 开工日期 工程内容及技术特征： 资质 资质 资质 资质 资质 资金来源 项目负责人 完成工程量 完成工作量 竣工日期 项目负责人 工地代表 施工负责人 总监理工程师 负责人 单位工程验验收人员签名 收评级 意 见 注：1此表由建设单位组织填写。

施工单位（公章） 年月日 监理单位：（公章） 年月日 建设单位（公章） 年月日 设计单位（公章） 年月日 2评级意见要填详细意见肉容

14

单 位 工 程 质 量

认 证 书

单项工程名称：

单位工程名称： 工 程 类 别 ： 工 程 性 质： 认 证 等 级： 工程质量监督站

年 月 日

MKJ101012□□□

15

煤炭工业建设工程质量监督总站制

单位工程名称 建设单位 勘察单位 设计单位 施工单位 监理单位 检测单位 设计工程量 计划工作量 开工日期 工程内容及技术特征： 资质 资质 资质 资质 资质 资金来源 项目负责人 完成工程量 完成工作量 竣工日期 项目负责人 工地代表 施工负责人 总监理工程师 负责人 各方责任主体质量行为（结合日常监督）情况： 质量核查结果： 1、分部（含子分部）工程共 分部，合格 分部，优良 分部，优良率 %，指定分部质量等级 。 2、质量控制（保证）资料共 项，基本齐全 项，齐会完整 项。 3、质量观感评分，应得 分，实得 分，得分率 %， 工程质量认证等级 。 认证意见： 总工程师考核： 站长签发： 认证组人员（签名） 组长： 成员： 工程质量监督站：（公章） 年 月 日 注：此表由矿区工程质量监督站填写。

1、 本站证书一式3份，质检站存档1份，发给建设、施工单位各1份。 2、 工程类型：填矿建、土建或机电安装。

3、 工程性质：填主要单位工程或一般单位工程。

4、 16

工程技术文件报审表

MKJ102001□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）： 现上报关于 工程技术管理文件，请予审定。 序号 1 2 3 4 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 类别 □施工组织设计 □专项施工方案 □安全技术措施 编制人 审批人 页数 监理部意见： □同意 □修改后再报，理由附后 □重新编制，理由附后 专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位/项目经理部意见： □同意 □修改后再报，理由附后 □重新编制，理由附后 项目管理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 建设单位负责人/项目经理（签名）： 建设单位/项目经理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

17

施工进度计划报审表

MKJ102002□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）： 现上报 工程的 □施工总进度计划 □施工年进度计划 □施工月进度计划 □ 请予以审查和批准。 附件： 1、 施工进度计划。 2、 图纸、说明书共 页。 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 监理部意见： □同意 □修改后再报，理由附后 □重新编制，理由附后 专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位/项目经理部意见： □同意 □修改后再报，理由附后 □重新编制，理由附后 项目管理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 建设单位负责人/项目经理（签名）： 建设单位/项目经理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。 18

工程开工报审表

MKJ102003□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）： 我方承担的 项目工程，已完成了各项准备工作，具备了开工条件，现申请于 年 月 日开工，请审批。 已完成报审的条件有： 1、建设工程开工证（复印件）； 2、施工作业规程已审批； 3、施工测量已放线； 4、主要人员、材料、设备已进场； 5、施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件； 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 监理部意见： 专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 □同意于 年 月 日开工。 □不同意开工，理由附后。 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位/项目经理部意见： □同意监理部意见。 □不同意，理由附后 建设单位负责人/项目经理（签名）： 建设单位/项目经理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

19

分包单位资质报审表

MKJ102004□□□

工程名称 致 （监理部）： 经考察，我方认为拟选择的分包单位 具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的约定进行施工，分包后，多方依然承担总承包单位的责任。请予以审查和批准。 分包工程名称（部位） 单位 工程数量 其它说明 附件：分包人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务、主要人员经历等资料） 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 监理部意见： □同意 □修改后再报，理由附后 专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

20

（ ）月工、料、机动态表

MKJ102005□□□

工称名称 工种 人 工 人数 持证人数 名称 主 要 材 料 名称 主 要 机 械 附件： 单位 其它 合计 上月库存量 本月进场量 本月消耗量 规格型号 本月库存量 数量 生产厂家 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

21

工程复工报审表

MKJ102006□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）： 工程项目，由总监理工程师签发的第（ ）号工程暂停令指出的停工因素已消除，经检查具备了复工条件，现申请于 年 月 日 时复工。请予审核并批准。附件：具备复工条件的详细说明。 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 监理部意见： 专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 □具备复工条件，同意于 年 月 日复工。 □不具备复工条件，暂不同意开工。 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位/项目经理部意见： □同意监理部意见。 □不同意，理由附后。 建设单位负责人/项目经理（签名）： 建设单位/项目经理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

22

（ ）月工程进度款报审表

MKJ102007□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）： 我方今申请支付 年 月完成的工作量共计（大写） ，小 写 ），请贵方审核。 附表：月完成工作量统计报表 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 监理工程师审查意见： 序号 项目名称 单位 申报数 数量 单价 合计 数量 核定数 单价 合计 本期核定金额（元） 本期前累计完成金额（元） 本期末累计完成金额（元） 专业监理工程师： 日期： 年 月 日 监理部意见： 你方提出的支付申请经复核，本期已完成工程价款为（大写） （小写 ） ，本期应支付金额（大写） （小写 ）。 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位/项目经理部意见： □不同意，理由附后。 1、同意支付，金额为（大写） （小写 ）。 建设单位负责人/项目经理（签名）： 建设单位/项目经理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

23

工程变更费用报审表

MKJ102008□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）： 根据第（ ）工程变更单，申请工程变更费用如下表，请审核。 项目名称 变更前 工程量 单价 合价 工程量 变更后 单价 合价 工程款增（+） 减（-） 序号 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 监理部意见： □同意 □修改后再报，理由附后 专业监理工程师（签名）： 日期： 年 月 日 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位/项目经理部意见： 建设单位负责人/项目经理（签名）： 建设单位/项目经理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

24

费用索赔申请表

MKJ102009□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）: 根据施工合同第 条款的规定，由于 ，的原因，我方要求索赔金额共计人民币（大写） （小写 ），请审核。 一、 二、 附件：证明材料 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 索赔金额的计算： 索赔的详细理由及经过： 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

25

工程款支付申请表

MKJ102010□□□

工程名称 致 （监理部）： 我方已完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共计人民币（大写） （小写 ），现报上付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 本次付款为： 1、 □工程预付款 2、 □工程完工付款 3、 □工程最终付款 4、 附件：计算资料、证明文件。 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 注：本表仅用于预付款、结算及决算付款，由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

26

工程延期申请表

MKJ102011□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）： 根据合同条款 条的规定，由于 的原因，申请工程延期，请批准。 附件： 1、 工程延期的依据及工期计算； 2、 合同竣工日期； 3、 申请延长竣工日期； 4、 证明材料。 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 日期： 年 月 日 监理部意见： □同意工期延长 日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日，请你方执行。 □不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工，理由附后。 总监理工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位/项目经理部意见： □同意工期延长 日历天，竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延长到 年 月 日。 □不同意延长工期，理由附后。 建设单位负责人/项目经理（签名）： 建设单位/项目经理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 注：本表由承包人填写，建设单位、项目经理部、监理部、承包人各存一份。

27

监理工程师通知单

MKJ102012□□□

工程名称 致 事由： 内容： 项 目 监 理 单 位： 总/专业监理工程师： 日 期： 注：重要监理通知应由总监理工程师签署，监理单位、有关单位各存一份。

28

监理工程师通知回复单

MKJ102013□□□

工程名称 致 （监理单位）： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现呈上，请予以复查。 详细内容： 承包单位： 项目经理： 日 期： 复查意见： 项 目 监 理 单 位： 总/专业监理工程师： 日 期： 注：本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。 29

单位（或子单位）工程竣工质量验收汇总记录表

MKJ103001□□□

工程名称 支护形式 工程量 施工单位 技术负责人 开工日期 年 月 日 项目经理 项目技术负责人 竣工日期 年 月 日 序号 项目 验收记录 验收结论 1 分部工程汇总 应查 分部，实查 分部 符合标准及设计 分部 2 质量控制资料核查 应查 项，实查 项，基本齐全 项 3 观感质量检查 应得 分，实得 分，得分率 % 4 综合验收结论 建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 检验单位 单位（项目）负责人： （签章） 年 月 日 总监理工程师： （签章） 年 月 日 30

单位负责人： （签章） 年 月 日 表： （签章） 年月日 单位（或子单位）工程质量控制资料核查记录

MKJ103002□□□

单位（或子单位）工程名称： 工程量： m 序 号 检验项目 核查情况 单份质量保证资料 主要单份质量 保证资料 应 有 份 数 实 有 份 数 符 合 要 求 31

续表

核查情况 单份质量保证资料 基 应 本 不 有 符 符 份 合 合 数 一般单份质量 保证资料 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 单份质量 保证资料 基 不 齐 本 符 全 齐 合 全 不 齐 全 备 注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 钢材出厂合格证 钢材力学试验报告 钢材化学分析实验报告 焊条（或焊剂）合格证 焊接试（或检）验报告 水泥出厂合格证或出厂试验报告 水泥试验报告 砌块合格证 砌块试验报告 * * * * * * * * * * * * * * 10 砂子试验报告 11 碎（卵）石试验报告 12 外加剂出厂合格证 13 外加剂试验报告 14 防水材料出厂质量证明文件 15 防水材料试验报告 16 预制钢筋混凝土构件出厂合格证或检验报告 17 预制构件结构性能试验报告 18 构件出厂合格证 19 混凝土试块力学试验报告 20 混凝土抗渗试验报告 21 商品混凝土出厂质量证明 22 混凝土试块强度统计评定表 23 喷射混凝土强度测试记录 24 砂浆试块力学试验报告 25 砂浆试块强度统计表 26 隐蔽工程检查验收记录 27 施工组织设计、作业规程（或技术措施） 28 混凝土用水pH值化验报告单 序 号 检验项目 主要单份质量 保证资料 应 有 份 数 实 有 份 数 符 合 要 求 基 应 本 不 有 符 符 份 合 合 数 一般单份质量 保证资料 实 有 份 数 符 合 要 求 基 本 符 合 单份质量 保证资料 基 不 齐 本 符 全 齐 合 全 不 齐 全 备 注 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 混凝土配合比通知单 砂浆配合比通知单 锚杆、锚索、锚固剂出厂合格证 锚杆、锚索、锚固剂试验报告 锚杆、锚索抗拔力检验报告 井筒渗水量实测记录 施工工序质量检验验收记录 分项工程质量检验验收记录 分部工程质量检验验收记录 工程质量事故报告 工程质量事故处理记录 实测设备基础图 检查钻孔地质报告 地质预测和综合分析报告 主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图 施工图 设计变更通知单 竣工图 * * * * * * * * * * * 检查结论： 主要单种质量保证资料检（核）查 项，其中：齐全 项，基本齐全 项，不齐全 项； 一般单种质量保证资料检（核）查 项，其中：齐全 项，基本齐全 项，不齐全 项； 基本齐全率为 ％。 核查结果： 参加 检验 人员 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 检验时间： 年 月

日 注：1表中的“备注”栏内有“*”的为主要单种质量保证资料；空栏的为一般单种质量保证资料。

2表中的“检验项目”栏内有缺项时，该项不检查，不参与评定，可不填入表内。

32

单位（或子单位）工程观感质量验收记录

MKJ103003□□□

工程名称： 施工单位：

33

立井单位（或子单位）工程观感质量验收记录表

MKJ103003-1□□□

单位（或子单位）工程名称： 工程量： m 序 号 1 2 3 检验项目 标 准 分 10 10 15 15 10 10 30 基 本 分 7 7 11 10 7 7 21 评 分 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 平均 备 注 井壁表面质量 井筒平整度 井壁竖直程度 预留孔洞、预埋构件 井筒与各水平连接处 井筒与各硐室连接处 井筒渗水量 合 计 4 5 6 7 应得 分，实得 分，得分率 ％ 检验人员 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 检验日期： 年 月 日 注：1表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加评分、不填入表内； 2各检验项目的评分不应低于基本分； 3实得分应为平均分的总和。

34

斜井、巷道单位（或子单位）工程观感质量验收记录表

MKJ103003-2□□□

单位（或子单位）工程名称： 工程量： m 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验项目 标 准 分 20 10 10 10 10 8 7 8 7 10 基 本 分 14 7 7 7 7 6 5 5 5 7 评 分 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 平均 备 注 井巷轮廓成形 支护表面质量 水沟及盖板质量 地坪 井巷整洁 井巷与各巷道连接处 台阶及扶手质量 轨道外观质量 管线敷设及预埋件 10 井巷漏水情况 合 计 检验人员 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 应得 分，实得 分，得分率 ％ 检验日期： 年 月 日 注：1表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加评分、不填入表内； 2各检验项目的评分不宜低于基本分；

3实得分应为平均分的总和。

35

硐室单位（或子单位）工程观感质量验收记录表

MKJ103003-3□□□

单位（或子单位）工程名称： 工程量： m 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 检验人员 检验项目 标 准 分 20 10 8 8 7 7 10 10 20 基 本 分 14 7 6 5 5 5 7 7 14 评 分 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 平均 备 注 轮廓成形 支护表面质量 水沟及盖板质量 地坪 整洁卫生 通道 设备基础质量 管线敷设及预埋件 漏水情况 合 计 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 应得 分，实得 分，得分率 ％ 检验日期： 年 月 日 注：1表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加评分、不填入表内； 2各检验项目的评分不宜低于基本分；

3实得分应为平均分的总和。

36

运输线路铺轨单位（或子单位）工程观感质量验收记录表

MKJ103003-4□□□

单位（或子单位）工程名称： 工程量： m 序 号 1 检验项目 标 准 分 15 基 本 分 11 评 分 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 平均 备 注 道床质量及整洁 2 轨（或岔）枕铺设 质量 轨道、接头及连 接件质量 道岔及连接件质量 20 14 3 4 30 21 25 17 5 轨道安全防护装 置配套齐全及安 设平整牢固情况 合 计 10 7 应得 分，实得 分，得分率 ％ 检验人员 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 检验日期： 年 月 日 注：1表中的“检验项目”内有缺项（或工程无该项）时，该项不检验、不参加评分、不填入表内；

2各检验项目的评分不宜低于基本分； 3实得分应为平均分的总和。

37

单位工程竣工预验收报验表

MKJ103004□□□

工程名称 致 （□监理部/□项目经理部/□建设单位）： 我方已按合同完成了 工程，经自检合格，请予检查和验收。 附件： 承包人（全称及盖章）： 项目经理（签名）： 监理部意见： 经预验收，该工程： 1、□符合□不符合 我国现行法律、法规要求 2、□符合□不符合 我国现行工程建设标准 3、□符合□不符合 设计文件要求 4、□符合□不符合 施工合同要求 综上所述，该工程预验收结论： □优良□合格□不合格 可否组织正式验收：□可□否 监理总工程师（签名）： 监理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位负责人/项目经理（签名）： 建设单位/项目经理部（全称及盖章）： 日期： 年 月 日 建设单位/项目经理部意见： 经验收，该工程： 1、□符合□不符合 我国现行法律、法规要求 2、□符合□不符合 我国现行工程建设标准 3、□符合□不符合 设计文件要求 4、□符合□不符合 施工合同要求 综上所述，该工程预验收结论： □优良 □合格 □不合格

38

单位（子单位）工程竣工报告（施工单位）

MKJ103005□□□

单项工程名称 单位工程名称 主要工程内容： 申请竣工验收日期 工程造价（万元） 自检结果： 项目经理： （施工单位盖章） 年 月 日 监理意见： 项目总监理工程师： （监理单位盖章） 年 月 日

39

单位（子单位）工程质量检查报告（勘察单位）

MKJ103006□□□

单位工程名称 勘察单位名称 勘察单位地址 勘察单位邮编 勘察单位质量验收意见： 联系电话 项目负责人： 年 月 日 勘察单位（签章）： 单位负责人： 年 月 日 注：1本表由勘察单位在工程完工后填写，证明工程满足设计文件要求，设计变更内容已在该工程项目得以实现。

2本表一式四份，建设单位、监理单位、勘察单位、监督单位各一份。

40

单位（子单位）工程质量检查报告（设计单位）

MKJ103007□□□

单位工程名称 设计单位名称 设计单位地址 设计单位邮编 联系电话 质量验收意见：（主要包括以下内容） 1、通过现场全面检查，工程质量满足符合设计文件的要求，是否体现设计意图，是否认可施工单位的自评意见。 2、本工程是否依法进行设计，是否根据批准的矿井地质勘察报告资料进行设计的。 3、本工程是否按强制性标准和强制性条文进行工程设计。 4、在施工过程中，设计单位签发的设计文件（包括设计变更通知单和技术核定单等）是否符合国家规范、强制性标准要求，实体质量是否与设计文件相符。 5、在施工过程中，是否发现结构性的质量缺陷。 6、本工程是否完成工程设计文件要求的各项内容。 项目负责人： 年 月 日 设计单位（签章）： 单位负责人： 年 月 日 注：1本表由设计单位在工程完工后填写，证明工程满足设计文件要求，设计变更内容已在该工程项目得以实现。

2本表一式四份，建设单位、监理单位、设计单位、监督单位各一份。

41

单位（子单位）工程质量评估报告（监理单位）

MKJ103008□□□

单位工程名称 监理单位名称 监理单位地址 监理单位邮编 联系电话 1、监理单位质量责任行为的履行情况： 2、监理单位执行工程监理规范的情况： 3、在施工过程中，执行国家有关法律、法规、强制性标准、条文和设计文件承包合同的情况： 4、施工过程中签发的“监理工程师通知单”，“监理工程师通知回复单”及监督机构签发的“质量问题整改通知单”，施工单位按要求按时限时落实整改情况： 5、对质量等级的核定情况： 6、对工程遗留质量缺陷的处理意见： 7、执行旁站、巡视平行检查监理形式的情况： 8、其他需要说明的情况： 总监理工程师： 年 月 日 监理单位（签章）： 监理单位技术负责人： 年 月 日 注：1本表由监理单位在工程完工后填写，证明工程项目已完成施工合同的全部内容、工程质量符合工程技术保证规定，具备

竣工验收条件。

2本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督单位各一份。

42

单位（子单位）工程竣工验收报告（建设单位）

MKJ103009□□□

工程名称 支护形式 建设单位 设计单位 监理单位 施工单位 开工日期 工作量 工程量 竣工日期 工程内容及质量验收评定情况： 验收意见： 参加验收人员 施工单位： （签章） 项目经理 年 月 日

43

设计单位： （签章） 项目负责人 年 月 日 年 月 日 监理单位： （签章） 总监理工程师 年 月 日 建设单位： （签章） 项目负责人 年 月 日 2 工程技术资料

目 录

序号 2.1 2.2 2.3 资料名称 施工组织设计及施工方案 单位工程施工组织设计（或施工方案） 施工组织设计（施工方案）内部审核表 危害性较大的分部分项工程专家论证评审表 施工组织设计、作业规程、技术措施汇总表 技术交底记录 设计变更文件 设计交底、图纸会审记录 设计变更通知单 工程洽商记录 资料编号 MKJ201001 MKJ201002 MKJ201003 MKJ201004 MKJ202001 MKJ203001 MKJ203002 MKJ203003 份数/页数 / / / / / / / / / / 备注

44

单位施工组织设计（或施工方案）

MKJ201001□□□

工程名称

建设单位

工程地址

计划开工时间 年 月 日

计划竣工时间 年 月 日

编制单位

参加编制人员：

施工单位工程技术负责人

审 批 单 位

技术负责人

年 月 日

45

施工组织设计（施工方案）内部审核表

MKJ201002□□□ 工程名称 日期 类别 施工组织设计 施工方案 编制人 审核人 册数 页数 申报简述： 申报部门（分包单位或项目部）： 申报人： 总承包单位审核意见： □有 □无 附页 总承包单位名称： 审核人： 审核日期： 年 月 日 监理单位（建设单位）审批意见： 审批结论： □同意 □修改后报 □重新编制 审批部门（单位）： 审批人： 审批日期： 年 月 日 注：附施工组织设计、施工方案。

46

危险性较大的分部分项工程施工方案专家论证评审表

MKJ201003□□□ 工程名称 编号 施工总承包单位 专业承包单位 分部（分项）工程名称 项目负责人 项目负责人 专家一览表 姓名 性别 年龄 工作单位 职务 职称 专业 专家论证意见： 年 月 日 签字栏 组长： 专家：

47

施工组织设计、作业规程、技术措施汇总表

MKJ201004□□□

单位工程名称：

序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

资料编号 资料名称 页数 工程部位 技术负责人： 质量检查员： 监理工程师： 年 月 日

注：施工组织设计、作业规程、技术措施附后。

48

技术交底记录

MKJ202001□□□

单位工程名称 分部工程名称 分项工程名称 交 底 内 容 说明： 交底人： 年 月 日

接受人： 年 月 日

49

设计交底、图纸会审记录

MKJ203001□□□

单位工程名称 建设单位： 设计单位： 监理单位： 施工单位： 主持单位负责人 参加单位 及人员 图纸名称及编号 存在问题及意见 解决意见 设计单位： （签章） 年 月 日 建设单位： （签章） 年 月 日 监理单位： （签章） 年 月 日 施工单位： （签章） 年 月 日

50

设计变更通知单

MKJ203002□□□

单项工程名称 单位工程名称 变更部位 事由： 变更内容：（含附平剖图、工程量、材料表及说明） 设计单位： （签章） 年 月 日 建设单位： （签章） 年 月 日 监理单位： （签章） 年 月 日 施工单位： （签章） 年 月 日 共 页 第 页

51

工程洽商记录

MKJ203003□□□

工程名称 提出单位名称 内容提要 序号 项目（专业）技术负责人： 项目负责人 （签章） 图号 专业名称 日 期 洽商内容 施 工 单 位 设 计 单 位 专业设计人员： 项目负责人 （签章） 监 理 ︵ 建 设 ︶ 单 位 专业技术人员（监理工程师）： 项目负责人（总监理工程师）： （签章）

52

3 质量控制资料

目 录

序号 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.2 3.2.1 施工物资资料 主要物资出厂质量证明文件 （如有新材料进场需附合格证） 产品合格证 出厂质量证明文件及检测报告汇总表 试验报告 （表式见检测单位的试验报告） 钢材力学试验报告 钢材化学分析实验报告 焊接试（或检）验报告 水泥试验报告 砌块试验报告 砂子试验报告 碎（卵）石试验报告 外加剂试验报告 防水材料试验报告 预制构件结构性能试验报告 混凝土试块力学试验报告 砂浆试块力学试验报告 混凝土用水pH值化验单 锚杆、锚索、锚固剂检测报告 进场检验记录 材料、构配件进场检验记录 主要设备开箱检验记录 施工记录资料 通用表格 隐蔽工程验收记录 施工检查记录 工程交接检查记录 资料名称 资料编号 MKJ301001 MKJ301002 MKJ301003 MKJ301004 MKJ301005 MKJ301006 MKJ301007 MKJ301008 MKJ301009 MKJ301010 MKJ301011 MKJ301012 MKJ301013 MKJ301014 MKJ301015 MKJ301016 MKJ301017 MKJ301018 MKJ302001 MKJ302002 MKJ302003 份数/页数 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 备注 3.2.2 3.2.3 3.3 3.4

施工测量记录 工程定位测量及复测记录 工程施工测量记录 专用表格 井筒漏水量实测记录 实测设备基础图 主要巷道、硐室地质剖面素描图或井筒实测柱状图 检查钻孔地质报告 地质预测和综合分析报告 施工试验记录 砂浆抗压强度试验报告 砌筑砂浆试块强度统计评定记录 砂浆配合比申请单 混凝土配合比申请单 混凝土抗压强度试验报告 混凝土试块强度统计评定记录 混凝土抗渗试验报告 过程验收资料 工序质量验收资料 分项工程质量验收资料 分部（子分部）工程质量验收资料 MKJ302004 MKJ302005 MKJ302006 MKJ302007 MKJ302008 MKJ302009 MKJ302010 MKJ303001 MKJ3030002 MKJ303003 MKJ303004 MKJ303005 MKJ303006 MKJ303007 MKJ304173 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /

54

产品合格证、性能检测报告

MKJ301001□□□

一般包括钢材、焊条、水泥、砌块等，其出厂质量证明文件包括：产品质量合格证、质量证明书（或质量保证书）、性能检测报告、CCC认证证书、计量检定证书、厂家资质证明文件等。需提供质量证明文件清单：

钢材出厂合格证 焊条（或焊剂）合格证 水泥出厂合格证 砌块合格证 外加剂出厂合格证 防水材料出厂质量证明文件 预制钢筋混凝土构件出厂合格证 构件出厂合格证 商品混凝土出厂质量证明 锚杆、锚索、锚固剂合格证

55

原材料出厂质量证明文件及检测报告汇总表

MKJ301002□□□

工程名称： 序号 原材料规格、品 种、级别 生产厂家 合格证 编号 进场 数量 进场日期 报告日期 主要使用部位及有关说明 项目（专业）技术负责人： 质量检查员： 日 期：

56

通用资料目录

单位工程名称： 序号 资料编号 资料名称 份数/页数 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 57

合格证黏贴表

材料名称 合格证编号 合格证代表数量 进货数量 工程总需要量 材料验收单编号 抽样试验委托单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情况 合格证收到日期

（合格证黏贴处）

58

抄件粘贴表

材料名称 合格证原件编号 合格证复印件代表数量 进货数量 工程总需要量 材料验收单编号 抽样试验委托单编号 抽样试验结论 供货单位 到货日期 查对标牌验收情况 合格证复印件收到日期 合格证原件存放单位 复印（抄件）单位（盖章） 复印（抄件）人签字

（复印件或抄件粘贴处）

59

单位工程名称： 序号 试验编号 混凝土（砂浆）试块资料目录

制作(试验 日期) 工程部 位名称 代表 数量 设计强 度等级 达到设计强度（g）

备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 61

混凝土（砂浆）配合比资料目录

单位工程名称：

序号 通知单编号 品种 强度等级 日期 工程部位 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 62

混凝土用水资料目录

单位工程名称：

序号 试验单编号 取样日期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 使用部位 使用水源 实测PH值 备注 63

材料 构配件进场检验报告

MKJ301017-----

工程名称 规格型号 生产厂家 合格证号 检 查 日 期 进场数量 检 验项 目 序号 名称 检 验结 果 备注 检查结论： 签字栏 监理（建设）单位 施工单位 专业质检员 专业工长 检查员

设备开箱检验记录

MKJ301018------

工程名称 分项工程名称 施工单位 监理（建设单位） 编 号 规 格 型 号 收 到 件 数 设备名称 制造名称 包装情况 检验记录 随机文件 备件与附件 外观情况 测试情况 装 箱单 号 缺 、损附（备）件明细表 序号 检验结果 结论： 名称 规格 单位 数量 备注 施工单位： 项目专业技术（质量）负责人： 专业质量检查员： （签章） 年 月 日 供应单位： （签章） 年 月 日 65

监理（建设）单位： 监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） （签章） 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录

MKJ302001-----

工程名称 工程部位 隐蔽工程示意图及说明: 验收日期 施工单位 检查验收意见： 施工单位：（签章） 质量检查员： 施工技术负责人：

监理单位（签章） 验收人员： 建设单位（签章） 验收人员： 66

施工检查记录

MJK302002-----

工程名称 检查部位 检查依据： 检查项目 检查日期 检查内容： 复查结论： 复查人： 复查日期： 施工单位 签字栏 专业技术负责人 专业质检员 67

专业工长 交接检查记录

MJK302003-----

工程名称 移交单位名称 交接部位 交接内容： 接收单位名称 日期 检查结果： 复查意见： 复查人： 复查日期： 见证单位意见： 见证单位名称： 移交单位 接收单位 见证单位 签字栏

68

工程定位测量及复查记录

MKJ302004-----

单位工程名称 施工单位 坐标定位依据 工程定位依据 工程定位说明（或图示）： 测量员： 技术负责人： （签章） 年 月 日 监理单位复核意见 复 核 人： 复核单位： （签章）

69

工程施工测量记录

MJK302005-----

单位工程名称 图纸编号 施工单位 坐标依据 高程依据 测量人员 测量结果： 施工部门 测量日期 复查结果： 年 月 日 工程技术负责人 工程施工负责人 70

测量人员 质量检查员

井筒漏水量实测记录

MJK302006-----

单位工程名称： 施工单位：

支 护 形 式： 工 程 量： 项目名称 普通施工法全井筒 井筒深度≤600m 标准要求 漏水量 第一次 第二次 第三次 平均 总漏水量 集中出水情况 标准要求 ≤6.0m³/h ≤10.0m³/h 钻进施工段 冻结法施工段 冻结施工深度H≤400m 冻结施工深度H＞400m ≤0.5×【1+（H-400）÷100】m³/h 井筒深度＜600m ≤0.5m³/h ≤0.5m³/h 不得有0.5m³/h以上的出水孔 不得有集中的水孔和含砂的水孔 不得有集中的水孔和含砂的水孔 实测情况 测 量 人 员： 施工技术负责人： 建设单位参加人员： 监理单位参加人员： 年 月 日 71

结论 实测设备基础图

MKJ302007------

工程名称：

施工单位：

72

主要巷道、硐室地质剖面素描图

或井筒实测柱状图

MKJ302008------

工程名称：

施工单位：

注：剖面图或柱状图无法装订成册时，应按规定折叠，放入图纸袋内，图纸袋封面贴上图纸目录。

73

检查钻孔地质报告

MKJ302009-----

（勘探提供的检查钻孔地质报告）

工程名称：

施工单位：

74

地质预测和综合分析报告

MKJ302010------

工程名称 报告人 技术负责人 预测地质剖面： 报告单位 审查人 报告日期 岩层的产状、构造及性质：（对不稳定岩层进行综合分析） 水文地质情况：（对富含水层进行综合分析） 穿过岩层及顶 、 底板 有害气体涌出情况：（对有沼气突出突出危险的进行综合分析） 地温热害己其它灾害情况:（对有热害的进行综合分析）

75

砂浆抗压强度实验报告

MJK303001-----

工程名称及部位 委托单位 砂浆种类 水泥品种及 强度等级 砂产地及种类 掺合料种类 配合比编号 试件成型日期 要求龄期 试件收到日期 实际 龄期 试件 边长 (d) 强度等级 试件编号 试验委托人 稠度 试验编号 试验编号 外加剂种类 要求试验日期 养护条 件 试件制作人 荷载（KN） 单块 平均 试压 日期 受压 面积 （㎜²） 抗压 强度 (MPa) 达设计强度等级 (%) 结论： 批准 试验单位 报告日期 审核 试验 76

砌筑砂浆试块强度统计评定记录

MKJ303002-----

工程名称 施工单位 统计期 试组块数 n 每 组 强 度 值 (MPa) 结构部位 强度等级 年 月 日 至 年 月 日 养护方法 评定 公式 计算 结果 评定结论： 批准 签 字 栏 审核 统计 评定日期

77

砂浆配合比申请单

MKJ303003-----

工程名称 委托单位 砂浆种类 水泥品种 水泥进场日期 砂产地 掺合料种类 申请日期 粗细级 别 外加剂种类 要求使用日期 试验委托人 强度等级 厂别 试验编号 试验编号 砂浆配合比通知单

强度等级 试验日期 配合比 材料名称 每立方用量 （kg/m³） 比例 水泥 砂 白灰膏 掺合料 外加剂 注：砂浆稠度为70～100mm，白灰膏稠度为120±5mm。 批准 试验单位 报告日期

78

审核 试验 混凝土配合比申请单

MJK303004-----

工程名称部位 委托单位 试验委托 人 要求坍落度、 扩 展度 最大 粒径 使用 日期 mm 浇捣 方法 产别 牌号 养护方法 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 联系电话 设计强度等级 其他技术要求 搅拌方法 水泥品种及强 度等级 砂产地及种类 石子产地及种类 外加剂名称 掺合料名称 申请日期 混凝土配合比通知单

g强度等级 材料名称 项目 每立方米用量 （kg/m³） 每盘用量（kg） 混凝土碱含量（kg/m³） 水胶比 水 水灰比 石 外加剂 砂 掺合料 其它 水泥 砂 说明：本配合比所用材料均为干材料，使用单位应根据含水情况随时调整。 批准 试验单位 报告日期 79

混凝土抗压强度试验报告

MJK303005-----

工程名称 及部位 委托单位 设计强度 等级 水泥品种及 强度 等级 砂种类 石种类、公 称直径 外加剂名称 掺合料名称 配合比编号 成型日期 试件编号 试验委托人 实测坍落度、 扩展度 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 试验编号 要求龄期 天 要求 试验日勤 试块制作人 折合150m m立方体抗压强度 （MPa） 养护条件 收到日期 荷载（KN） 单块值 平均值 试件 试验日期 实际 龄期 （天） 边长 (mm) 试验结果 受压 面积 （mm²） 平均抗 压强度 （MPa） 达到设计强 度等级 （%） 结论： 批准 试验单位 报告日期

80

审核 试验 混凝土试块强度统计评定记录

MKJ303006-----

工程名称 结构部位 施工单位 强度等级 统计期 年 月 日 至 年 月 日 强度标准值 fcu,k (MPa) 15～19 1.05 0.85 ≥20 0.95 平均值 mfcu (MPa) 养护方法 标准差 Sfcu(σ0) （MPa） 强度等级 λ3 λ4 试块指数 n 每 组 强 度 值 （MPa） 强度最小值 fcu,mi (MPa) ＜C60 1.15 合格判定系数 评定公式 计算结果 试块组数 λ1 λ2 评定记录： 10～14 1.15 0.9. ≥C60 1.10 0.95 签 字 栏

批准 评定日期 审核 统计 81

混凝土抗渗试验报告

MJK303007-----

工程名称及部位 委托单位 抗渗等级 强度等级 成型日期 试验情况： 养护 条件 龄期 试件编号 委托试验人 配合比编号 收样日期 试验日期 结论： 批 准 审核 试验 试验单位 报告日期

82

点荷载法检测喷射混凝土强度记录

MJK303008-----

试验编号： 工程名称及部位： 施工日期：

检测单位： 检测日期：

设计强度等级： 施工配合比：

水泥品种产地及标号： 出厂合格证编号： 试验编号:

砂子产地及品种： 试验编号：

石子产地及品种： 试验编号：

水源及品种: 试验编号：

掺合料名称及产地： 占水泥用量的： %

外加剂名称及产地: 掺量： % 试验编号： 芯样 编号 取芯 部位 芯样规格 （mm） 直径 长度 压力 表值 （MPa） 点荷载 强度 （MPa） 混凝土强度 （MPa） 芯样值 代表值 芯样破 坏状况 备注 负责人： 审核： 计算： 检测：

报告日期： 年 月 日

83

拔出法检测喷射混凝土强度记录表

MJK303009-----

试验编号： 工程名称及部位： 施工日期：

检测单位： 检测日期：

设计强度等级： 施工配合比：

水泥品种产地及标号： 出厂合格证编号： 试验编号:

砂子产地及品种： 试验编号：

石子产地及品种： 试验编号：

水源及品种: 试验编号：

掺合料名称及产地： 占水泥用量的： %

外加剂名称及产地: 掺量： % 试验编号： 测点号 测点 位置 混凝土 龄期 （d） 抗拔力 混凝土强度 （MPa） 表读数 （MPa） 抗拔力 （KN） 测点值 代表值 备注 负责人; 审核： 计算： 检测：

报告日期： 年 月 日

84

立井冲积层掘进工序质量验收记录表

MKJ304001

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 质量情况 验收结论 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及 作业规范 检查点检查（抽查）记录 检验项目 合格标准 （㎜） 测点 部位 主控项目 1 2 3 4 2、井筒掘进半径（ ） 0~+250 5 6 7 8 合格率 1 2 3 4 5 6 合 格 率 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

85

监理（或建设）单位验收结论 立井冻结冲积层掘工序质量验收记录表

MKJ304002

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 质量情况 验收结论 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及 作业规范 检查点检查（抽查）记录 检验项目 合格标准 （㎜） 测点 部位 主控项目 冻土扩至井帮后0~+400 （ ） 冻土扩至井帮后0~+200 （ ） 1 2 3 4 5 6 7 8 合格率 1 2 3 4 5 6 合 格 率 2、井筒掘进半径 （ ） 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

86

监理（或建设）单位验收结论 方.矩形立井冲积层掘进工序质量验收记录表

MKJ304003

单位工程名称： 部位： 工程量 m 验收结论 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及 作业规范 检验项目 质量情况 检查点检查（抽查）记录 主控项目 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 1 2 3 4 2 0~+250 3 4 5 6 合 格 率 2、井筒掘进十字线半径 （ ） 合格率 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

87

监理（或建设）单位验收结论 斜井. 平硐冲积层掘进工序质量验收记录表

MKJ304004

单位工程名称： 部位： 工程量 m 检验项目 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及 作业规范 检验项目 （设计值） 2、宽度 中线左 （ ） 主 控 项目 合格标准 （㎜） 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 中线中 左 下 上 中线中 右 下 合格率 左 0~+400 0~+400 拱高 中 右 墙高 上 1 2 3 4 5 6 合 格 率 中线右 （ ） 0～+300 0~+300 3、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 合格率 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 88

斜井、平硐明槽开挖工序质量验收记录表

MKJ304005

单位工程名称： 部位： 工程量 m 验收结论 合 格 率 5 6 检验项目 质量情况 1 施工及临时支护应符合施工主组织设计及作业规范 控项目 检验项目 合格标准 （设计值） （㎜） 测点 部位 上 合格率 上 3、长度( ) 0~+300 下 合格率 0~+300 上 下 合格率 5、边坡坡度 （ ） 施工单位检查 评定结果 不大于 设计 左边 右边 检查点检查（抽查）记录 1 前 后 左 右 前 后 左 右 前 后 左 右 2 3 4 2、标高( ) ±50 4.、宽度（ ） 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设） 单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

立井基岩掘进工序质量验收记录表

MKJ304006

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程； 图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 2 3 4 3、井筒掘进半径（ ） —30~+150 5 6 7 8 合格率 1 2 3 4 5 6 合 格 率 主控项目 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

90

监理（或建设）单位验收结论 方、矩形立井基岩掘进工序质量验收记录表

MKJ304007

单位工程名称： 部位： 工程量：

m 检验项目 质量情况 验收结论 1、光面爆破必须符合作业规程； 图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 主控项目 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 1 2 3 4 5 6 合 格 率 2 3、 井筒掘进十字线至 任一边的距离 —30～+150 （ ） 3 4 合格率 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

91

巷道（含硐室）基层掘进工序质量验收记录表

MKJ304008

单位工程名称： 部位： 工程量 m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规 程：图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规范 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 中 线 左 中 下 上 中 线 右 中 下 全宽 合格率 左 1 2 3 4 5 6 验收 结论 合 格 率 3、宽度 中线左 主（ ） 控中线右 项（ ） 目 全宽 （ ） —30~+200 —30~+200 —30~+250 4、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 全高 （ ） —30~+200 —30~+200 —30~+250 拱 高 中 右 墙高 全高 合格率 5、坡度 ±1% 施工单位检查 评定结果 监理（或建设） 单位验收结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 92

斜井、平硐基层掘进工序质量验收记录表

MKJ304009

单位工程名称： 部位： 工程量 m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规 程：图表齐全，参数合理。 2、 施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规范 质量情况 验收 结论 主检验项目 控（设计值） 项目 3、宽度 中线左 （ ） 中线右 （ ） 全宽 （ ） 合格标准 （㎜） 测点部位 中 线 左 中 线 右 上 中 下 上 中 下 全宽 合格率 1 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 合 格 率 —30~+200 —30~+200 —30~+250 4、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 全高 （ ） 5、坡度 左 —30~+200 —30~+200 —30~+250 拱 高 中 右 墙高 全高 合格率 ±1% 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设） 单位验收结论 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

93

立井软岩（破碎带）掘进工序质量验收记录表

MKJ304010

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程； 图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 2 3 4 3、井筒掘进半径 （ ） ≥0 5 6 7 8 合格率 1 2 3 4 5 6 合 格 率 主控项目 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

94

监理（或建设）单位验收结论 巷道软岩掘进工序质量验收记录表

MKJ304011

单位工程名称： 部位： 工程量 m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规 程：图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 中 线 左 中 下 上 中 线 右 中 下 全宽 合格率 左 1 2 3 4 5 6 验收 结论 合 格 率 3、宽度 中线左 主（ ） 控中线右 项（ ） 目 全宽 （ ） ≥0 ≥0 ≥0 4、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 全高 （ ） ≥0 ≥0 ≥0 拱 高 中 右 墙高 全高 合格率 5、坡度 施工单位检查 评定结果 监理（或建设） 单位验收结论 ±1‰ 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 95

立井壁座基岩掘进工序质量验收记录表

MKJ304012

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程； 图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 主控项目 合格标准 （㎜） 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 合 格 率 3、井筒掘进半径 （ ） ≥0 5 6 7 8 合格率 一般项目 检验项目 （设计值） 1、高度（ ） 2、宽度（ ） 合格标准 （㎜） 0～100 —50～+200 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 96

监理（或建设）单位验收结论 设备基础掘进工序质量验收记录表

MKJ304013

单位工程名称： 部位： 工程量 m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规 程：图表合理，参数合理。 2、施工及临时支护应须符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 左 前 左 中 后 1 2 3 4 5 6 验收结论 合 格 率 1、长度( ) 主控项目 —25~+150 中 右

2、宽度( ) —25~150 前 右 中 后 前 0~+150 左 后 左 右 右 3、深度（ ） 施工单位检查 评定结果 监理（或建设）单位 验收结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

97

水沟（沟槽）掘进工序质量验收记录表

MKJ304014

单位工程名称： 部位： 工程量 m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应须符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 最大值 1 2 3 4 5 6 合 格 率 主控 项1、中心位置( ) 目

—50~+100 最小值 最大值 2、宽度( ) —30~150 最小值 3、深度（ ） —30~+150 最大值 最小值 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设） 单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 98

立井裸体掘进工序质量验收记录表

MKJ304015

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收结论 1、光面爆破必须符合作业规程； 图表齐全，参数合理。 检验项目 （设计值） 主控项目 合格标准 （㎜） 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 1 2 3 4 5 6 合 格 率 2、井筒半径 （ ） 有提升 0~+150 （ ） 4 5 6 7 8 合格率 一般项目 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 1、周边眼痕率 不应小于60% 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

99

监理（或建设）单位验收结论 裸体巷道掘进工序质量验收记录表

MKJ304016

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程； 图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计 及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 1 2 3 4 5 6 验收结论 合 格 率 3、宽度 中左（ ） 中右（ ） 主 控中左（ ） 项中右（ ） 目 全宽（ ） 4、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 5、坡高 一检验项目 般（设计值） 项目 1、周边眼痕率 施工单位检查 评定结论 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 —50~+150 —50~+150 —50~+200 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 —30~+150 —30~+150 —30~+200 ±1% 合格标准 不应小于60% 中左 中 下 上 中 右 中 下 全宽 合格率 左 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 合 格 率 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 100

裸体硐室掘进工序质量验收记录表

MKJ304017

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程； 图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计 及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 1 2 3 1 4 2 3 4 5 5 6 6 合格率 合 格 率 主控项目 3、宽度 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 4、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 5、坡高 机电硐室 0~+150 0~+150 非机电硐室 —20~+150 —20~+150 机电硐室 0~+100 0~+100 非机电硐室 —30~+150 —30~+150 ±1% 合格标准 不应小于60% 中 左 中 下 上 中 右 中 下 合格率 左 拱 高 中 右 墙高 合格率 测点部位 一般项目 检验项目 （设计值） 1、周边眼痕率 施工单位检查 评定结论 检查点检查（抽查）记录 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

101

暗井掘进工序质量验收记录表

MKJ304018

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、暗井掘进工程应保证上、下口位置符合设计要求。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 1 2 3 4 5 6 验收结论 合 格 率 主控项目 2、暗井掘进半径 （ ） 2 有提升 -50~+250 （ ） 无提升 0~200 （ ） 3 4 5 6 7 8 合格率 施工单位检查评定 结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单 位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中“检查点检查（抽查）记录”栏内应填监测点检测的原始数据。

102

立井整体滑升钢模板工序质量验收记录表

MKJ304019 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。 2、组装的材质、规格等质量必须符合设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 质量情况 验收结论 合 格 率 合格标检查点检查（抽检）记录 准 测点 1 2 3 （mm） 部位 1 2 3 4 4 5 6 3、模板半径（ ） 0~10 5 6 7 8 合格率 主控项目 4、提升架在两个方向的垂直度 5、安装千斤顶辐射梁的水平度 6、模板上口半径 7、模板下口半径 8、提升架前后位置 9、提升架左右位置 10、千斤顶中心垂直线 11、相邻模板表面平整度 12、安装千斤顶横梁高度 13、操作盘的平整度 14、井筒中心线 施工单位检查评 定结果 监理（或建设）单位验收结论 ≤5 ≤5 ±5 ±5 ±5 ≤10 ≤5 ≤5 ±10 ±20 ±5 最大值 最大值 最大值 最小值 最大值 最小值 最大值 最小值 最大值 最大值 最大值 最大值 最小值 最大值 最小值 最大值 最小值 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中“检查点检查（抽查）记录”栏内应填监测点检测的原始数据。

103

立井移动式钢模板工序质量验收记录表

MKJ304020 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。 2、组装的材料、规格等质量必须符合设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 合格标准 （mm） 测点部位 1 2 3 4 5 1 2 3 4 验收结论 合 格 率 6 主控项目 3、模板半径（ ） 10~40 5 6 7 8 合格率 4、内面到岩面的距离（ ） 5、上下口垂直度 6、接缝宽度 7、相邻两块模板间高低差 8、接茬平整度 9、井筒中心线（模板中心线与井筒中心线的偏差） ≥—50 ≤10 ≤3 ≤5 ≤5 ±5 最小值 最大值 最大值 最大值 最大值 前端 后端 施工单位检查评 定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中“检查点检查（抽查）记录”栏内应填监测点检测的原始数据。

104

钻井法凿井预制混凝土井壁内、外组合钢模工序质量验收记录表

MKJ304021

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。 2、组装的材料. 规范等质量必须符合设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 1 1 2 2 3 3 4 4 5 6 5 6 合 格 率 主控项目 3、模板半径（ ） 有提升 10~+400 （ ） 无提升 0~50 3 4 5 6 7 8 合格率 4、表满平整度 5、相邻模板表面高差 6、模板地表面面平整度 7、模板顶表面平整度 ≤3 ≤3 ≤5 ≤5 最大值 最大值 最大值 最大值 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 105

立井组合钢模板工序质量验收记录表

MKJ304022

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业规程。 2、组装的材料. 规范等质量必须符合设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 1 1 2 2 3 3 4 4 5 6 5 6 合 格 率 主控项目 3、模板半径（ ） 有提升 10~+40 （ ） 无提升 0~50 3 4 5 6 7 8 合格率 4、垂直度 5、接缝宽度 6、相邻两模板间高低差 7、接茬平整度 ≤10 ≤3 ≤10 ≤5 最大值 最大值 最大值 最大值 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 106

斜井、平硐、巷道、硐室模板工序质量验收记录表

MKJ304023

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、模板设计安装的质量必须符合设计及作业主规程。 控项2、组装的材料. 规范等质量必须符合设计及目 作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 左 1 2 3 4 5 6 合 格 率 1、基础深度 —30~+100 右 前 2、轴线偏移 ≤5 后 最大值 ±10 最小值 长 ±10 宽 ≤10 ≤5 ≤5 最大值 最大值 最大值 一3、底模上表面标高 般（ ） 项目 4、截面内部尺寸 （ ） 5、垂直度 （墙高低于5m） 6、相邻模板表面高差 7、表面平整度 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 107

水沟（沟槽）模板工序质量验收记录表

MKJ304024

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 主控1、模板设的质量必须符合设计及作业规程。 项目 2、组装的质量必须符合设计及作业规程。 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 现场 1 2 3 4 5 6 合 格 率 1、中心位移 一2、上平面标高（ ） 般项目 3、截面，尺寸（长. 宽） 长（ ）宽（ ） ≤30 ±20 长 ±30 宽 最大值 4、深度 ±30 最小值 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

108

斜井台阶模板工序质量验收记录表

MKJ304025

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 主控项1、模板设的质量必须符合设计及作业规程。 目 2、组装的质量必须符合设计及作业规程。 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 现场 1 2 3 4 5 6 合 格 率 一1、中心位移 般项目 2、上平面标高（ ） ≤30 ±20 3、截面，尺寸（长. 宽） 长（ ）宽（ ） 长 ±30 宽 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

109

设备基础模板工序质量验收记录表

MKJ304026

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 主控项1、模板设的质量必须符合设计及作业规程。 目 2、组装的质量必须符合设计及作业规程。 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 现场 1 2 3 4 5 6 合 格 率 1、中心位移 一2、中心位移 般项目 3、截面，尺寸（长. 宽） 长（ ）宽（ ） ≤20 0~20 长 ±20 宽 最大值 4、深度（ ） 0~+50 最小值 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 110

预留地脚螺栓孔模板工序质量验收记录表

MKJ304027

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 主控项1、模板设的质量必须符合设计及作业规程。 目 2、组装的质量必须符合设计及作业规程。 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 一1、中心位移 般项目 2、预留模板长度（ ） ±10 0~20 最大值 3、垂直度 ≤5 最小值 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

111

各类井巷工程钢筋工序质量验收记录表

MKJ304028

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、钢筋和钢筋制成品的品种. 规格. 性能 应符合设计要求和有关标准的规定。 2、立模前，应进行钢筋隐蔽工程验收。 3、钢筋和钢筋制成品进场时，品种.规格. 主出厂日期应符合有关规定。 控4、焊条.焊剂的牌号和性能符合设计和 项规范的规定。 目 5、钢筋加工的规格应符合设计要求。 6、搭接长度直螺纹接头符合设计要求满足性能要求。 7、钢筋或钢筋网片的绑扎质量：缺扣.松扣≤20%，且不连接。 8、钢筋或钢筋网片的焊接质量：漏焊.开焊≤4%,且不连接。 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 最大值 最小值 最大值 最小值 ±10 最大值 最小值 ±30 最大值 最小值 最大值 ±10 最小值 最大值 1 2 3 4 5 6 验收结论 合 格 率 1. 受力钢筋的排距（ ） 一般项2. 受力钢筋的排距（ ） 目 3. 箍筋.构造筋的间距 4. 受力钢筋保护层厚度 （ ） ±10 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

112

混凝土工序质量验收记录表

MKJ304029

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1. 水泥进场时应检查其品种.级别.出厂日期等，质量应符合《通用硅酸盐水泥》GB175的规定。 2. 混凝土中掺用化学外加剂的质量和应用技术应符合《混凝土外加剂》GB8706，《混凝土外加剂应用技术规范》GB50119. 3. 混凝土中掺用矿物掺合料（或外加剂）的质量应符合《高强高性能混凝土用矿物外加剂》GB/T18736的规定 主4. 砂. 石质量应符合《混凝土构造工程施工质量验控收规范》GB50204.<普通混凝土用砂.石质量及检验项方法标准》GJ52。到场后按品种.规格堆放。 目 5. 预拌混凝土用水水质应符合《混凝土用水标准》 JGJ63的规定 6. 混凝土配合比应符合《混凝土配合比设计规程》JGJ55的规定，并应根据强度等级.耐久性和工作性 等要求进行配合比设计。 7.首次使用混凝土配合比，应有具备资格的实验室实验后，性能应在满足经济.合理的条件下达到设计的要求。 8. 混凝土强度应符合设计要求，其强度检验应符合《煤矿井巷工程质量验收规范》GB50213附录E的规定。 一般1.. 混凝土浇筑后，应按施工技术方案采取养护措项施并符合规定要求。 目 质量情况 验收结论 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

113

立井（壁座）混凝土支护工序质量验收记录表

MKJ304030

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、 水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。 3、雨、冬季的冻结井壁的施工措施必须符合规范及规程的有关规定。 4、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。 5、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规主范规定。 检验项目 合格标准 控（设计值） （㎜） 项目 有提升 0~+50 ( ) 无提升 ±50 （ ） 局部≥—50 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 合格率 最大值 最大值 最大值 1 2 3 4 5 6 验收结论 合各率 6、净半径（ ） 7、壁厚（ ） 8、表面质量 9、壁后填充 一1、接茬 般2、表面平整度 项3、埋件偏移 目 4、预留巷道底板标高 5、梁窝上下层间距 6、梁窝中心线偏移 无明显裂缝、蜂窝、 孔洞≤2处/㎡ 密实，无空帮 ≤30 ≤10 ≤20 ±50 ±25 ±20 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 114

注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

巷道（含平硐、斜井）混凝土支护工序质量验收记录表

MKJ304031

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、 水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。 3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。 4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规范规定。 检验项目 （设计值） 5、净宽 中左（ ） 主中右（ ） 控 项中左（ ） 目 中右（ ） 全宽（ ） 6、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 7、壁厚（ ） 8、表面质量 9、壁后填充 1、接茬 一2、表面平整度 般3、预埋件偏移 项4、留巷标高 目 5、基础深度 （ ） 施工单位检查 评定结论 监理（或建设）单位验收结论 合格标准 （㎜） 主要巷道 0~+50 0~+50 一般巷道 —30~+50 —30~+50 —30~+80 主要巷道 0~+50 0~+50 一般巷道 —30~+50 —30~+50 —30~+80 局部≥—30 无明显裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/㎡ 密实，无空帮 ≤15 ≤10 ≤20 ±50 0~+30 左 右 最大值 最大值 测点部位 中左 中右 上 中 下 上 中 下 1 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 验收结论 合格率 全宽 合格率 拱高 左 中 右 墙高 全高 合格率 最小值 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日

注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

115

硐室混凝土支护工序质量验收记录表

MKJ304032

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、 水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程的有关规定。 3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。 4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规范规定。 检验项目 （设计值） 主5、净宽 控中左（ ） 项中右（ ） 目 中左（ ） 中右（ ） 6、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 7、壁厚（ ） 8、表面质量 9、壁后填充 1、接茬 一2、表面平整度 般3、预埋件偏移 项4、留巷标高 目 5、基础深度（ ） 施工单位检查 评定结论 监理（或建设）单位验收结论 合格标准 （㎜） 机电硐室 0~+50 0~+50 非机电 —30~+50 —30~+50 测点部位 中左 中右 上 中 下 上 中 下 1 最大值 最大值 左 右 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 验收 结论 合格率 全宽 合格率 左 中 右 机电硐室 均为0~+50 非机电 均为—30~+50 局部≥—30 无明显裂缝、蜂窝、孔洞≤2处/㎡ 密实，无空帮 ≤15 ≤10 ≤20 ±20 0~+30 拱高 墙高 合格率 最小值 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

116

设备基础混凝土工序质量验收记录表

MKJ304033

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 4 5 6 ≤30 验收 结论 1、 水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合主设计及规程的有关规定。 控项3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。 目 检验项目 （设计值） 4、纵横轴线的位置（ ） 5、基础表面标高（ ） 合格标准 （㎜） 合 格 率 0~——30 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 长 宽 一1、平面外形尺寸 长（ ） 般宽（ ） 项目 2、表面平整度 3、预留地脚螺栓孔中心位移 4、预留地脚螺栓孔深度 ≤10 ≤20 ±10 0~+20 最大值 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 117

水沟（沟槽）混凝土工序质量验收记录表

MKJ304034

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 主1、 水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设控计及规程的有关规定。 项目 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合 设计及规程的有关规定。 3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 1、位置（ ） ±50 2、上沿标高（ ） 一般项目 3、深度（ ） ±20 ±30 4、宽度（ ） ±30 左 5、壁厚（ ） —10 右 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 118

斜井、斜巷台阶混凝土工序质量验收记录表

MKJ304035

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 主1、 水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设控计及规程的有关规定。 项目 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设 计及规程的有关规定。 3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 1、长度（ ） ±20 2、宽度（ ） 一般项目 3、高度（ ） ±20 ±10 4、标高（ ） ±20 5、位置（ ） ±30 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 119

固定道床混凝土工序质量验收记录表

MKJ304036

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 主1、 水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设控计及规程的有关规定。 项目 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设 计及规程的有关规定。 3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 1、厚度（ ） 一般项2、宽度（ ） 目 3、表面标高 ±20 ±50 ±20 4、表面平整度 ≤10 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。 120

地坪混凝土工序质量验收记录表

MKJ304037

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 主控项目 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合 设计及规程的有关规定。 1、 水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。 3、混凝土强度必须符合设计要求和规范规定。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （㎜） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 一般1、标高（ ） 项目 —30~+50 2、表面平整度 ≤10 施工单位检查 评定结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测原始数据。

121

立井锚杆支护工序质量验收记录表

MKJ304038口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、 强度必须符合设计要求。 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 主控项目2、水泥卷、树脂和砂浆锚固材料的材质、规格、配比、性能必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 合格标准 监理（或建设）单位 验收结论 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 2本表黑体字的检验项目为强制性标准。

122

MKJ304039口口口

测点部位 1 2 3 4 5 6 3、锚杆安装的质量 4、拉拔力（ ） 检验项目 （设计值） 托板基本密贴岩面， 安装牢固、不松动， 拧矩≧100N.m ≧90% 合格标准 （mm） 有提升 0~+150 （ ） 无提升 -50~+150 （ ） 间距 排距 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 最大值 最小值 最大值 最小值 1 1 2 3 4 5 6 合格率 检查点检查（抽查）记录 1、净半径 （ ） 一般项目 2、间距（ ） 排距（ ） 3、孔深（ ） 4、方向 5、外露长度 施工单位检查 评定结果 ±100 0~+50 杆体与轮廓线夹角 ≥75° 露出托板≤50 2 3 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月

斜井、平硐、巷道锚杆工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 质量情况 验收 结论 1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 合格率 5 6 主控项目2、水泥卷、树脂和砂浆锚固材料的材质、规格、 配比、性能必须符合设计要求 检验项目 （设计值） 3、锚杆安装的质量 4、拉拔力（ ） 检验项目 （设计值） 1、 净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 全宽（ ） 合格标准 托板基本密贴岩面，安 装牢固、不松动， 拧矩≧100N.m ≧90% 合格标准 （mm） 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 -50~+150 -50~+150 -50~+200 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 -50~+150 -50~+150 50~+200 监理（或建设）单位 验收结论 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

2本表黑体字的检验项目为强制性标准。

123

MKJ304040口口口

合格率 检查点检查（抽查）记录 测点部位 中 左 中 右 上 中 下 上 中 下 全宽 拱 高 左 中 右 墙高 全高 间距 排距 最大值 最小值 最大值 最小值 1 2 3 4 一般项目2、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 3、间距（ ） 排距（ ） 4、孔深（ ） 5、方向 6、外露长度 施工单位检查 评定结果 ±100 0~+50 杆体与轮廓线夹角 ≥75° 露出托板≤50 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 硐室锚杆支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、强度必须符合设计要求。 质量情况 验收 结论 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 合格 率 主控项目2、水泥卷、树脂和砂浆锚固材料的材质、 规格、配比、性能必须符合设计要求。 检验项目 （设计值） 合格标准 监理（或建设）单位 验收结论 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

2本表黑体字的检验项目为强制性标准。

124

MKJ304041口口口

托板基本密贴岩面，安装牢固、不3、锚杆安装的质量 松动， 拧矩≧100N.m 4、拉拔力（ ） 检验项目 （设计值） 1、 净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） ≧90% 合格标准 （mm） 机电硐室 0~+100 0~+100 非机电硐室 -20~+150 -20~+150 机电硐室 -30~+100 -30~+100 非机电硐室 -30~+150 -30~+150 测点部位 中 线 左 中 线 右 拱 高 上 中 下 上 中 下 上 中 下 墙高 间距 排距 最大值 最小值 最大值 最小值 1 2 3 4 5 6 合格 率 检查点检查（抽查）记录 一般项目2、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 3、间距（ ） 排距（ ） 4、孔深（ ） 5、方向 6、外露长度 施工单位检查 评定结果 ±100 0~+50 杆体与轮廓线夹角 ≥75° 露出托板≤50 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 锚杆（联合）支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、锚杆的杆体及配件的材质、品种、规格、 强度必须符合设计要求。 质量情况 验收 结论 主控项目2、水泥卷、树脂和砂浆锚固材料的材质、 规格、配比、性能必须符合设计要求. 检验项目 （设计值） 检查点检查（抽查）记录 合格标准 测点部位 1 2 3 4 5 6 监理（或建设）单位 验收结论 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

2本表黑体字的检验项目为强制性标准。

125

MKJ304042口口口

合 格 率 托板基本密贴岩面， 3、锚杆安装的质量 安装牢固、不松动， 拧矩≧100N.m 4、拉拔力（ ） 检验项目 （设计值） ≧90% 合格标准 （mm） 合 格 率 检查点检查（抽查）记录 测点部位 最大值 最小值 最大值 最小值 1 2 3 4 5 6 一般项目 1、间距（ ） 排距（ ） 间距 ±100 排距 2、孔深（ ） 3、方向 4、外露长度 施工单位检查 评定结果 0~+50 杆体与轮廓线夹角 ≥75° 露出托板≤50 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 预应力锚杆、锚索支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、预应力锚杆、锚索的材质、规格、承载力必须符合设计要求。 2、预应力锚杆、锚索的锚固材料、锚固方式必须符合设计要求。 检查点检查（抽查）记录 合格标准 钻孔方向与设 计的偏差≤3° 任一根≥95% 测点部位 1 2 3 4 5 6 质量情况 验收 结论 合 格 率 主控项目检验项目 （设计值） 3、钻孔方向 （ ） 4、安装有效深度 （ ） 5、预应力 （ ） 监理（或建设）单位 验收结论 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 2本表黑体字的检验项目为强制性标准。

126

MKJ304043口口口

最小值≥90% 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点部位 最大值 1 2 3 4 5 6 合 格 率 一般项目 1、间距（ ） ±100 最小值 最大值 2、排距（ ） ±100 最小值 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 立井喷射混凝土支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、水泥、水、骨料外加剂的质量应符合设计要求。 2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。 质量情况 验收 结论 检验项目 （设计值） 3、混凝土的抗压强度 （ ） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 1 2 3 4 5 6 合 格 率 应符合设计要求 主控项目注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 127

MKJ304044口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m

4、净半径（ ） 有提升 0~+150 （ ） 无提升 -50~+150 （ ） 5、喷厚（ ） ≥90% 2 3 4 5 6 7 8 合格率 1 2 3 一般项目检验项目 （设计值） 1、表面平整度 2、基层深度 施工单位检查 评定结果 合格标准 （mm） ≤50 ≤10% 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 最大值 1 2 3 4 5 6 合 格 率 施工班组质量验收员：（签字 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 斜井、平硐、巷道喷射混凝土工序质量验收记录表

检验项目 1、水泥、水、骨料外加剂的质量应符合设计要求。 2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。 检验项目 （设计值） 3、混凝土强度（ ） 4、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 全宽（ ） 5、 高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 6、喷厚（ ） 检验项目 （设计值） 1、表面平整度 2、基础深度 合格标准 (mm) 必须应符合设计要求和规范规定 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 -50~+150 -50~+150 -50~+200 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 -50~+150 -50~+150 50~+200 中左 中右 测点部位 上 中 下 上 中 下 1 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 3 4 5 6 验收 结论 合格率 主控项目监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

128

MKJ304045口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m

全宽 合格率 左 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 1 ≥90% 2 3 一般项目合格标准 （mm） ≤50 ≤10% 检查点检查（抽查）记录 合格率 测点部位 最大值 左 右 1 2 3 4 5 6 施工单位检查 评定结果 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 硐室喷射混凝土支护工序质量验收记录表

检验项目 1、水泥、水、骨料外加剂的质量应符合设计要求。 2、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。 检验项目 （设计值） 3、混凝土强度 （ ） 4、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 5、 高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 6、喷厚（ ） 检验项目 （设计值） 1、表面平整度 2、基础深度 施工单位检查 评定结果 监理（或建设）单位 验收结论 合格标准 (mm) 必须应符合设计要求和规范规定 机电硐室 0~+100 0~+100 非机电硐室 -20~+150 -20~+150 机电硐室 0~+100 0~+100 非机电硐室 -20~+150 -20~+150 中线左 中线右 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 中 下 上 中 下 左 中 右 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 验收 结论 合格率 主控项目注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

129

MKJ304046口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m 控主 合格率 拱高 墙高 合格率 1 ≥90% 2 3 一般项目合格标准 （mm） ≤50 ≤10% 检查点检查（抽查）记录 测点部位 最大值 左 右 6 合格率 施工班组质量验收员：（签字 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 立井金属网、塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表

检验项目 质量情况 验收 结论 1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求。 2、水泥、水、骨料外加剂的质量应符合施工组织设计要求。 检查点检查（抽查）记录 合格标准 必须符合设计要求和规范规定 1 5、净半径（ ） 有提升 0~+150 （ ） 无提升 -50~+150 （ ） 2 3 4 5 6 7 8 合格率 1 6、喷厚（ ） ≥90% 2 3 测点 部位 1 2 3 4 5 合格率 6 合格率 3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。 检验项目 （设计值） 4、混凝土强度（ ） 一般项目检验项目 （设计值） 1、表面平整度 2、基层深度 3、锚网外保护层 施工单位检查 评定结果 合格标准 （mm） ≤50 ≤10% ≥20 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 最大值 最小值 1 2 3 4 5 6 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

130

MKJ304047口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m

施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 斜井、平硐、巷道金属网、塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表

检验项目 1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求 2、水泥、水、骨料外加剂的质量符合施工组织设计要求。 3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。 检验项目 （设计值） 4、混凝土强度（ ） 5、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 全宽（ ） 6、 高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 7、喷厚（ ） 检验项目 （设计值） 合格标准 (mm) 必须应符合设计要求和规范规定 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 -50~+150 -50~+150 -50~+200 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 -50~+150 -50~+150 -50~+200 ≥90% 合格标准 （mm） ≤50 ≤10% 中左 中右 测点部位 上 中 下 上 中 下 1 1 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 验收 结论 合格率 主控项目监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据

131

MKJ304048口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m

全宽 合格率 左 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 1 2 3 测点部位 最大值 左 右 1 2 3 检查点检查（抽查）记录 合格率 一般项目1、表面平整度 2、基础深度 3、锚网外保护层 施工单位检查 评定结果 ≥20 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 硐室金属网、塑料网喷射混凝土支护工序质量验收记录表

检验项目 1、网的材质、规格、品种及压接或绑扎等应符合设计要求 2、水泥、水、骨料、外加剂的质量符合施工组织设计要求。 3、配合比和外加剂掺量应符合有关规定。 检验项目 （设计值） 4、混凝土强度（ ） 合格标准 (mm) 必须应符合设计要求和规范规定 机电硐室 0~+100 0~+100 非机电硐室 -20~+150 -20~+150 机电硐室 0~+100 0~+100 非机电硐室 -20~+150 -20~+150 ≥90% 合格标准 （mm） ≤50 ≤10% 中线左 中线右 测点部位 上 中 下 上 中 下 左 中 右 墙高 合格率 1 2 3 测点部位 左 右 1 3、锚网外保护层 ≥20 2 3 施工单位检查 评定结果 监理（或建设）单位 验收结论 1 1 质量情况 检查点检查（抽查）记录 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 验收 结论 合格率 主控项目5、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 6、 高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 7、喷厚（ ） 检验项目 （设计值） 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据

132

MKJ304049口口口

合格率 拱高 检查点检查（抽查）记录 合格率 一般项目1、表面平整度 2、基础深度 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 巷道钢架喷射混凝土支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 主控项目检验项目 1、各种支架及其构件、配件的材质、规格必须符合设计要求。 2、背板和充填材料的材质、规格应符合设计要求。 检验项目 （设计值） 3、平巷前倾后仰 4、斜巷迎山角（ ） 5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量（ ） 6.背板位置、数量（ ） 7、柱窝深度（ ） 8、水泥、骨料、水、外加剂的质量 9、配比、外加剂掺量 10、混凝土强度（ ） 11、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 全宽（ ） 12、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 13、喷厚（ ） 合格标准 (mm) 1°（1米垂线偏差17） 0~+1°（不得退山） ≤2处 >80% 不应小于设计值的30 符合施工组织设计要求 应符合设计要求 必须符合设计要求 主要巷道 0~+100 0~+100 一般巷道 -30~+100 -30~+100 -50~+100 主要巷道 -30~+100 -30~+100 一般巷道 -30~+100 -30~+100 -30~+100 ≥90% 133 中左 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 左柱 右柱 左 右 上 中 下 上 中右 中 下 全宽 合格率 左 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 1 2 3 1 2 3 4 5 6 验收 结论 合格率 般 一项检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 合格率 测点部位 1、表面平整度 ≤50 最大值 左 2、基础深度（ ） ≤10% 右 1 3、锚网外保护层 ≥20 2 3 主要巷道≤40 一般巷道≤50 1 2 3 4 5 6 4、支架梁水平度 5、支架的扭矩 主要巷道≤50 一般巷道≤80 左 6、间距（ ） ±50 右 左 7、立柱斜度（ ） ≤1° 右 前1 前2 8、棚梁接口离合、错位 主要巷道0 一般巷道≤5 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

134

钢筋混凝土弧板支护工序质量验收记录表

MKJ304050口口

口

单位工程名称： 部 工程量： m 检验项目 1、预制弧板的质量符合《混凝土结构工程质量验收规范》GB50204的规定。 2、壁后充填材料质量符合设计要求。 3、垫板的规格符合设计要求的应达到90%及其以上，达不到设计要求的10%的垫板应不影响安全使用。 4、弧板砌体的壁后填充基本严实，不得有空顶、空帮现象。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 验收 结论 主控项目 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 中左 中右 线上 线下 1 2 3 4 5 6 合 格 率 监理（或建设）单位 验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

135

MKJ304051口口口

5、 净宽 中左（ ） 中右（ ） 净高 线上（ ） 线下（ ） 0~50 0~50 0~50 0~50 4 5 6 合 格 率 一般项目检验项目 （设计值） 1、 纵向接茬 （平行巷道） 2、横向接茬 （垂直巷道） 施工单位检查 评定结果 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 最大值 最大值 1 2 3 ≤8 ≤8 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 立井砌块砌块支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、预制混凝土块、料石材料、强度、规格必须符合设计要求。 2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 有提升 0~50 （ ） 无提升 ±50 （ ） 2 3 4 5 6 7 8 合格率 4、砌厚( ) 局部≥-50 检查点检查（抽查）记录 测点部位 最大值 最大值 1 2 3 4 5 6 最小值 5、壁后充填应严实，无空帮空顶,。 6、重、瞎、干缝任选1m2≤2处。 检验项目 （设计值） 1、表面平整度 合格标准 （mm） 预制块≤15 毛、粗料石≤40 细料石≤20 预制块、细料石≤20 毛、粗料石≤50 预制块、细料石≤15 毛料石≤30 粗料石≤20 预制块、粗细料石≤10毛料石≤30 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 1 2 3 4 5 6 合格率 合格率 质量情况 验收 结论 主控项目 3、净半径（ ） 一般项目 2、砌层平整度 最大值 3、灰缝宽度 4、接茬 施工单位检查 评定结果 监理（或建设）单位 验收结论 最小值 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

136

斜井、平硐、巷道砌块支护工序质量验收记录表

MKJ304052口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、预制混凝土块、料石材质、强度、规格必须符合设计要求。 检验项目 （设计值） 3、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 全宽（ ） 4、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 5、砌厚( ) 合格标准 （mm） 主要巷道 0~+50 0~+50 一般巷道 -30~+50 -30~+50 -30~+500 主要巷道 0~+50 0~+50 一般巷道 -30~+50 -30~+50 -30~+500 局部≥-30 左 右 测点部位 最大值 最大值 1 质量情况 验收 结论 2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。 检查点检查（抽查）记录 测点部位 中左 中右 上 中 下 上 中 下 1 2 3 4 5 6 2 3 4 5 6 合格率 主控项目监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

137

MKJ304053口口口

全宽 合格率 拱高 左 中 右 墙高 全高 合格率 6、壁后充填应严实，无空帮空顶 7、重、瞎、干缝任选1m2≤2处。 8、基础深度（ ） 检验项目 （设计值） 1、表面平整度 ≥-50 合格标准 （mm） 预制块≤15 毛、粗料石≤40 细料石≤20 预制块、细料石≤20 毛、粗料石≤50 预制块、细料石≤15 毛料石≤30 粗料石≤20 预制块、粗细料石≤10 毛料石≤30 检查点检查（抽查）记录 合格率 一般项目 2、砌层平整度 最小值 3、灰缝宽度 4、接茬 施工单位检查 评定结果 最小值 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 硐室砌块支护工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、预制混凝土块、料石材料、强度、规格必须符合设计要求。 2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。 检验项目 （设计值） 3、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 4、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 5、砌厚( ) 合格标准 （mm） 机电硐室 0~+50 0~+50 非机电硐室 -20~+50 -20~+50 机电硐室 -30~+50 -30~+50 非机电硐室 -30~+50 -30~+50 局部≥-30 左 右 测点部位 最大值 最大值 1 2 3 4 5 6 合格率 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 1 2 3 4 5 6 质量情况 验收 结论 合格率 中左中 下 上 中 下 左 主控项目中右监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 138

合格率 拱高中 右 墙高 合格率 6、壁后充填应严实，无空帮空顶。 7、重、瞎、干缝任选1m2≤2处。 8、基础深度（ ） 检验项目 （设计值） 1、表面平整度 ≥-50 合格标准 （mm） 预制块≤15 毛、粗料石≤40 细料石≤20 预制块、细料石≤20 毛、粗料石≤50 预制块、细料石≤15 毛料石≤30 粗料石≤20 预制块、粗细料石≤10 毛料石≤30 检查点检查（抽查）记录 一般项目 2、砌层平整度 最小值 3、灰缝宽度 4、接茬 施工单位检查 评定结果 最小值 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 砌块水沟（沟槽）工序质量验收记录表

MKJ304054口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 质量情况 验收 结论 主控项目监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

139

1、预制混凝土块、料石材料、强度、规格必须符合设计要求。 2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点部位 1 2 3 4 1、中心位置 ±50 2、上沿平面标高（ ） ±20 最大值 3、宽度（ ） ±30 最小值 最大值 4深度（ ） ±30 最小值 粗料石≥-30 细料石、混凝土≥-30 施工单位检查 评定结果 最小值 5 6 合 格 率 一般项目 5、厚度（ ） 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 刚性支架支护工序质量验收记录表

MKJ304055口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m 验收 检验项目 质量情况 结论 1、预制混凝土块、料石材料、强度、规格、必须符 合设计要求。 2、砂浆的品种、强度必须符合实际标准的规定。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 合格标准 合格（设计值） （mm） 率 测点部位 1 2 3 4 5 6 3、平巷前倾后仰 ±1° 口5°□口口 4、倾巷道 ~10° 10°15°20° 斜巷倾角 ~15° ~20° ~25° 道支架迎支架迎口1°口2°口3°口4° 山角 山角 ~2° ~3° ~4° ~5° 5、撑（拉）杆和垫板的位置、 ≤2处 主数量（ ） 控6、背板位置、数量（ ） ≥80% 不得小于设计值左 项7、柱窝、深度（ ） 的30 右 目上 8、净宽 主要巷道 中中 中左（ ） 0~+50 左 下 中右（ ） 0~+50 上 一般巷道 中中左（ ） -30~+50 中 右 中右（ ） -30~+50 下 全宽 全宽（ ） -30~+50 合格率 9、高度 主要巷道 左 拱拱高（ ） 0~+50 中 高 墙高（ ） 0~+50 右 一般巷道 墙高 拱高（ ） -30~+50 全高 墙高（ ） -30~+50 合格率 全高（ ） -30~+50 检查点检查（抽查）记录 检验项目 合格标准 合格（设计值） (mm) 率 测点部位 1 2 3 4 5 6 左 主要巷道≤40 1、支架梁水平度 一般巷道≤50 右 左 主要巷道≤50 一2、支架的扭矩 一般巷道≤80 右 般左 主要巷道±50 项3、间距（ ） 一般巷道±50 右 目左 主要巷道≤1° 4立柱斜度（ ） 一般巷道≤1° 右 左 主要巷道0 5、梁柱接口离合、错位 一般巷道≤5 右 施工单位检查 评定结果 监理（或建设）单位 验收结论 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

140

可缩性支架支护工序质量验收记录表

MKJ304056口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、可缩性支架及配件的材质、规格质量必须符合设计要求。 2、背板和充填材料材质规格必须符合设计要求。 检验项目 （设计值） 3、平巷前倾后仰 口□10°~15° 口2°~3° 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 口20°~25° 口4°~5° 验收 结论 合格标准 （mm） ±1° 口15°~20° 口3°~4° 1 2 3 4 5 6 合格 率 4、倾斜巷道支架迎山角（） 巷道倾角 5°~10° 口1°~2° 支架迎 山角 主 控 5、撑（拉）杆和垫板的位置、数量（ ） 6、背板位置、数量（ ） 7、柱窝、深度（ ） 8、净宽 中左（ ） 中右（ ） 中左（ ） 中右（ ） 全宽（ ） 9、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 施工单位检查 评定结果 ≤2处 ≥80% ≥-30 主要巷道 0~+100 0~+100 一般巷道 -30~+100 -30~+100 -50~+100 主要巷道 -30~+100 -30~+100 一般巷道 -30~+100 -30~+100 -30~+100 左 右 上 中左 中 下 上 中右 中 下 全宽 合格率 拱 高 左 中 右 项 目监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

141

MKJ304057口口口

墙高 全高 合格率 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 冻结钻孔工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管及其接箍、底锥、焊条的品种、材质应符合冻结设计的要求。 2、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管的直径和壁厚应符合冻结设计的要求。 3、主冻结管、辅助冻结管、防片帮冻结管的压力试漏应符合冻结设计的要求。 质量情况 验收 结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 主控项目测点 部位 3‰ 5‰ ≤3m ≤5m 1 2 3 4 5 6 合格率 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

142

偏斜率 4、主冻结孔偏斜率终孔间距 终孔间距 冲积层 风化基岩 冲积层 风化基岩 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 5、冻结供液管深度不小于设计。 6、水位观测的位置、深度、结构符合设计要求和规范规定，正常报道水位变化情况。 7、钻孔泥浆性能必须符合冻结施工组织设计要求。 冻结制冷工序质量验收记录表

MKJ304058口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、冻结站的制冷系统，冷却水系统、盐水系统的设备型号、规格、数量和安装质量应符合冻结设计要求。 2、冻结站的制冷系统和地面盐水系统的压力试漏，应符合有关设计要求。 3、冻结器、盐水干管的盐水质量、温度检测装置和安装质量应符合冻结施工组织设计要求。 4、冻结壁形成期的盐水温度应不高于设计值2℃；盐水流量应符合施工组织设计要求。 质量情况 验收结论 主控项目 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

143

MKJ304059口口口

5、冻结壁的交圈时间应符合冻结施工组织设计的要求，最迟不超过10d。 6、冻结壁有效厚度和平均温度应满足井筒冻结段安全、连续施工的要求。 7、冻结管安全工作状况应能满足井筒冻结段安全掘砌的要求。 8、冻结站冷却水系统的补给水源井位置、水量和管路、储水池、排水沟的安装、施工质量应能满足冻结施工组织设计要求。 9、冻结站制冷系统的低温设备、管路和地面盐水管路的保温质量应符合冻结施工组织设计要求。 一般1、冻结管的充填质量应符合冻结设计要求。 项目 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 井筒钻进工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 质量情况 验收 结论 1、钻井临时锁口工程质量应符合施工组织设计要求 2、钻进、测井质量应符合施工组织设计和有关规程的规定。 3、钻井泥浆质量应符合设计要求。 检查点检查（抽查）记录 主控项目检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 144

MKJ304060口口口

超前（ ） 不得一扩（ ） 小于设计二扩（ ） 值的200mm 三扩（ ） 深度<300m 允许偏差值 5、钻进的成孔偏斜率 深度>300m 允许偏差率 0.8‰ 4、各级钻头钻进最终深度 240 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 井壁预制工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、预制井壁的质量应符合钻井井壁设计和现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204的规定 2、对水泥、钢筋、钢板等原材料进场，应按照其品种、规格、质量进行检查，水泥出厂超过3个月要进行复检。 3、混凝土配合比应按现行行业标准《普通混凝土配合比设计规程》JGJ55的有关规定执行。 4、混凝土强度等级必须符合设计要求，每节 井壁必须留置不小于一组标准养护试验。 质量情况 验收 结论 主控项目5、混凝土中所用的粗、细骨料的质量应符合现 行行业标准《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ52的规定，水质应符合现行行业标准《混凝土用水标准》JGJ63的规定。 6、首次使用的混凝土配合比应进行检查，其 性能应满足设计配合比要求。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 145

检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 厚度 内半径 7、 预制 井壁 外径 上下法兰盘 不平行度 节高 0~20 -30~+20 ±20 0~10 ±10 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 井壁浮漂下沉工序质量验收记录表

MKJ304061口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、预制井壁连接和预埋管件的质量应符合设计要求 2、预制井壁法兰盘的连接间隙不得大于40mm、内外两侧应垫实焊牢，焊缝饱满，无砂眼、裂纹。 3、预制井壁钢板和法兰盘的防腐质量应符合设计要求。 4、成井有效圆直径不得小于设计值。 质量情况 验收 结论 检查点检查（抽查）记录 主控项目5、成井深度不得小于设计深度。 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

146

检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 深度<300m 120mm 6、 成井 偏斜 深度>300m 提升井 0.4‰ 非提升井 0.6‰ 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 固井工序质量验收记录表

MKJ304062口口口 单位工程名称： 部位： 工程量： m 验收 结论 检验项目 质量情况 1、壁后注浆所用材料的质量及其配合比符合 设计要求。 2、钻井段井壁总漏水量应不大于0.5m3/h，水中不带泥沙，无集中漏水。 主 控项目3、壁厚注浆质量检查规定： 1>、检查孔的单孔出浆量必须小于0.1m3，出水量必须小于0.5m3/h； 2>、历经24h后严禁继续增加，且水中严禁带沙。 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

147

MKJ304063口口口

4、壁后注浆管的规格、间距和安装质量必须符合设计要求和规范规定。 5、壁后注浆充填量检查规定。 1>、锅底至井底车场连接处以上30m充填段的注浆充填量严禁少于测算量的90%； 2>、其他充填段的注浆充填量严禁少于测算量的80%。 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月

日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 地面预注浆工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、注浆材料、外加剂的质量应符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定。 2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。 3、注浆段结束标准： 当达到终压和终量达到200~250L/min，注粘土-水泥浆液继续注入时间≥20min； 当达到终压和终量达到50~60L/min，注粘土-水泥浆液继续注入时间≥20min； 当注入量达到100~120L/min，及注浆压力达到终压时，注水泥-水玻璃继续注入时间≥10min。 4、注浆结束后井筒掘进涌水量不应大于≤6m3/h。 质量情况 验收 结论 主 控 项 目 检查点检查（抽查）记录 一般项目 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

148

MKJ3040口口口

检验项目 （设计值） 合格标准 测点 部位 1 2 3 4 5 6 合 格 率 1、钻孔开孔间距（ ） 2、钻孔偏斜率（ %） 3、钻孔深度（ ） 4、钻孔取芯率（ % ） 5、成孔间距（ mm ） ±100mm ≤0.5 ≥100mm 0~25 符合设计 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 工作面预注浆工序质量验收记录表

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 质量情况 验收 结论 1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定 2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。 主控项目3、工作面预注浆结束的标准应为:各注浆孔的注浆压力达到设计终压，注入量应小于40L/min。 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

149

检验项目 （设计值） 合格标准 ≤5m3/h 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 厚度 5、止浆垫（岩帽）的厚度（ ）符合设计要求，经清水和强度（ ） 试验达到设计终压 结构符合设计要求，埋设牢固，试件压力>1.2倍终压，无跑浆现象 ±100mm 强度 1 2 3 4 5 6 合 格 率 4、注浆段漏水量 6、孔口管结构、埋设质量 一1、钻孔开孔间距（ ） 般项2、钻孔开孔角度 目 3、钻孔深度（ ） 1° ±100mm 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 施工单位检查 评定结果 壁后、壁间注浆工序质量验收记录表

MKJ304065口口口

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定 2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。 序号 项目 总漏水量（m3/h） ≤6.0 ≤10.0 ≤0.5 ≤0.5 ≤0.5 H4001100质量情况 验收 结论 主控项目3、全井筒或硐室注浆段漏水量 普通井筒深度≤600m 全(1) 法全井筒深度>600m 井井筒 筒漏(2) 钻井法施工的井筒段 水冻结≤400m 量 法施>400m，每百米漏(3) 工的水量增加量≤井筒30.5m/h 段 序号 等级 硐室名称 不得有0.5m/h以上的集中出水孔 不得有集中出水孔和含砂的水孔 硐室防水质量标准 计算机房、有集中控制和有电视的调不允许渗水、支护结构表面无(1) 一级 度室、爆炸材料库、湿渍 硐主变电所 室主排水泵房、绞车注浆(2) 二级 房、运输机机头硐不允许滴水、支护结构表面有室、采区变电所、少量偶见湿渍或小水滴。 段消防器材硐室。 漏破碎机硐室、机车水有少量漏水点，但不得有线流，(3) 三级 修理硐室、装载硐量 每昼夜总漏水量小于0.1m3 室、井底煤仓。 (4) 四级 其他硐室 有漏水点但不得有线流，每昼夜总漏水量小于0.2m3 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位 验收结论 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

150

托辊、托绳轮工工序质量验收记录表

MKJ304085□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、托辊、托绳轮构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求。 2、安设的质量应平整牢固，转动灵活。 主控项目 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 3 4 5 合 格 率 3、安设中心位置 （ ） 0~30 4、安设高低位置 （ ） 0~30 5、安设间距 不大于一个轨枕间距 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

171

栅栏、安全标志桩（线）工序质量验收记录表

MKJ304086□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、栅栏、安全标志构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求。 主控2、安设的质量应标志明显、醒目、牢固、项栅栏紧固。 目 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 合 格 率 测点 部位 1 2 3 4 5 3、与轨道距离 （ ） ≥―50 施工单位检查 评定结果 施工班组质量验收员：（签字） 年 月 日 监理（或建设）单位验收结论 监理工程师（或建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

172

立井冲积层掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304087□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 主控项目 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 4 1 2 3 4 5 合 格 率 2、井筒掘进半径（ ） 0~+250 5 6 7 8 合格率 施工单位检查结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 173

注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

立井冻结冲积层掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304088□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 合格率 1 2 3 4 5 合 格 率 主控项目 冻土扩至井帮前0~+400 （ ） 2、井筒掘进半径（ ） 冻土 扩至井帮后0~+200（ ） 施工单位检查结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 174

注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

方、矩形立井冲积层掘进分项工程质量验收记录表

MKJ3040□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检查点检查（抽查）记录 主控项目 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 2、井筒掘进十字线半径 （ ） 0~+250 3 4 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 施工单位检查结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 175

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304090□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点部位 上 中 下 上 中 下 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 主控2、宽度 中线左 项（ ） 目 中线右 （ ） 中线左 0~+300 0~+300 中线右 合格率 左 3、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 0~+400 0~+400 拱高 中 右 墙高 合格率 施工单位检查结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 176

注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

斜井口、平硐口明槽开挖分项工程质量验收记录表

MKJ304091□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 前 后 上 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 2、标高 （ ） 主控项目 3、长度 （ ） ±50 左 右 合格率 前 上 后 左 下 右 合格率 0~+300 上 4、宽度 （ ） 0~+300 前 后 左 下 右 合格率 5、边坡 坡度（ ） 施工单位检查结论 不大于设计 左边 右边 验收项目专业技术负责人： （签字） 结论 年 月 日 177

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

立井基岩掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304092□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程 检查点检查（抽查）记录 主控项目 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 3 4 3、井筒掘进半径 （ ） -30~+150 5 6 7 8 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 施工单位检查结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 178

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

方、矩形立井冲积层掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304093□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 主控项目 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 2、井筒掘进十字线至任一边的距离（ ） -30~+150 3 4 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 施工单位检查结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 179

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

巷道（含硐室）基岩掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304094□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 中线左 上 中 下 上 中 下 1 2 3 4 5 6 7 8 验收 结论 合 格 率 主控项目 3、宽度 中线左 （ ） 中线右 （ ） 全宽 （ ） -30~+200 -30~+200 -30~+250 中线右 全宽 合格率 4、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 全高 （ ） 5、坡度 -30~+200 -30~+200 -30~+250 左 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 ±1% 施工单位检查 结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 180

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

斜井、平硐冲积层掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304095□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 中 下 上 中 下 1 2 3 4 5 6 7 8 验收 结论 合 格 率 3、宽度 中线左 主（ ） 控 项中线右 目 （ ） 全宽 （ ） -30~+200 -30~+200 -30~+250 中线左 中线右 全宽 合格率 4、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 全高 （ ） 5、坡度 -30~+200 -30~+200 -30~+250 左 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 ±1% 施工单位检查 结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 181

注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

立井软岩（破碎带）掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304096□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检查点检查（抽查）记录 主控项目 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 3 4 3、井筒掘进半径（ ） ≥0 5 6 7 8 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 施工单位检查 结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 182

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

巷道软岩掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304097□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 中线左 上 中 下 上 中 下 全宽 合格率 1 2 3 4 5 6 7 8 验收 结论 合 格 率 主控项目 3、宽度 中线左 （ ） 中线右 （ ） 全宽 （ ） ≥0 ≥0 ≥0 中线右 4、高度 拱高 （ ） 墙高 （ ） 全高 （ ） 5、坡度 左 ≥0 ≥0 ≥0 ±1% 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 施工单位检查 结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 183

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

立井壁座基岩掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304098□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2、施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检查点检查（抽查）记录 主控项目 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 3、井筒掘进半径（ ） ≥0 5 6 7 8 合格率 检查点检查（抽查）记录 一般项目 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 1、高度（ ） 2、宽度（ ） 0~100 -50~+200 施工单位检查 结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

184

设备基础掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304099□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 主控1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，项参合理。 目 2、施工及临时支护应须符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 验收 结论 检查点检查（抽查）记录 测点部位 左 1 前 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 1、长度（ ） -25~+150 中 右 一般项目 2、宽度（ ） 左 -25~+150 右 中 后 前 中 后 前 左 3、深度（ ） 0~+150 右 后 后 前 施工单位检查结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 185

注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

水沟（沟槽）掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304100□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 主控1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，项参合理。 目 2、施工及临时支护应须符合施工组织设计及作业规程。 质量情况 验收 结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点部位 最大值 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 一1、中心位置（ ） 般项目 2、宽度（ ） -50~+100 最小值 最大值 -30~+150 最小值 最大值 3、深度（ ） -30~+150 最小值 施工单位检查结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 186

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

立井裸体掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304101□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 主控项目 有提升 0~+150 （ ） 无提升 -50~+150 （ ） 合格标准 （mm） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 合格率 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 2、掘进半径 （ ） 检查点检查（抽查）记录 一般项目 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 1、周边眼痕率 不应小于60% 施工单位检查 结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 187

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

祼体巷道掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304102□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 验收 结论 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 3、宽度 中左（ ） 主中右（ ） 控 项中左（ ） 目 中右（ ） 全宽（ ） 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 -50~+150 -50~+150 -50~+200 中左 中 下 上 中右 中 下 全宽 合格率 左 4、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 全高（ ） 5、坡度 一检验项目 般（设计值） 项目 1、周边眼痕率 施工单位检查 结论 主要巷道 0~+150 0~+150 一般巷道 -30~+150 -30~+150 -30~+200 ±1% 合格标准 （mm） 不就小于60% 拱高 中 右 墙高 全高 合格率 合 格 率 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

188

祼体硐室掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304103□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目准 1、光面爆破必须符合作业规程：图表齐全，参数合理。 2施工及临时支护应符合施工组织设计及作业规程。 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 质量情况 检查点检查（抽查）记录 测点部位 上 1 2 3 4 5 6 7 8 验收 结论 合 格 率 主3、宽度 中左（ ） 控中右（ ） 项 目 中左（ ） 中右（ ） 机电硐室 0~+150 0~+150 非机电硐室 -20~+150 -20~+150 中左 中 下 上 中右 中 下 合格率 4、高度 拱高（ ） 墙高（ ） 拱高（ ） 墙高（ ） 5、坡度 一检验项目 般（设计值） 项目 1、周边眼痕率 左 机电硐室 0~+150 0~+150 非机电硐室 -30~+150 -30~+150 ±1% 合格标准 （mm） 不就小于60% 拱高 中 右 墙高 合格率 合 格 率 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 施工单位检查 结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 1

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

暗井掘进分项工程质量验收记录表

MKJ304104□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、暗井掘进工程应保证上、下口位置符合设计要求。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 合 格 率 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 主控项目 有提升 -50~+250 （ ） 无提升 0~200 （ ） 1 2 3 4 5 6 7 8 2、暗井掘进半径 （ ） 合格率 施工单位检查 结论 验收结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 190

监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

冻结制冷分项工程质量验收记录表

MKJ304144□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m 主控项目 检验项目 质量情况 验收 结论 1、冻结站的制冷系统、冷却水系统、盐水系统的设备型号、规格、数量和安装质量应符合冻结设计要求。 2、冻结站的制冷系统和地面盐水系统的压力试漏，应符合有关规定要求。 3、冻结器、盐水干管的盐水流量、温度检测装置和安装质量应符合冻结施工组织设计要求。 4、冻结壁形成期的盐水温度应不高于设计值2℃；盐水流量应符合施工组织设计要求。 5、冻结壁的交圈时间应符合冻结施工组织设计的要求， 延迟不应超过10d 6、冻结壁有效厚度和平均温度应满足井筒冻结段安全、 连续施工的要求。 7、冻结管安全工作状况应能满足井筒冻结段安全、连续施工的要求。 8、冻结站冷却水系统的补给水源位置、水量和管路、储水池、排水沟的安全、施工质量应能满足冻结施工组织设计的要求。 9、冻结站制冷系统的低温设备、管路和地面盐水管路的保温质量应符合冻结施工组织设计的要求。 一 1、冻结管的充填质量应符合冻结设计要求。 般项目 施工单位检查结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据 231

井筒钻进分项工程质量验收记录表

MKJ304145□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

主控项目 检验项目 质量情况 验收 结论 1、钻井临时锁口工程质量应符合施工组织设计要求。 2、钻进、测井质量应符合施工组织设计和有关规程的规定。 3、钻井泥浆质量应符合设计要求。 检验项目 （设计值） 合格标准 超前 （ ） 一扩 （ ） 不得小于设计值的200mm 检查点检查（抽查）记录 测点 1 2 3 4 5 6 7 8 部位 合 格 率 4、各级钻头钻进最终深度 二扩 （ ） 三扩 （ ） 5、钻进的成孔偏斜率 深度＜300m 允许偏差值 深度＞300m 允许偏差率 240 0.80% 施工 单位 检查 结论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

232

井筒钻进分项工程质量验收记录表

MKJ304146□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、预知井壁的质量应符合钻井井壁设计和现行国家标准《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204的规定 2、对水泥、钢筋、钢板等原材料进场，应按其品种、 规格、质量进行检查，水泥出厂超过3个月要进行复检。 主控项目 3、混凝土配合比应按现行行业标准《与普通混凝土配合比设计规程》JGJ55的有关规定执行。 4、混凝土强度等级必须符合设计要求，每节井壁必须留置不小于一组标准养护试样。 质量情况 验收 结论 5、混凝土中所用的粗、细骨科的质量应符合现行行业 标准《普通混凝土用沙、石质量及检验方法标准》JGJ52的规定，水质应符合现行行业标准《混凝土用水标准》JGJ63的规定。 6、首次使用的混凝土配合比应进行检查，其性能应满足设计配合比要求。 合格标准 （mm） 检验项目 （设计值） 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 测点 1 2 3 4 5 6 7 8 部位 0～20 0～10 7、 预制 井壁 厚度 内半径 外径 上下法兰盘不平行度 节高 施工 单位 检查 结论 项目专业技术负责人： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师 （建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1 表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

2 本表黑体字的检验项目为强制性标准。

233

井壁漂浮下沉分项工程质量验收记录表

MKJ304147□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m 验收结论 检验项目 质量情况 1、预制井壁连接和预埋管件的质量应符合设计要求 2、预制井壁法兰盘的链接间隙不得大于40mm、内外两侧应垫实焊牢，焊缝饱满，无沙眼、裂纹。 3、预制井壁钢板和法兰盘的防腐质量应符合设计要求。 主控项4、成井有效圆直径不得小于设计值 目 5、成井深度不得小于设计深度 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 测点1 2 3 4 5 6 7 部位 8 合 格 率 深度<300mm 6、 成井偏斜 120mm 提升井 0.4‰ 深度>300mm 非提升井 0.6‰ 施工 单位 检查项目专业负责人： （签字） 结论 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应该填测点的原始数据。

234

固井分项工程质量验收记录表

MKJ304148□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、壁后注浆所用材料的质量及其配合比必须符合设计要求。 2、钻井段井壁总漏水量应不大于泥沙，无集中出水。 0.5m3/h，水中不带 3、壁后注浆质量检查规定： 主1) 检查孔的单孔出浆量必须小于0.1m3，出水量必控须小于0.5m3/h； 项2) 历经24h后严禁继续增加，且水中严禁带沙。 目 4、壁后注浆管的规格、间距和安装质量必须符合设计要求和规范规定。 5、壁后注浆充填量检查规定： 1) 锅底至井底车场连接处以上30n充填段的注浆充填量严禁少于测算量的90%； 2) 其他充填段的注浆充填量严禁少于测算量80% 施工单位检查结 论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1 表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 2 本表黑体字的检验项目为强制性标准。

235

地面预注浆分项工程质量验收记录表

MKJ304149□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108规定。 主控3、注浆段结束标准： 项当达到终压和终量达到200~250L/min，注粘土-水目 泥浆液继续注入时间≥20min； 当达到终压和终量达到50~60L/min，注水泥-浆液继续注入时间≥20min； 当注入量达到100~120L/min，及注浆压力达到终压时，注水泥—水玻璃继续注入时间≥10min。 2、浆液配比及浓度必须符合施工组织设计要求。 4、注浆结束后井筒掘进漏水量不应大于≤6m3/h。 检查点检查（抽查）记录 合格标准 测点1 部位 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 检验项目 （设计值） 一般1、钻孔开孔间距（ ） 项2、钻孔偏斜率（%） 目 3、钻孔深度（ ） 4、钻孔取芯率（%） 5、成孔间距（mm） ±100mm ≤0.5 ≥100mm 0~25 符合设计要求 施工单位检查结 论 项目专业技术责任人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据

236

壁后、壁间注浆分项工程质量验收记录表

MKJ304151□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、注浆材料、外加剂的质量符合设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108的规定。 2、浆液配比及浓度必须符合设计要求。 序号 项目 普通井筒深度≤600m 法全井筒 井筒深度＞600m 总漏水量（m3/h） ≤6.0 不得有 0.5m3/h以上 的集中出水孔 质量情况 验收 结论 主控项目 全 (1) 井≤10.0 筒(2) 钻井法施工的井筒段 ≤0.5 漏 ≤400m ≤0.5 冻结3水不得有集中出法施、量 水孔和含沙的＞400m，每百米漏≤0.5 (3) 工的全水孔 水增加量≤H400 井筒1井1000.5m3/h 段 筒或序等级 硐室名称 硐室防水质量标准 硐号 室计算机房、有集中注控制盒有电视的调不允许渗水、支护结构表面无(1) 一级 浆硐度室、爆炸材料库、湿渍 段室主变电所 漏注主排水泵房、绞车水浆房、运输机机头硐不允许滴水，支护结构表面有量 段(2) 二级 室、采区变电所、少量偶见湿渍或小水珠。 漏消防器材硐室 水破碎机硐室、机车量 有少量漏水点，但不得有线流，(3) 三级 修理硐室、装置硐每昼夜总漏水量小于0.1m3 室、井底煤仓 (4) 四级 其他硐室 有漏水点，但不得有线流，每昼夜总漏水量小于0.2m3 施工单位检查结论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据

238

水泥砂浆防水层分项工程质量验收记录表

MKJ304152□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收结论 1、防水砂浆的材料、外加剂的质量和配比应符合设计要求和有关规定。 主2、水泥砂浆防水层各层之间应结合牢固，且控应无空鼓现象。 项目 3、防水层表应密实、平整，不得有残裂纹、起砂、麻面等缺陷；阴阳角处应做成圆弧形。 4、防水层的平均厚度应符合设计要求，厚度的允许偏差应为±15%。 施工 单位 检查 结论 项目专业负责人： （签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 239

注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应该填测点的原始数据。

卷材防水层分项工程质量验收记录表

MKJ304153□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收结论 1、卷材与胶结的材料、性能符合设计要求和标准规定。 主控项3、卷材防水层的基层应牢固，基面应洁净、平整，目 不得有空鼓、松动、起砂和脱皮现象，基层阴阳角处应做成圆弧形。 4、卷材防水层铺贴和搭接方法应符合设计要求，层间黏（或焊）结应牢固，密封应严密，不得有皱折、翘边和鼓泡等缺陷，接缝应封严，且无损伤。 5、卷材防水层的搭接宽度应符合设计要求，其允许偏差为-10mm。 2、卷材防水层的层数、铺设和搭接方式符合设计要求和标准规定。 施工 单位 检查 结论 项目专业负责人： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应该填测点的原始数据。

240

各种门、墙基槽分项工程质量验收记录表

MKJ304154□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 主控1、井下各种风门、防火门、防爆门、防水闸门、 项排泥仓密闭门和各种密闭墙的基槽四周必须挖目 到实底、硬顶、实帮，成形应规整。 质量情况 验收 结论 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点部位 1 宽 度 2 3 4 1 高 度 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 一般项目 1、基槽 宽度（ ） 高度（ ） 0~200 2、基槽 厚度（ ） 0~200 施工单位检查结 论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据 241

混凝土墙体分项工程质量验收记录表

MKJ304155□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m 检验项目 1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。 2、配比、计算、搅拌、养护的质量必须符合设计及规程有关规定。 主3、混凝土强度必须符合设计及规程有关规控定。 项目 4、防水、防渗混凝土必须符合设计要求和规范要求。 5、混凝土浇灌的质量连续浇灌，无实施工缝、裂缝、蜂窝、孔洞，四周浇灌密实并注浆 6、墙体所使用的材料、强度、规格应符合有关规定。 检验项目 （设计值） 质量情况 验收结论 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 合格标准 测点部位 左端 最大值 1 2 3 4 5 6 7 8 一般项目 1、墙体接茬 ≤15 右端 最大值 2、表面平整度 ≤10 最大值 施工单位 检查 结论 项目专业负责人： （签字） 年 月 日 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）： （签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应该填测点的原始数据。

242

砌块墙体分项工程质量验收记录表

MKJ304156□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 主1、砌块墙体所有的材质、强度、规格应符合相关要求。控 2、砂浆的品种、强度必须符合设计和标准的规定。 项 目 3、注浆材料、外加剂的质量符号设计要求和《地下工程防水技术规范》GB50108。 4、壁后充填应饱满密实，不得有空顶、空帮现象。 5、重、瞎、干缝，任选1m2≤2处 合格标准（mm） 检验项目 （设计值） 一般1、表面平整度 项目 2、砌层水平度 3、灰缝宽度 4、接茬 □毛料石 ≤40 ≤50 ≤30 ≤30 □粗料石 ≤40 ≤50 ≤20 ≤10 □细料石 ≤20 ≤20 ≤15 ≤10 □混凝土块 ≤15 ≤20 ≤15 ≤10 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 最大值 最大值 最大值 最大值 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 施工单位检查结论 验收结论 项目专业技术责任人：（签字） 年 月 日 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

243

门及门框安装分项工程质量验收记录表

MKJ304157□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 2、风门控制系统的安装操作灵活可靠，开闭及时、主控适度。 项3、通过墙体管道、电缆的安设质量用堵头封堵严密，目 不得漏水。 4、防水闸门竣工验收必须按设计要求进行，对新掘巷道的防水闸门必须进行注水耐压实验，注水压力严禁低于设计压力。 检验项目 1、各种门及门框的材质、规格及质量必须符合设计要求。 质量情况 验收 结论 质量情况 合格率 一般项1、各种门及门框安装质量密贴牢固，且开闭灵活；目 关闭后微风感≤2处，水闸门不得漏风。 施工单位检查结 论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

2本表黑体字的检验项目为强制性标准。

244

混凝土、砂浆地坪分项工程质量验收记录表

MKJ304158□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、水泥、骨料、水、外加剂质量必须符合设计及规程的有关规定。 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设计 及规程的有关规定。 主控 项3、砂浆的品种和强度应符合设计要求和规范规定。目 4、混凝土强度应符合设计要求和规范规定。 5、防水、防渗混凝土。 6、地坪的厚度必须符合设计要求和规范规定。 一般项目 检验项目 （设计值） 检查点检查（抽查）记录 合格标准（mm） 测点 部位 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 1、标高（ ） -30~+50 最大值 2、表面平整度 ≤10 施工单位检查结 论 项目专业技术责任人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 245

木质地板分项工程质量验收记录表

MKJ304157□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、木质地板的材质、规格及质量符合设计要求。 质量情况 验收 结论 主2、地板板面、木格栅和垫木的防腐符合设计要控求。 项目 3、木格栅安设牢固、平直，其间距和稳固方法符合设计要求。 4、地板板面铺设的质量无明显空鼓、表面基本平整，铺钉牢固，无钉头外露。 5、地板板条接缝质量严密，接头位置错开。 合 格 率 7 8 一般项1、表面平整度 目 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点 部位 1 2 3 4 5 6 最大值 0~3 2、板面标高（ ） ±10 施工单位检查结论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

246

喷刷浆分项工程质量验收记录表

MKJ304162□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

验收 结论 检验项目 1、灰浆的原材料和配合比符合设计要求和规范规定。 主控项目 2、喷刷的质量无明显掉粉、起皮和漏喷现象。 质量情况 检验项目 质量情况 验收 结论 一般1、表面质量透底和流坠等缺陷1m2内≤2处 项目 施工单位检查结 论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1 表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 249

铺轨基底分项工程质量验收记录表

MKJ304163□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

验收 结论 检验项目 质量情况 1、道床基底和无砟道床的轨枕槽密实、无淤泥、无杂物。 主控项目 2、基底凹凸下凹1m2内≤100不得上凸。 3、无砟道床轨枕槽深度≥枕厚的1/2。 检验项目 （设计值） 一般项目 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点1 部位 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 1、基底标高（ ） ±50 2、枕槽间距（ ） 符合设计要求 ±100 施工单位检查结 论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日

注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

250

混凝土固定道床分项工程质量验收记录表

MKJ3041□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计规程及有关规定。 质量情况 验收 结论 主 控 项 2、配比、计量、搅拌、养护的质量必须符合设目 计规程及有关规定。 3、混凝土强度必须符合设计规定。 4、道床表面质量整洁，无明显脱皮、麻面。 一般项目 检验项目 （设计值） 1、道床中心位置 2、标高（1000mm) 3、厚度 4、宽度 5、表面平整度 6、预留孔洞 合格标准 （mm） 检查点检查（抽查）记录 测点部位 最大值 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 主要线路0~50 一般线路0~100 ±50 ±20 ±50 ≤10 符合设计要求 施工单位检查结论 验收结论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日

注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

251

混凝土固定道床分项工程质量验收记录表

MKJ304165□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、道咋材料的品种、材质、粒度、强度须符合设计要求。 主 控 项 目 检验项目 （设计值） 检查点检查（抽查）记录 合格标准 （mm） 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 2、道床上宽（1200mm) 0~50 0~50 3、厚度210mm) 一般项目 检验项目 （设计值） 1、表面标高（1000mm) 合格标准 （mm） ±50 施工单位检查结论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 252

轨枕、岔枕分项工程质量验收记录表

MKJ304166□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、工作轨枕、岔枕的材质、规格、强度必须符合设计要求搞定。 主 控 2、木轨枕、钢轨枕防腐符合设计规定。 项 3、轨枕、岔枕埋入道咋的深度应为枕厚的1/2~1/3枕目 底道咋的厚度不得小于100mm。 4、木轨枕加垫板和预钻孔，砼轨枕、钢轨枕加胶垫。 5、不同类型、不同材质的轨枕不能混用，不同轨枕的分界处如有钢轨接头其接头前后应铺设不少于5根的同类轨枕。 一般项目 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点部位 主要运线、岔枕±50 一般运输线路±100 ±50 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 1 2 3 4 5 6 7 8 1、轨枕间距（700mm) 2、中心位置（1400mm) 施工单位检查结论 项目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 验收结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 2本表黑体字的检验项目为强制性标准。

253

轨道分项工程质量验收记录表

MKJ304167□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、钢轨的规格、型号、质量必须符合设计要求；≥30kg/m的钢轨必须逐根调直整平。严禁同一线路铺设不同型号钢轨。主要线路垂直磨耗限度符合表17.4.1的规定。 2、连接件及扣件的规格、型号与轨型相符、数量齐全、质量完好；不同轨 型相接时应采用过渡轨，接轨平顺。 3、架线回流线的轨道与非回流线的轨道连接处的绝缘必须符合设计要求。 质量情况 验收 结论 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 4、轨距（600mm) 合格标准 （mm） 主要运输线路-3~5，一般运输线路-4~+6；曲线轨距加宽值符合表17.4.4的规定 主要运输线路直线0~5；曲线-2~+5；一般运输线路直线0~6，曲线-2~+5；,曲线外轨加高值符合表17.4.5的规定。 0~2；焊接不得有裂纹。 测点1 2 3 4 5 6 7 8 部位 左端 右端 合 格 率 5、两轨面（曲线为架主 高后）的高低差 控 项 目 6、轨道接头高低差和 内错距 7、轨道接头轨缝宽度 8、两轨接头应悬接 0~5；焊接无裂纹。 直线对接相对错距0~60；曲线错接相对错距为轨长的1/3~1/4. 道钉或螺栓、压板的俯仰歪斜或浮离量：主要线路0~2；一般线路0~3；固定器连接：其轨枕、及底座、卡簧与轨型配套，轨底面与底座密合，其间隙≤1，卡簧全部插入止退槽内。 9、扣件钉连质量 10、道咋道床的捣固质量 轨枕两端轨底道咋密实，道岔及钢轨接头无空吊板，其余部位不连续空吊板：主要线路≤10%；一般线路≤15%. 合格标准 检查点检查（抽查）记录 测点1 2 3 4 5 6 7 8 部位 检验项目 （设计值） 合 格 率 铺设位置偏差0~300 11、甩车场的铺设质量 直线与曲线衔接圆滑；高低道高差的偏差±50mm。 12、吊桥式甩车场的吊梁、尖轨铺设质量 吊车梁的结构及强度符合设计要求；吊桥尖轨的尖端与斜巷的轨面密贴，其间距0~1。 两轨始终端相错量均0~40；其焊接边与轨枕边的距离>70；焊接无裂纹、外形平直。其矢量0~1。 合格标准 ±30 直线：0~20 曲线：±20 ±1‰ 主要线路≤±30 一般线路≤±50 主要线路：目视平顺，10米弦的正矢值≤10；一般线路：目视平顺，10米弦的正矢值≤15。 符合表17.4.14中的规定。 直线：≤5 曲线：≤8 位置 道高差 13、无缝轨道的焊接质量 一般项目 检查点检查（抽查）记录 测点1 2 3 4 5 6 7 8 部位 检验项目 （设计值） 1、中心位置（1400mm) 2、双轨中心的间距（600mm) 3、坡度 4、轨面标高（450mm) 合 格 率 5、轨面前后高低 6、方向 7、轨缝 施工单位检查结论 验收结论 目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 2本表黑体字的检验项目为强制性标准。

255

道岔分项工程质量验收记录

MKJ304168□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 1、道岔规格、类型和曲线半径必须符合设计要求和相关加工标准。 2、道岔与线路的轨型应相同；不同时，其轨型≥线路轨型；且其前后应各铺一根>1米的同型引轨，并采用过渡轨，接轨平顺。 检验项目 （设计值） 3、轨距（600mm) 合格标准 （mm） -2~+5 质量情况 验收 结论 检查点检查（抽查）记录 测点部位 尖轨前端 尖轨根部 尖轨根部 曲轨中部 道岔后部 道岔后部 合格率 尖轨前端 尖轨根部 曲轨中部 道岔后部 合格率 高低差 内错距 间隙 低基面 1 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 主 控 项 目 4、两轨面高低差 0~5 5、接头高低差和内错距 6、尖轨的质量 7、护轨的质量应零件齐全、安设牢固； 8、扣件钉连质量 0~2 尖端与基本轨间隙0~2，其顶面低于基本轨面2。 尖轨尖端与护轨工作边中点相对（垂直）偏差0~2。 道钉或螺栓、压板与轨型配套，其俯仰歪斜或浮离量：0~2。 0~10；零件齐全、连接牢固、动作可靠。 加载不晃动、转动轻便、定位容易；轨面间互错0~5，轨面间接缝0~8。 9、转撤器的位置 10、转盘的基础质量 施工 单位 检查 结论 目专业技术负责人： （签字） 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

256

验收 结论 轨距杆、防爬器分项工程质量验收记录

MKJ304169□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、轨距杆、防爬器构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求和相关加工标准。 主 2、安设质量应零件齐全，安装牢固，无松动。 控 项 目 检验项目 合格标准 （设计值） （mm） 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 测点部位 1 2 3 4 5 6 7 8 3、安设间距（6000mm) 0~200 施工单位检查结论 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

257

防滑移设施分项工程质量验收记录

MKJ304170□□□

单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、防滑移设施构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求和相关加工标准。 主 控 2、安设质量和数量应符合设计要求。 项 目 检验项目 合格标准 （设计值） （mm） 检查点检查（抽查）记录 合 格 率 测点1 部位 2 3 4 5 6 7 8 3、安设位置 0~500 施工单位检查结论 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。

258

托辊、托绳轮分项工程质量验收记录

MKJ304171□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、托辊、托绳轮构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求。 2、安设质量应平整牢固，转动灵活。。 主 控 项 目 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 测点1 部位 3、安设中心位置 （1400mm） 0~30 2 3 4 5 6 7 8 合 格 率 4、安设高低位置 （350mm） 5、安设间距 0~30 不大于一个轨枕间距 施工单位检查结论 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 259

栅栏、安全标志桩（线）分项工程质量验收记录

MKJ304172□□□ 单位工程名称： 部位： 工程量： m

检验项目 质量情况 验收 结论 1、栅栏、安全标志构件的规格、型号、强度、结构必须符合设计要求。 主 控 项 2、安设质量应标志明显、醒目、牢固，栅目 栏紧固。 检查点检查（抽查）记录 检验项目 （设计值） 合格标准 （mm） 合 格 率 测点1 部位 2 3 4 5 6 7 8 3、与轨道距离 （800mm） ≥-50 施工单位检查结论 验收 结论 监理工程师（建设单位代表）：（签字） 年 月 日 目专业技术负责人：（签字） 年 月 日 注：1表中的“检查点检查（抽查）记录”栏内应填测点检测的原始数据。 260