终末病案医技检查报告单质量缺陷分析与对策

终末病案医技检查报告单质量缺陷分析与对策

830002 乌鲁木齐市 军区第23临床部 阮鹤瑞 何凤昌 金疆山 刘海涛 830011 乌鲁木齐市 兰州军区乌鲁木齐总医院干部病房 苏晓津 830002 乌鲁木齐市 精神卫生中心 张晓英 刘江琳

摘要 目的 通过对终末病案医技报告单书写缺陷进行统计分析并提出对策，为病案质量控制与医疗安全提供依据。 方法 依据《病案书写基本规范》要求，对某院2013年9月-2014年3月1369份归档病案中医技报告单书写质量缺陷进行统计分析，找出存在问题。结果 19369份医技检查报告单，其中合格报告单18033份，质量缺陷1336份(占6.9%)；尤其是报告单书写不规范或误写115份(8.61%)、或检验检测报告人未签名106份(7.93%)；或检验检测报告人及审核人均不签名36份(2.70%)；或报告单由无资质人员签发29份(2.17%)；报告人签名潦草难以辨认者59份(4.42%)；或仿签名检查报告单他人仿签名39份(2.92%)；或实验室诊断报告单非检验人员出具76份(5.69%)；漏填或错填病案号、姓名、床号现象严重。结论 医技人员责任心缺失，法规观念不强，基本知识不扎实、素质不高是只要原因。通过岗位培训，加强继续医学教育，提高医技人员法律意识与业务素养，奖惩并举，规范完善报告单书写质量是医院管理者的当务之急。

关键词 终末病案；医技报告；书写质量；对策

Quality Defects Analysis and Countermeasures of Medical Technology Report of Terminal Medical Record Ruan Herui,He Fengchang,Jin Jiangshan,Liu Haitao,NO.23 Clinical Division of Xinjiang Military,Urumqi 830002,China; Su Xiaojin,Cadre ward of Urumqi General Hospital of Lanzhou Military,Urumqi 830011,China; Zhang Xiaoying,Liu Jianglin,Mental Health Center in Xinjiang,Urumqi 830002,China

Abstract Objective Medical technology reports of terminal medical record were analyzed and put forward countermeasures,and provide the basis for medical record quality control and medical safety.Methods Analyzing 1369 copies of medical technology reports from September 2013 to March 2014 according to \"basic norms of medical record writing\" requirement,and find out problems.Results There are 18033 qualified reports,1336 (6.9%) defect reports in 19369 medical examination report.Especially irregularities or miswriting 115 (8.61%),or reporter unsigned 106 (7.93%),or reporter and reviewer unsigned 36(2.70%),or issued by a non-qualified personnel 29(2.17%),or difficult to identify signature 59(4.42%),or copy the signature 39(2.92%),or laboratory diagnostic report issued by non-inspectors 76 (5.69%).The phenomenons of miss or wrongly filled medical record number,name,bed number are serious. Conclusion Technician lack the sense of responsibility,the concept of law is not strong,the basic knowledge is not solid,are the main reasons.Through job training,strengthen continuing medical education and improve the legal awareness and Business literacy of medical technician,rewards and punishments simultaneously to standardize and improve the quality of reports are urgent affairs for hospital managers.

Keywords Terminal medical record; Medical technology report; Writing quality; Countermeasures

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片(病理报告)等资料的总和，包括

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门(急)诊病历和住院病历。医技检查报告单是病历形成过

程中重要的诊断治疗依据之一，是医疗文书的组成部分、也是病人治疗过程的原始资料。病案中各种医技检查报告及特殊检查报告记录都是病案资料的重要组成部分，也是病案管理中对病案内容质量检查的一项重点[2]。为切实落实《病案书写基本规范》要求，做好各种医技检查报告单书写质量，以对病人极端负责的精神，杜绝缺陷与差错发生率，规避医疗纠纷。随机抽查某院2013年9月―2014年3月1369份归档病案中19369份医技各种检查报告单书写质量进行分析。 1 资料与方法

采取随机抽样抽取2013年9月-2014年3月归档的终末病案1369份，依据《病历书写基本规范》要求及总部病历检查标准，将其中19369份各种医技报告单作为研究对象，逐一进行查找医技报告单书写的质量缺陷，并记录、统计缺陷份数。 2 结果

19369份各种医技检验、检查报告单，其中合格者18033份，质量有缺陷者1336份，占6.9%。存在问题详见表1。

表1 医技检验检查报告单质量缺陷统计表

缺陷项目 缺陷发生频次 缺陷率(％)病案号未填写及错写 6.66 姓名与病案不符 69 5.16 性别与病案不符 82 6.14 年龄与病案不符 59 4.42 姓名错误或写错床号 23 1.72 报告单书写不规范或误写 115 8.61 实验室诊断报告单非检验人员出具 76 5.69 检验检测报告人未签名 106 7.93 检验审核人未签名 66 4.94 报告人与审核人均未签名 36 2.70 检验报告人机打者与手签者不一致 76 5.69 报告人签名潦草无法辨认 59 4.42 病理诊断模棱两可 66 4.94 CT或MRI检查报告未注明检查部位 26 1.94 X线片或CR片报告描述过于简单 29 2.17 报告由无资质人员签发 29 2.17 报告单未填写具体报告日期的 23 1.72 动态心电图报告年龄填错 19 1.42 动态血压检查姓名或性别填错 16 1.20 心电图报告单漏填或误填科别床号 39 2.92 B超检查年龄或床号填错 59 4.42 骨密度检查报告单未填检查日期 16 1.20 彩超报告单未手签名 29 2.17 血管检查报告单别人仿签名 39 2.92 超声报告单术语不规范、描述不准确 43 3.22 动态压报告单记录人未签名 26 1.94 其它检查项目缺陷 21 1.57 《中国病案》2014年第15卷第8期 3 讨论

3.1 缺陷产生的原因

3.1.1 认识存在误区 医技科室个别工作人员没有从思想上充分认识到辅助报告单对病人诊断、治疗及病案形成过程具有的重要意义。总认为所作的医技检查、检验报告仅供临床参考，诊断治疗是临床医生的事，与自己关系不大。尤其是在遇到整批体检冲击时，工作量猛然增加，医技工作人员易于出现疲劳或敷衍，科室质控审核人员把关不严，滋生懒惰情绪，制度程序能简则简，得过且过，造成报告单书写漏项漏填现象。

3.1.2 法律意识淡化 1369份病案中检出医技报告单字迹模糊、错误，或报告人签名潦草难以辨认者59份，占缺陷率的4.42%；或仿签名检查报告单他人仿签名39份，占缺陷率的2.92%；或报告单由无资质人员签发29份，占缺陷率2.17%；漏填或错填病案号、姓名、床号现象严重，令人担忧，致使报告单书写不完整、不规范。合作科室(肿瘤科)自行开展实验室检查，报告单由无检验资质人员出具(多为临时聘用护士或无资质医生)有76份，占缺陷报告单的5.69%，缺乏法律效力，当前医疗形势严峻，医疗纠纷频发不断，当发生医疗纠纷时，必将为纠纷埋下隐患或造成医疗司法处理的被动。

3.1.3 专业能力素质不足 医院受编制的影响，医院声誉良好，加之又有专科特色，故患者就诊量居高不下，医技科室编配的人员不足与工作量强度大的矛盾形成强烈反差，故向社会招聘的非现役人员随之不断涌入，能力素质参差不齐，经验不足；工作不认真，粗心大意，未能认真核对检查项目，出现漏做检部位，检验项目，出现实验室与核对检验项目不符，出报告单时误写患者信息。新聘人员对检验新设备基本操作不熟练、操作程序不规范；放射科读片制度落实欠佳及技术力量薄弱，对影像学尤其是头颅CT、MRI存在的“同病异影”与“同影异病”现象缺乏经验，只会“看图说话”，忽视了与临床紧密结合；超声影像新手基本操作不规范，检查步骤程序混乱；对所检查的项目不认真核对，造成漏查、漏检、漏写必要的检查项目；报告单中书写不规范或误写检出115份，占8.61%；报告书写不规范，专业用词不准确，影像描写不全面，诊断结果模棱两可，导致检验检查项目张冠李戴，报告单误写或错写患者信息现象屡见不鲜。

3.1.4 科室质控制度形同虚设 医技科室报告单签名分别设报告人与审核人，但良好的制度形同虚设，医技科室出现缺陷的报告单证明多数科室未坚持检验、检查报告与审核签发把关制度落实。检验、检查报告单报告人未签名或检验检测报告人未签名106份，占缺陷率的7.93%；审核人不认真把关，制度形同虚设。更有甚者报告单检查者与审核者均不签名36份，占缺陷率2.70%；科室质控人员照视而不见，照样将“问题”报告单发至临床科室，导致问题报告单频发不断，为医疗纠纷埋下“定时”。 3.2 管理对策

3.2.1 落实岗前培训制度 对新聘医技人员机关要进行上岗前严格培训，重点强化医疗规章与核心制度及《病历书写

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基本规范》的培训。经过必要严格的培训考核，完成并缩短其向合格医技人员的角色转换周期。端正思想态度，消除思想误区，树立爱岗敬业的工作态度，使医技人员思想上牢固树立作为医技科医务工作者，临床检验、检查报告是病案资料的重要内容，更是临床诊断和治疗疾病的依据与不可或缺的参考资料的思想意识。

3.2.2 强化质量与法规意识 针对严峻的医疗形势，不断强化医务人员法规意识，规范报告单书写标准要求。依据《病历书写基本规范》要求，对医技报告单要逐项填写，做到项目不漏，术语规范、描述准确，字迹清晰，测量精准等。报告单书写的规范化、科学化是医疗质量和业务水平的具体体现。诊断报告是整个诊疗过程的最后汇总，所以，无论是专业技术水平导致的诊断错误，还是各种因素导致的低级错误都将是对整个劳动的最终否定[4]。医技报告单的书写质量反映了科室、医院的医疗质量，医技科室应从报告单书写质量抓起，严格落实审核把管制度，保障每一份报告单书写的真实性与准确性。严格质控是落实依法管理的有效手段[5]。定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识；加强爱岗敬业培育，强化责任心；书写一份规范诊断报告单是衡量医技科医生文字书写能力、思维逻辑方法、知识水平、临床基本功及责任心的综合素质的检验。完整、全面、规范、清晰的报告单书写不仅是对患者负责，也是对自己负责，更是有效规避不必要医疗纠纷的有效途径。

3.2.3 重视实践培养 医技专业分工明确具体，设备更新节奏快，经验积累极其重要。因此，要注重实践培养与经验积累。检验科实验室要建立人员以老带新及各类设备操作轮换与设备操作使用经验交流制度，尽快使所属人员全面掌握设备操作技能；放射与特诊科室要落实阅片与疑难诊断会商讨论制度，尤其是超声专业，放射影像专业要落实“师带徒”的传统带教模式，影像专业的特殊性“师带徒”尤为重要，操作者的扫描方法及捕捉病灶的水平与个人能力及实际工作经验密切相关。因此，一个优秀超声及影像学专业医师的高水平带教，不亚于一本专业书籍带来的益处。在传授实践经验与技巧，指导规范操作的同时，又影响和带教了报告书写水平的提高[4]。

3.2.4 加强继续教育与素质培养 现代科学技术迅猛发展，设备技能更新换代节奏加快，医技科室的人员要跟上时代步伐，就要树立紧迫感与危机意识，就要不断学习。新技术，新设备、新业务，新理论，新方法不断涌现，学习的连续性、全员性、终身性的医学继续教育就成为必然。亦可鼓励医务人员利用业余时间多读一些经典文学书籍，以提高文字能力与文学修养。因为，医务人员不仅需要扎实的专业知识与丰富的实践经验，亦需要一定的文学素养基础。强化基本功训练，提高自身修养，提高书写能力与综合分析能力，以促进以及报告单书写质量。医务人员掌握医学基础知识的深度与广度及文学基础水平高低都与病案质量有着直接的关系[6]。本组病理诊断报告结果不明确66份(4.94%)，无形中就丧失或弱化了病理诊断对临床工作的支持与支撑作用。因为，病理报告是对某种疾病最后诊断的重要依据，我国的医疗报销需提供的病案资料

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当中规定，凡实施了病理检查的病案均需提供病理报告，与此同时，病理报告对患者的进一步治疗具有重要的指导意义[7]。故而在加强继续教育与新知识、新技能、新技术学习的同时，不仅可以弥补专业素养不足的缺陷，还可以有效提高报告单书写的质量与水准。

3.2.5 重奖惩激励医技报告书写质量提升 医院要把医疗质量作为头等大事持续抓下去，实行严格奖惩制度。结合周会通报讲评质量之机，对于医技报告单书写及时、规范、完整的医务人员，给予全院表扬；对于书写不及时、不完整、欠规范，字迹潦草不清者，给予全院通报批评。机关建立医务人员质量考绩档案，作为医务人员晋升、调级、选学、超劳补贴、住房分配的硬性条件。对工作成绩优异者给予重奖；对错误频发者或造成医疗纠纷者，除扣发超劳补贴外，还应实行末位淘汰。通过行之有效的奖惩手段激励医技人员书写报告单的内在积极动力。

重视并提高医技报告单书写质量，是每名医技工作者的自觉责任，规范完善报告单书写质量是医院管理者的当务之

《中国病案》2014年第15卷第8期 

急，亦是需要医院决策者常抓的持续性系统工程。不仅要在思想上重视，工作中自觉践行，始终绷紧质量与法律这根弦，还要不断提升医技报告单书写质量，促进医疗质量的稳步上升，真正体现为临床服务，为病人服务。

参考文献

[1] 卫生部.病历书写基本规范(2010版)[S]. 2010.

[2] 全国卫生专业技术资格考试委员会.病案信息技术[M].北京:人

民卫生出版社,2010:80.

[3] 黄杰.辅助申请单报告单书写质量分析[J].中国病案,2012;13(6):

22-23.

[4] 王萍,马佳.社区超声诊断专业医师队伍现状分析及思考[J].中

国病案,2011,12(11):53-54.

[5] 张立.依法管理病案之浅见[J].中国病案,2011,12(4):16. [6] 刘爱民,主编.医院管理学.病案管理分册[M].北京:人民卫生出

版社,2006:193.

[7] 孙珊梅,刘克新.病理报告单逾期归档原因分析及干预[J].中国

病案,2012,13(7):5-6.

急诊死亡病案专项管理

100053 北京市 首都医科大学宣武医院急诊科 唐 娜

摘要 目的 回顾急诊科死亡档案现状规范急诊死亡病案的管理。方法 调取2011年1月至2013年11月在我院急诊死亡的1383例急诊病案，并从建章立制、明晰职责、及时沟通、持续改进、各尽其责等方面进行回顾性分析。结果 1373份病案及时回到挂号室的库中，另有10份通过查找被及时追回。1383例急诊死亡病案无一例丢失。结论 通过对急诊死亡病案的专项工作管理，提高了护理人员的法律意识以及责任意识，同时保证病案保存内容完整和对此项管理更加规范，使病案价值得到最大实现。

关键词 死亡病案；专项管理；持续改进

The Special Management of Emergency Death Medical Record Tang Na,Emergency Department of Xuanwu Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing 100053,China

Abstract Objective To make the specification of emergency death medical record management by reviewing the emergency death medical record.Methods A total of 1383 emergency medical records in our hospital from January 2011 to November 2011 were retrospectively analyzed from building rules and regulations,clear responsibilities,timely communication,continuous improvement,take responsibility and so on.Results There are 1373 medical records timely return to medical record room.Another 10 copies of medical record was recovered in time by looking up.There is no loss of 1383 emergency medical records.Conclusion We improve the nurses' legal consciousness and responsibility consciousness through the special work management of the emergency death medical record,at the same time ensure that the medical record content intact and death medical record management more standard,and make medical record get the biggest value.

Key words Death medical record; Special management; Continuous improvement

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历既是医疗、护理全过程反映，也是处理医疗、护理纠纷、交通事故纠纷以及各种案件的重要依据，因此，人们对病案特别是死亡病案的重视程度越来越高。据了解，许多三级甲等医院急诊死亡病案的管理存在着归档不及时、不规范甚或丢失等问题。基于病案的特殊性和证据意义，针对急诊死亡病案管理中存在的问题和不足，制定了解决措施并对科室管理者提出了改进要求。通过实施对急诊死亡病案归档的专项管理工作，使某院的急诊死亡病案的管理工作得到了提高，取得了预期效果。

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1 资料与方法

1.1 资料 回顾分析2011年1月至2013年11月的急诊死亡病案归档情况，共有1383例死亡病案，其中急诊抢救组1072例：内科4例；神经内科371例；外科14例；神经外科35例；胸科2例；骨科3例； 血管科3例。留院观察病案311例：内科299例；神经内科11例；康复科1例。

1.2 方法 选择回顾和及时纠正的方法按年次统计急诊死亡病案归档情况，三年间采用以下五个方面的改进措施，观察总结其对死亡病案管理的成效。 1.3 改进措施

1.3.1 建章立制 针对急诊死亡病案保管中存在的问题，建