三维重建仿真肝切除系统指导肿瘤右半肝切除手术中的临床应用

􀅰３５９􀅰

􀅰肝　癌􀅰

三维重建仿真肝切除系统指导肿瘤

右半肝切除手术中的临床应用

蒋雷　陈燕凌　蔡欣然　洪海杰　潘韡　李戈　林圣哲　曹振军

摘要】　　【　目的　评价三维重建及仿真肝切除系统用于肿瘤右半肝切除的临床价值.方法　回顾性分析２０１７年１月三维重建组１对照组１术中出血量、术后肝功能不全、术后并发症和术后住院时间.结果　两组４例,０例.观察手术时间、手术顺利,术中无大出血等并发症.术后三维重建组均无发生肝功不全、肝衰竭、胆汁漏等并发症;对照组中仅１例发生术(/对照组为(术后A对照组为(１２４．３±２５．２)mL,２４８．０±６５．９)mL;LT三维重建组为(１２４．３±２５．２)UL,４１１．１±三维重建及仿真肝切除系统可以准确重建肝内脉管走行及其与肿瘤的三维关系,精确计算剩余肝脏体积和肿瘤体积,为肿瘤右半肝切除手术方案的制定提供了可靠依据,降低了术中和术后并发症的发生,缩短了患者的术后住院时间.对肿瘤右半肝切除的应用具有重要的临床价值.

【关键词】右半肝切除术;三维重建;临床应用　肝肿瘤;

ClinicalalicationofthreeＧdimensionalreconstructionandheatectomsimulationssteminguidinrihthemiheatectomforpppyyggpy),);后一过性肝功能不全.患者手术时间三维重建组为(对照组为(术中出血量三维重建组为５４．９±５．７min７３．７±７．３min

至２０１８年５月福建医科大学附属协和医院收治的原发性肝癌行右半肝手术２４例患者的临床资料.将病例随机分２组,

)/),),.结论　术后住院时间三维重建组为(对照组为(差异均有统计学意义(均P＜０．９５．７UL;６．６±２．２d８．５±１．９d０５)

ZhenＧun．　DeartmentoeatobiliarurerndFuianInstituteoeatobiliarureruianMedicaljpfHpySgyajfHpySgy,FjUniversitnionHosital,FuianMedicalUniversitFuzhou３５０００１,ChinayUpjy,:Corresondinuthor:CHENYanlinEmaildrchenl＠１２６．compgag,ytumor　　　　JIANGLei,CHENYanＧlinCAIXinＧran,HONGHaiＧie,PANWei,LIGe,LINShenＧzhe,CAOg,jgssteminguidinihthemiheatectomortumor．Methods　Aretrosectiveanalsiswasmadein２４patientswithygrgpyfpy

【】Abstract　Obective　ToevaluatetheclinicalvalueofthreeＧdimensionalreconstructionandheatectomimulationpysj

rimareatocellularcarcinomawhounderwentrihthemiheatectomromJanuar０１７toMa０１８inourhosital．pyhpgpyfy２y２p,Thesecaseswererandomlividedinto２grous１４casesinthreeＧdimensionalreconstructionground１０casesincontrolydppa

,,p,prou．Theoerationtimeintraoerativebloodlossostoerativeliverdsfunctionostoerativecomlicationsandgppppypp

,,intraoerativecomlicationssuchasmassivehemorrhae．Nocomlicationssuchasheaticdsfunctionheaticfailurebileppgppypheaticinsufficiencfteroeration．Theoerationtimeandpostoerativehositalizationtimeweresinificantlhorterinpyappppgys

hositalizationtimeafteroerationwererecorded．Results　The２groussuccessfullomletedtheoerationwithoutpppycpp

,oleakaeoccurredinthreeＧdimensionalreconstructiongroufteroeration．Incontrolgrounlasehadtransientgpappy１c(,threeＧdimensionalreconstructiongrouhanthoseincontrolgrou５４．９±５．７)minutesvs．(７３．７±７．３)minutesptp[()m)m]reconstructiongrouhanthatincontrolrou１２４．３±２５．２lvs．(２４８．０±６５．９l．Andthepostoerativealanineptgp[paminotransferaselevelwassinificantlowerinthreeＧdimensionalreconstructiongrouhanthatincontrolgrougylptp[()/)/１２４．３±２５．２ULvs．(４１１．１±９５．７UL]．Conclusion　ThreeＧdimensionalreconstructionandheatectomimulationpys(６．６±２．２)dasvs．(８．５±１．９)das]．TheintraoerativebloodlosswassinificantlessinthreeＧdimensionalyypgyl

,asstemcanaccurateleconstructthecourseofintraheaticvesselsanditsanatomicalrelationshiithtumorsndyyrppw

accuratelislaesiduallivervolumeandtumorvolume．Itprovidesareliablebasisforsuricaldesinofrihtydpyrggg

););国家自然科学基金面上项目(福建省科技创新联合资金项目(国家临床重点专科建设项目[福建　　基金项目:８１６７２４６８２０１７Y９０２９２０１２]６４９;[])省微创医学中心建设项目(２０１７１７１

作者单位:３５０００１　福州　福建医科大学附协和医院肝胆外科　福建省肝胆外科研究所:通信作者:陈燕凌,Emaildrchenl＠１２６．comy

􀅰３６０􀅰

,AChineseHeatolor．２０２０,Vol．２５,No．４pgyp

,,hemiheatectomortumorreducestheoccurrenceofintraoerativeandpostoerativecomlicationsandshortensthepyfppphositalizationtimeofpatientsafteroeration．Ithasimortantclinicalvalueforrihthemiheatectomortumor．pppgpyf

【】;;;Keords　LivertumorRihthemiheatectomThreeＧdimensionalreconstructionClinicalalicationgpyppyw

尤　　半肝切除是治疗肝脏肿瘤性疾病的重要手段,其是右半肝切除,手术难度和风险大.术前需要影像学评估肝脉管解剖和肿瘤的关系,降低手术风险.三维重建及仿真肝切除系统是对术前CT或MRI图像进行三维重建以及术前模拟切除手术,从而避免肝内重要脉管的损伤,对于半肝手术等复杂手术具有重要

２

,:[)１ivervolumeSLV)７０６．２×BSA(m＋２．４mL,

最后计算余肝体积占标准化全肝体积的比例

/.FLVSLV％)

(,即standardizedfuture１ivervo１umrationSFLVR,

虚拟半肝切除手术:根据肝病灶三维模型信息３．

及脉管走形情况,在二维图像上根据肝中静脉的走形的指导价值[１Ｇ３]

.本研究回顾性分析３４例原发性肝癌

行右半肝手术的病例资料,评价三维重建及仿真肝切除系统在肿瘤右半肝切除应用中的临床价值.

资料与方法

一、研究对象

２０１７年１月至２０１８年５月福建医科大学附协和

医院肝胆外科原发性肝癌行右半肝手术的患者２４例.男性１７例,女性７例.年龄３１~６３岁,平均年龄９岁.将病例随机分组,其中１４例患者中术前运用三维重建及仿真肝切除系统指导手术(三维重建组),另１０例为对照组.

二、三维重建及仿真肝切除

１．CT或旋CMRI扫描:层厚CT断层图像均采用６４排螺

２至肝下缘T行肝胆,分为C平T平扫,mm扫期、动脉期和门,脉扫描范围自膈顶期.采用３０MRI行肝胆MRI平扫和三期增强扫描MRI图像,

mm２.．层厚．肝脏三维重建及体积测定收集图像数据并刻录光盘保留数据:

将三维重建组患者,备用.的ManCuT或alMMyrRiI图像导入肝脏三维重建软件an○

RUser

○

C的颜色ntrasen标se记２０肝１３实(法国XP质、肝),肿在Liver１．１５Copyrig

ht瘤二、维肝平静面脉图、门像静上脉使、用下不腔同静脉、副肝静脉,勾勒出肝实质轮廓和肝内胆管、门静脉、肝动脉及肝静脉的主干及分支走形,分割出肝内病灶.然后生成肝脏三维重建图像,可任意角度辨别出肝内病灶的大小、部位以及其与肝内各管道的相互

关系.利用系统自带测量工具实时测量出全肝体积、病灶体积、剩余肝脏的体积以及预切除肝脏体积、病灶与各管道之间距离、断面各管道内径等参数.余肝

体积的标准化:余肝体积参照采用Urata的计算方法[４]

,

即rea,BBSSAA标尺计算患者的体表面积(),然后计算标准化全肝体积(bsotadnydas

rudrifzaecd

e依次描画虚拟肝切除线,用一直线校正上下层面的肝切缘.遇到肝中静脉分两支变异时,取两支的正中做肝切线.用不同颜色标记拟切除肝脏及剩余肝脏,然后生成切除后的肝血管三维图像,计算拟切除肝体积及余肝体积占标准化全肝体积的比例,并显示切除肝断面情况.

三、手术方法

患者平卧位全麻后,常规消毒铺巾,取右上腹反“的出入肝L”

型切口进腹血管,.再预处理切断或控制需要切除半肝侧行离断肝实质.如右半肝切除,肝外预先处理右动脉、门脉右支和肝右静脉,最后按肝缺血线分离肝实质.

四、观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后肝功能不全、术后并发症、术后住院时间.

五、统计学方法

应用布的计量资料采SPSS１用７．x􀭵０软件进行统计学分析.正态分

P＜０．０５为差异有统计学意义±s表示,

组间比较采用t检验..

结　　果

一、患者的一般情况

２４例原发性肝癌患者肝功能均为有轻或中度的肝硬化,其中HBsAg阳性者ChildA级,均１８例.均无手术绝对禁忌证.患者肿瘤大小５~１５cm患者肿瘤旁边合并１Ｇ２个子灶.三维重建组肿瘤直径,少部分为(９．３４±２．４２较差异无统计学意)cm义,对照组为(P＞０．０(８．５位于两个段以上(VII＋VIII＋部).９±分肿２V瘤．７段均)c８位m,例于两者比、V右II肝＋

,VVIII＋I＋部分部分VIVII段４例、I段３例、VV＋＋VVIII＋部分I段３V例II段６例、)

,左肝均未见V＋肿瘤或转移灶,有行右半肝切除手术指征.

二、三维重建组和对照组的观察指标对比情况４２Ia肝脏２０２０年４月第２５卷第４期

􀅰３６１􀅰

,了“第三只眼”有利于减少术中出血量,缩短手术时间.

肝癌患者常合并有乙型肝炎肝硬化,术后剩余肝

[２]

.体积占标准化全肝体积的比例至少在５０％以上１

病理检查均属于原发性肝２４例手术治疗的患者,

癌.手术顺利,术中无大出血等并发症.术后三维重建组均未发生肝功不全、肝衰竭、胆汁漏等严重并发症;对照组中仅１例发生术后一过性肝功能不全,予以保肝等治疗后好转出院.三维重建组和对照组的手术时间、术中出血量、术后ALT和术后住院时间比较差异均有统计学意义,见表１.

讨　　论

原发性肝癌常采取以手术为主的综合治疗,但大多数肝癌患者发现时已经属于中晚期,初始可切除率

[]

仅为１５％~３０％５.很多患者因肿瘤巨大或邻近肝

剩余肝脏体积越小,术后发生严重的肝功能不全甚至

]１３

.三维重建及仿真肝切除肝功能衰竭的概率越高[

系统可在术前根据患者影像图片自动计算切除肝脏

体积、剩余肝脏体积和肿瘤体积,评估肿瘤的可切除

]１４

.根据肿瘤位置术前模拟手术情况,性[设计不同的

切除平面,对患者反复的模拟手术,大大降低了术后

[５]

肝功能不全的发生.K回顾分析２en等１８４例行肝

癌切除的患者发现,残肝体积与术后发生肝功不全有密切的关系.在本研究中,三维重建组肝癌患者行右半肝切除术后,术后住院时间ALT明显低于对照组,也少于对照组.提示三维重建及仿真肝切除系统为肿瘤右半肝切除手术提供术前肝功能评估,有利于减少术后ALT水平和缩短术后住院时间.

总之,三维重建及仿真肝切除系统的应用,可以

门区重要脉管结构,需行大范围肝切除,尤其是半肝切除.部分患者肝癌与第一、二肝门关系较为密切,且紧贴或累及血管或胆管等,比如型肝癌治疗较

６]

.术前评估通常采用C为复杂,且预后较差[T或

主要依赖于阅片者的经验来判断,在二维MRI检查,

图像上显示不清.然而,三维重建及仿真肝切除系统可以准确重建肝内脉管走行,生成三维立体图像,从

７]

.而减少术中误伤血管或胆管的可能[

准确显示并重建肝内脉管走行及其与肿瘤的三维关系,精确计算剩余肝脏体积和肿瘤体积,为肿瘤右半肝切除手术方案的制定提供了可靠依据,降低了术中和术后并发症,缩短了患者的术后住院时间.因此,三维重建及仿真肝切除系统在肿瘤右半肝切除应用中具有重要的临床价值.

参　考　文　献

术中出血是肝癌切除术中的一个重要并发症.

肝癌切除时,对瘤周较粗血管或胆管的处理是完成手

]８

.尤其对于右肝巨大肝癌半肝切除患者,术的关键[

部分肿瘤邻近第二肝门或第一肝门处的大血管,手术

]９

.若处理不当不仅影响手术进程导致手操作复杂[

术时间的延长,还会增加术中大出血或胆漏的风险.三维重建及仿真肝切除系统拟定切除方案,肿瘤与血管胆管的毗邻关系一目了然,为术者提供一个可靠的三维图像,从而减少术者术中切除肿瘤时的出血量,保证清晰的术野,为肿瘤半肝手术的流畅提供了保

]１０１１]

.邵贤等[障[运用三维重建及虚拟肝切除系统,

[１]　BeinA,MartelG,LaointeR,etal．Accuracfpreoerativegpyop

toa３Dvirtualsuricalplanninoftware(３DVSP)．Surggsg[董家鸿．计算机辅助精确肝切除手术规划系统应用的２]　杨世忠,[王俊．运用三维可视化技术精准指导右半肝巨大肝癌切３]　韩全胜,[,４]　UrataK,KawasakiSMatsunamiH,etal．Calculationofchild

,Heatolo１９９５,２１:１３１７Ｇ１３２１．pgy

除术的临床应用研究．贵州医药,２０１９,４３:１０６６Ｇ１０６７．若干问题．中华医学杂志,２０１０,９０:１９４５Ｇ１９４７．,Endosc２０１４,２８:３４０８Ｇ３４１２．

automaticmeasurementofthelivervolumebTＧscancombinedyC

有助于腹腔镜肝切除,减少术中出血.在本研究中,三维重建组肝癌患者行右半肝切除术的术中出血量明显低于对照组,手术时间也低于对照组.提示三维重建及仿真肝切除系统为肿瘤右半肝切除手术提供

andadultstandardlivervo１umeforlivertranslantation．p

　组别三维重建组对照组

)表１　两组患者手术时间、术中出血量、术后ALT和术后住院时间的比较(x􀭵±s例数１４１０

)手术时间(min５４．９±５．７７３．７±７．３７．０３８＜０．０１

术中出血量(mL)１２４．３±２５．２２４８．０±６５．９

５．６４４＜０．０１

/术后ALT(UL)２５１．５±８６．１４１１．１±９５．７

４．２７７＜０．０１

)术后住院时间(d

６．６±２．２８．５±１．９２．１９＜０．０５

t值P值

(下转第３６８页)

􀅰３６８􀅰

[４]　陈孝平,毛一雷,仇毓东,等．肝切除术围手术期管理专家共[等．诺舒阻抗控制子宫内膜切除治疗肝病５]　,张华,刘继娟,

３０７．

识．中国实用外科杂志,２０１７,３７:５２５Ｇ５３０．

,AChineseHeatolor．２０２０,Vol．２５,No．４pgyp

治．中国微创外科杂志,２０１２,１２:２５７Ｇ２５９．腹部外科,２０１１,２４:３２４Ｇ３２５．生产业,２０１８,１８:４６Ｇ４７．

[]１２　沈世强,陈祖兵．重视肝硬化病人的腹部外科围手术期处理．[]１３　崔大伟．伴发肝功能异常的普外科患者围手术期管理．中国卫[]:１４　AcalovschiM．Gallstonesinpatientswithlivercirrhosis

,,incidenceetioloclinicalandtheraeuticalasects．WorldJgypp,Gastroenterol２０１４,２０:７２７７Ｇ７２８５．

合并异常子宫出血３０例．中国微创外科杂志,２０１４,１４:３０４Ｇ

[６]　中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组．妇科宫腔镜诊治规[等．宫腔镜技术在异常子宫出血病人的７]　王莹,徐彩临,曹艳花,[等．肝硬化患者合并非妊娠AU８]　刘军,王玲,刘敏,B的诊断和[等．９]　李秀兰,,冉冉,４７３例肝病患者异常子宫出血的病因[]封光华,贾忠．非肝脏手术肝硬化患者手术风险与评估．１０　陈桥,[]等．宫腔镜手术并发症的分析与防１１　黄浩梁,周海燕,姜慧君,

医学研究杂志,２０１２,４１:１７４Ｇ１７７．分析．北京医学,２０１７,３９:９２４Ｇ９２７．治疗．中华肝脏病杂志,２０１１,１９:５２Ｇ５４．

诊断治疗中的应用价值．海南医学院学报,２０１５,２１:５２７Ｇ５３３．范．中华妇产科杂志,２０１２,４７:５５５Ｇ５５８．

[]等．高频微波子宫内膜去除术治疗肝硬１５　,李秀兰,刘继娟,[]１６　黄永军．不同麻醉方法用于肝硬化门脉高压症手术比较．中国[]１７　中华医学会妇产科学分会加速康复外科协作组．妇科手术加速

康复中国专家共识．中华妇产科杂志,２０１９,５４:１Ｇ７．

()收稿日期:２０１９Ｇ０５Ｇ２３

(本文编辑:赖荣陶)

医药科学,２０１８:１４９Ｇ１５２．

化异常子宫出血的安全性和有效性．肝脏,２０１６,２１:４５２Ｇ４５５．

(上接第３６１页)

[５]　TreskaV．Methodstoincreasefutureliverremnantvolumein

５３８Ｇ５４０．

的腹腔镜下精准切除右肝肿瘤．中华普通外科杂志．２０１６,３１:

:atientswithprimarilnresectablecolorectallivermetastasespyu,Currentstateandfuturepersectives．AnticancerRes２０１６,３６:p

[],M１２　SchutteK,BornscheinJalfertheinerP．Heatocellularp

２００９,２７:８０Ｇ９２．

２０６５Ｇ２０７１．

,carcinomaＧeidemioloicaltrendsandriskfactors．DiispggD

[倪家连,牛秀峰．型肝癌３实用６]　郑宝珍,３例手术切除体会．[汤地,王哗等．三维手术模拟系统在肝癌患者精准肝切除７]　匡铭,[,８]　AbuHilalM,vanderPoelMJSamimM,etal．Laarscoicppp

中的应用．中国普外基础与临床杂志．２０１１,１８:６８２Ｇ６８７．医药杂志,２００７,２４:１１９２Ｇ１１９３．

[],e１３　vanderVorstJR,vanDamRM,vanStihoutRStal．p

liverremnantusinensourceimaeprocessinoftware．gopggs[]１４　WakabaashiH,IshimuraK,IzuishiK,etal．Evaluationoflivery

,liverwithdamaedparenchma．JSures２００４,１１６:２４８Ｇ２５２．gygRPostoerativeliverfailureaftermaorheaticresectionforpjpfunctionforheaticresectionforheatocellularcarcinomainthepp,WordJSur２０１０,３４:２４２６Ｇ２４３３．g

Virtualliverresectionandvolumetricananlsisofthefuturey

:liverresectionforlesionsadacenttomaorvasculaturejj,sfeasibilitafetndoncoloicalefficienc．JGastrointestyyagy,Sur２０１５,１９:６９２Ｇ６９８．g

[刘波,刘建平,等．前人路肝切除术在原发性肝癌手术中的９]　苏正,[]孟志华,陈振松等．磁共振虚拟肝血管三维重建在肝切１０　孙俊旗,[]贾乃昕,陈佳慧,陈钟．应用三维重建及虚拟肝切除系统１１　邵贤,

除术中的应用．中国医学影像技术．２０１０,２６:９１０Ｇ９１３．应用价值．中华肝脏外科手术学电子杂志,２０１６,６:１６Ｇ２０．

[],M,T,e１５　KenShirabeitsuoShimadaomonobuCiontal．

heatocellularcarcinomainthemodemerawithseciareferencepp

toremnantlivervolume．JAmCollSur．１９９９,１８８:３０４Ｇ３０９．g

()收稿日期:２０１９Ｇ０９Ｇ３０

(本文编辑:钱燕)