上海医学影像２００９年３月第ｌ８卷第１期Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ，２００９，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１ 彩色多普勒超声检测脑梗死并发下肢静脉血栓的价值 杨剑 马宏伟 庄忠俭吴明烨廖琼艳 【摘要】目的探讨彩色多普勒超声对脑梗死患者并发下肢静脉血栓形成的应用价值 方法对１５０例脑梗死患者的下肢静 脉进行彩色多普勒超声检查 结果彩色多普勒超声检查脑梗死患者有４５－３％（６８／１５０）３Ｊ（ＪＫＴ／１１￣静脉血栓形成，其中急性期２９．４％ （２０／６８），亚急性期２３．５％（１６／６８），慢性期５２．３％（３６／６８）。结论彩色多普勒超声检查能及时确定脑梗惠者下肢静脉血栓部位、范围及阻塞 程度，有利于临床早诊断、早治疗、早预防。 【关键词】彩色多普勒超声；脑梗死；静脉血栓；诊断 Ｖａｌｕｅ ｏｆ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｏｆ ｌｏｗ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｖｅｉｎｓ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ＹＡＮＧ Ｊｉａｎ，ＭＡ Ｈｏｎｇ—ｗｅｉ，ＺＨＵＡＮＧ Ｚｈｏｎｇ－ｊｉａｎ，Ｗｕ Ｍｉｎｇ－ｙｅ Ｌｉａｏ Ｑｉｏｎｇ－ｙａｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｎｏ．８ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００２３５，Ｃｈｉｎａｊ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ ｌ ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｄｉｓｃｕｓｓ ｔｈｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｐｈｌｅｂｏｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｖｅｉｎｓ ｏｆ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｗｅｒｅ ｅｘａｍｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｉｎ １ ５０ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ １５０ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｄｅｔｅｃｔｅｄ ４５．３％（６８／１５０）ｃａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｐｈｌｅｂｏｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｖｅｉｎｓ．Ａｍｏｎｇ ｔｈｅｍ．２９．４％ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｓｔａｇｅ．２３．５％ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎ ｓｕｂａｃｕｔｅ ｓｔａｇｅ ａｎｄ ５２ ３％ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｓｔａｇｅ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｔｏ ｄｅｔｅｃｔ ｔｈｅ ｌｏｃａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｐｈｌｅｂｏｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｌｏｗｅｒ ｅｘｔｒｅｍｉｔｙ ｖｅｉｎｓ ｉｎ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｗｈｉｃｈ ｉｓ ｖａｌｕａｂｌｅ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｎｇ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｃｏｌｏｒ Ｄｏｐｐｌｅｒ ｕｌｔｒａｓｏｕｎｄ；Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ；Ｐｈｌｅｂｏｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ 脑梗死并发下肢静脉血栓形成不但影响瘫痪肢体 的功能康复，处理不及时，往往造成肺梗死，严重危及 生命。为了保证病人生活质量及生命安全必须早期诊 断，早期治疗，早期预防”州。彩色多普勒超声检查不但 能及时准确发现下肢静脉血栓部位及其范围程度，而 且检查时无创伤，无禁忌症，本研究通过对１５０例脑梗 死患者下肢静脉进行彩色多普勒超声检测来探讨其应 用价值。 １资料与方法 又处下数厘米处可显示股浅静脉及股深静脉，股浅静脉 远心段位置较深，可采用前侧或后侧路径来显示此段静 脉。检查胭静脉取仰卧位或俯卧位，开始检查时将探头 置于股浅静脉远心段，向下纵切显示胭静脉。再向下显 示胫前静脉及胫后静脉，胫后静脉为胭静脉延续，可从 小腿后外侧或前外侧检查，胫前静脉主干与胫后静脉垂 直，可从小腿前外侧检查。检查小腿肌内静脉，患者取 １．１ 临床资料收集２００６年ｌ０月一２００８年８月脑梗死住 俯卧位，从小腿后方横切及纵切检查小腿肌肉。检查大 隐静脉，在耻骨结节下３～４厘米处可见大隐静脉汇入股 总静脉，沿大腿内侧，经膝关节内侧，沿小腿内侧下行检 查。检查小隐静脉，在腓肠肌两头间可见小隐静脉注入 院患者１５０例，男性８ｌ例，女性６９例，年龄６０～８５岁，平均 年龄７２岁，对以上患者进行双侧下肢静脉彩色多普勒 超声（ＣＤＵ）检查。其中２ｌ例脑梗死患者下肢出现乏力 胀痛或同时出现不同程度下肢肿胀。 １．２仪器与方法选用ＰＨＩＬＩＰＳ ＨＤｌｌ及ＧＥ ＬＯＧＩＱ一 ５００超声仪器，探头频率３．０～５．０ＭＨｚ及５．０～１２ＭＨｚ（其中髂 静脉探头频率使用３．０～５．０ＭＨｚ，其他静脉探头频率使用 胭静脉，沿小腿后方下行，经外踝后方检查。检查下肢 静脉时探头应轻放，避免加压而将静脉压瘪。 ２结果 ２．１血栓形成类型 １５０例脑梗死患者的下肢静脉进 ５．０—１２ＭＨｚ）。对下肢静脉进行检查，并进行乏氏试验及 远端挤压试验。检查髂动脉取仰卧位，探头先横切显示 下腔静脉下段，逐步向足端显示双侧髂总静脉，而后转 为纵切显示髂总静脉及髂外静脉。检查股静脉取仰卧 位，膝关节弯曲，被检查大腿外展外旋，在腹股沟处先 横切显示股总动脉及股总静脉（静脉在内，动脉在外）， 确定股总静脉后转为纵切显示股总静脉。在股动脉分 行ＣＤＵ检查，发现血栓形成患者６８例。其中急性期２０例， 彩色多普勒超声检测血栓回声低弱、均匀，几近无回 声，边界光滑，血栓处静脉管径明显扩张，静脉腔不能 被压瘪，静脉血栓形成出现完全阻塞时，ＣＤＵ显示静脉 内无彩色血流信号，乏氏试验及远端挤压试验均为阴 性（见图１）；亚急性期ｌ６例，超声检测血栓回声稍高、不 均匀，血栓缩小固定附着在静脉壁上，静脉管壁也变为 正常大小，部分再通者ＣＤＵ显示静脉腔内出现不连续细 束状血流信号，远端挤压试验血流信号增强，乏氏试验反 作者单位：２００２３５上海市第八人民医院超声波室 18卷第1期ShanghaiMedicalImaging2009V，，0118N．，o．1期32例，CDU，超声检测血栓，脉多见主要部位为①小腿肌内静脉34例其中急性期，，咏内壁毛糙部分增厚与血形态不规则内径比正常小，，10例(见图47，)亚急性期6例慢性期18例；②胫后静脉，，，，，满血流信号乏氏试验及远号(见图3)。例急性期3例亚急性期2例慢性期1例；③静脉7例急性期2例亚急性期l例慢性期4例；④股静脉8例，，，，，，急性期2例亚急性期3例慢性期3例及髂静脉5例急性期2例亚急性期2例慢性期l例，，下肢静脉血栓形成以深静。(见表1)表1彩色多普勒超声检查下肢静脉血栓形成部位戈。图中A为急性血栓回声低弱边界光滑血栓处静脉管径明显扩张静脉腔不能被压瘪静脉血栓形成，，，，寿静脉腔内无彩色血流信号图2。右侧髂总静脉亚急性血栓形成。图中B为亚急性血栓。回声稍高、左胫后静脉慢图3管壁变为正常大小彩色多普勒显示血栓静脉腔内出现彩色信号性血栓形成二维声像图右图为左胫后静脉慢性血栓形成彩色多普勒声像图乏图中c1为慢性血栓壁毛糙部分弥漫性增厚与血栓混为体血栓处静脉壁形态不规则内径比正常小c2为彩色多普勒占侧小腿肌内静脉急性血栓形成图中D为小腿肌内静脉呈条索状扩张内充满实性低回声k壁上静脉，。。一，，。。，。体征指血液在下肢静脉内不正常皮静脉回流障碍以下肢突然，”’，本次调查发现69。．1％下肢深静脉血栓患者无明显临床症状，另一方面发生血栓的肢体本身即可没有症，，状加之偏瘫和卧床造成的肌肉萎缩又可掩盖下肢深静§张为主要症状“。1946年脉血栓的症状使得下肢深静脉血栓的临床表现更加错，匝流缓慢和血液高凝状态是综复杂。床表因此对于脑梗死患者来说不能仅根捆I缶，，I习素”，作者认为脑梗死之现诊断或排除下肢深静脉血栓。彩色多普勒超声检查不、形成的原因是：①脑梗死病÷加之病人长期卧床忽略，，但能及时准确发现下肢静脉血栓部位，，9口重；②重症脑梗死往往都k剂后又加重了血液的高凝范围及其阻塞程度而且检查时无创伤无禁忌症国外研究也证实系列超声检查阴性的结果可作为临床下肢静脉血栓低度危，，险的标志㈧，故可以认为彩色多普勒超声检查可作为本。p静脉反复多次穿刺损伤；，病首洗检杏方法的改变抑郁，、多虑等不良。下肢静脉血栓在不同时期彩色多普勒超声具有不包容易发生血栓同特点：①血栓回声不同中高回声急性血栓回声低弱、、均匀几，i梗死患者可发生下肢深静近无回声；亚急性血栓回声稍高。不均匀；慢f生血栓可呈，宇毖蟀瓦晡越鲋)‰75％”’临，②血栓形态不同急性血栓形态规坝0边界光，血栓患者无自觉症状和明显慢陛血栓边界不规滑；亚急性血栓形态缩小固定欠规则；上海医学影像２００９年３月第１８卷第１期Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｍａｇｉｎｇ，２００９，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．１ 则。③血栓处静脉管径不同急性血栓处静脉管径明显 扩张，静脉腔不能被压瘪，亚急性血栓静脉管壁正常大 小。慢性血栓处静脉壁形态不规则内径比正常小。④血 栓与静脉壁关系不同新近血栓近侧段常不与血管壁附 着，声像图上可见其在血管腔内飘动；亚急性血栓附着在 静脉壁上，慢性血栓静脉内壁毛糙，部分或弥漫性增厚， 栓形成，髂一股静脉是整个下肢静脉回流的主要通 道，髂一股静脉血栓形成可分为原发性或继发性，继发 性多为小腿肌内静脉血栓顺行扩展所致。一旦形成就 可出现明显的临床症状，可表现为下肢局部持续性的疼 痛，伴压痛及胀痛，肢体肿胀，浅静脉代偿性扩张等，彩 色多普勒检查能够进行观察并及时准确判断血栓形成 与血栓混为一体，静脉瓣膜增厚、扭曲活动僵硬或固 定。⑤彩色多普勒检查不同 急性血栓形成出现静脉 完全阻塞时，彩色多普勒显示静脉内无彩色血流信号。 亚急性血栓静脉再通者可见弯曲、狭窄的无回声通道， 的部位及范围，对临床早期诊断。治疗及预防有着重 要意义。 西方国家大量研究证实下肢静脉血栓发病率颇高， 为４８／１０万 。而下肢静脉血栓是肺栓塞发生的最重要 彩色多普勒显示血栓静脉腔内出现彩色信号，部分再通 者彩色多普勒显示静脉腔内出现不连续细束状血流信 号。慢性血栓静脉部分再通时，彩色多普勒显示血栓内 呈“细流样”细束血流，完全再通者，静脉腔内可充满 血流信号。⑥乏氏试验及远端挤压试验不同急性血 栓形成出现静脉完全阻塞时，乏氏试验及远端挤压试 验均为阴性。亚急性血栓静脉部分再通者，远端挤压 试验血流信号增强，乏氏试验反应延迟或减弱。慢性 血栓静脉腔完全再通者，乏氏试验及远端挤压试验可 见明显反流信号。 在用超声检测下肢静脉时，当静脉腔内血流缓陧时， 血流可表现为云雾状似血栓回声，采用压迫试验可很好 鉴别。血栓一般不移动，仅急性新鲜血栓可随挤压而飘 动。由于手术后、肿瘤压迫左髂总静脉等原因均可导致 静脉回流障碍引起的下肢肢体肿胀与下肢静脉血栓患者 的临床表现具有相似之处，二者远心段静脉彩色多普勒 流速曲线也具有类似之处，但二类患者治疗方案却截然 不同，故需用灰阶超声仔细观察梗阻处静脉及周围结 构作出正确鉴别。长期卧床脑梗患者，血栓好发于小 腿腓肠肌及比目鱼肌内静脉内，一股隋况下＇／Ｊ、腿肌内静 脉较难显示。当出现血栓时，小腿肌内静脉可出现条状 及串珠样扩张，其内充满实性低回声，彩色多普勒静脉内 无明显血流信号。但需注意结合病史与外伤后血肿，贝 克囊肿等疾病进行鉴别。 根据下肢深静脉血栓形成部位常可分为：①周围 型周围型是指小腿肌内静脉血栓形成，国外报道脑 梗死患者的下肢深静脉血栓约２／３位于小腿 ，本调查 结果与之相似。小腿肌内静脉是血栓形成最常见的部 位。考虑小腿肌内静脉血流缓慢，卧床造成肌肉泵作用 丧失，易造成小腿血流淤滞有关。据报道３０％血栓在 ７２ｄ＇￣时内自行消溶，３５％血栓机化，２５％向近侧蔓延，累 及主干静脉 。原发性小腿肌内静脉的血栓因不影响 血液回流，激发炎症反应轻，故临床症状不明显。机化 后血栓则可引起血流阻塞和炎性反应，小腿可出现轻 度胀痛。彩色多普勒检查能准确确认有否血栓形成， 血栓是否蔓延。②型 型是指髂一股静脉血 危险因素，８０％～９０％肺栓塞栓子来源于下肢静脉血栓 形成。故对下肢静脉血栓形成早期预防及诊断是非 常必要的。彩色多普勒超声在对下肢静脉血栓形成 检查中既可准确判断血栓部位，确定病变范围，了解管 腔阻塞程度，又可动态观察血流状态和侧支循环情况 及其血栓恢复状况。符合率可达９５％以上 ，在某些 方面可弥，ｂｘ线造影的不足 。因其具备无创、准 确、价廉和可重复检查的特点可成为筛查下肢静脉血 栓形成的首选，故彩色多普勒超声检查对并发下肢静 脉血栓形成脑梗死患者的早期诊断、早期治疗、早期 预防有着重要临床应用价值。 参考文献 １．吴在德．外科学［Ｍ】．第５版．北京：人民卫生出版社，２０００． ６８９－６９２ ２．张强．外科手术后下肢深静脉血栓的预防和治疗【Ｊ】．中国实用 外科志，２００１，２ｌ（５）：２６３—２６４ ３．张新茜．８Ｎ脑梗死合并下肢深静脉血栓临床分析［Ｊ】．临床神 经病学杂志，２００２，１５（２）：１２０—１２１ ４．Ｔｕｒｐｉｅ ＡＧ．Ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ ｉｎ ｓｔｒｏｋｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｔｈｒｏｍｂ Ｈｅｍｏｓｔ．１９９７，２３（２）：１５５－１５７ ５．Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｔｈｏｒａｃｉｃ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃａｌ Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ． Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｏｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ（ｄｒａｆｔ）［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｊ Ｔｕｂｅｒｃ Ｒｅｓｐｉｒ Ｄｉｓ，２００１， ２４ｆ２ ：２５９－２６４ ６．Ｋｅｌｌｙ Ｊ，Ｒｕｄｄ Ｔ，Ｌｅｗｉｓ ＲＲ，ｅｔ ａ１．Ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｆｒｏｍ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ａｆｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｓｔｒｏｋｅ：ｃａｎ ｗｅ ｄｏ ｂｅｔｔｅｒ［Ｊ］？Ａｇｅ Ａｇｅｉｎｇ， ２００２，３１（３）：１５９—１６１ ７．Ｍｅｎｏｎ ＩＳ，Ｄｅｗａｒ ＨＡ．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｆｉｂｒｉｎｏｌｙｔｉｃ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｉｎ ｖｅｎｏｕｓ ｂｌｏｏｄ ｏｆ ｈｅｍｉｐｌｅｇｉｃ ｌｉｍｂｓ［Ｊ］．Ｂｒ Ｍｅｄ Ｊ，１９６７，２（５５５２）：６１３—６１５ ８．Ｓｉｒａｇｕｓａ Ｓ，Ｐｉｏｖｅｌｌａ Ｆ，Ｂａｒｏｎｅ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ： ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ Ｃａｒｄｉｏａｎｇｉｏｌ，１９９６， ４４（１ ｌ、：５８１－５８９ ９．徐智章，张爱宏，主编．外周血管超声彩色血流成像【Ｍ】．北京： 人民卫生出版社，２００２．１４１—１４７ ｌ０．何文．下肢深静脉血栓形成的超声检查［Ｊ】．中华医学杂志， ２００３，８３（７）：６１５—６１６
