惠州市中心人民医院 特定门诊申办流程
参保人符合特定门诊相关标准提出申请的，经治医师核实身份后，予开具《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》，专科主任签字审批 告知参保患者或其家属持《特定门诊申请表》前往一号住院楼住院部客服中心“行政审批”处审批并盖章 持盖章后的《特定门诊申请表》及相关资料前往当地社保局审批办理 注：患者如需复印相关资料，在本院住院的患者可于出院两周后
携带相关证件前往五号住院楼三楼病案统计室按相关流程办理；门诊患者若所持资料为我院出具的,亦可携带相关证件前往五号住院楼三楼病案统计室按相关流程办理。
附：1、《惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表》；
2、 《惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医
保基金支付基本医疗费用年度限额标准》。
惠州市社会基本医疗保险特定门诊申请表
定点医疗机构名称：
姓名 医保类别 职工单位 临床诊断 申请病种 病情摘要 治疗方案 主诊医师： 年 月 日 科主任意见： 医务科意见（客服中心办理、盖章)： 签名： 年 月 日 年 月 日 社会保险部门审批意见： （盖章） 年 月 日 注:1、本表由一级以上定点医疗机构主诊医师填写。 2、治疗方案要求简述治疗、用药情况。
3、申请人需提交特定病种诊断相关的检查资料。 4、此表为参保人结算特定门诊病种费用的依据。
性别 年龄 身份证号码 联系电话 社保所属地区 职工医保□ 居民医保□ 惠州市社会基本医疗保险门诊特定病种目录及医保基金
支付基本医疗费用年度限额标准
序号 病种名称 报销限额 报销比例 居民医保 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 肝硬化(失代偿期) 慢性肾功能衰竭（尿毒症期） 恶性肿瘤（非放、化疗治疗） 慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染 精神症(经专科医院系统治疗一年以上） 再生障碍性贫血 系统性红斑狼疮 肺结核活动期间 类风湿性关节炎 慢性活动性肝炎(不含聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗丙型肝炎) 4000元 50% 职工医保 11 帕金森病 12 糖尿病 13 冠心病(反复发作的心绞痛或心肌梗塞） 14 高血压病二期以上（含二期） 15 脑血管疾病及脑障碍性病变后遗症期 16 儿童白血病 17 艾滋病 18 慢粒 19 脑梗死 20 甲亢心 21 重症肌无力 22 骨髓增生异常综合症（非放、化疗） 23 心脏瓣膜置换 24 地中海贫血 25 恶性肿瘤(放疗、化疗） 26 血友病 27 慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素α-2a注射液治疗） 28 骨髓增生异常综合症（放、化疗） 29 内脏器官置换术及骨髓移植术后（抗排斥治疗期) 30 慢性肾功能衰竭(尿毒症期的透析治疗） 31 甲磺酸伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病 32 甲磺酸伊马替尼治疗胃肠间质瘤 90% 20000元 30000元 95% 50000元 70000元
参保人患2项以上（含2项)特定门诊病种疾病的，其年度基本医疗费限额标准以其中基本医疗费限额标准最高的一种确定，并在此基础上增加定额1000元.
