・８２・ ｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａ Ｍｅｄ１ ｉｃｉｎｅ ｉｎ Ｐｒａｃｔｉｃｅ Ｊ 实用临 医药 ２０… ｒ１７年第２１卷第３期 … 。期 骨折患者术后凝血功能变化 及早期深静脉血栓临床诊治 洪 浩，李 军，蒋启龙，宋奇志 （重钢总医院骨科，重庆，４０００８０） 摘要：目的探讨骨折患者术后凝血功能变化以及早期深静脉血栓的临床诊治。方法选择８Ｏ例骨折术后患者，分 所有患者 为对照组和观察组各４０例，检测２组患者术前以及术后１、３、５及７天的凝血功能指标变化和血小板计数。结果术后第｝、３、５及７天的ＰＴ、ｒｒ以及Ａｍ患者凝血功能各项指标显著下降（Ｐ＜０．０５）。结论显著增加（Ｐ＜Ｏ．０５）。患者术后的ＰＬＴ指标显著降低（Ｐ＜０．０５）。治疗后，观察组 骨折患者术后由于麻醉等原因导致静脉舒张和血液高凝的状态。 关键词：骨折；凝血功能；早期深静脉血栓；临床诊治 中图分类号：Ｒ ６８３文献标志码：Ａ文章编号：１６７２．２３５３（２０１７）０３－０８２－０３ ＤＯＩ：１０．７６１９／ｊｃｍｐ．２０１７０３０２５ Ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｅａｒｌｙ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｆｒａｃｔｕｒｅ ＨＯＮＧ Ｈａｏ，ＬＩ Ｊｕｎ，ＪＩＡＮＧ Ｑｉｌｏｎｇ，ＳＯＮＧ Ｑｉｚｈｉ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＯｒｔｈｏｐｅｄｉｃｓ，Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆＣｈｏｎｇｑｉｏｎｇ Ｉｒｏｎ ａｎｄ Ｓｔｅｅｌ Ｃｏｍｐａｎｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ．４０００８０） ＡＢＳＴＲＡＣＴ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｘｐｌｏｒｅ ｔｈｅ ｃｈａｎｇｅ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ ｅａｒｌｙ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｆｒａｃｔｕｒｅ ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ ８０ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ ｃｏｎｔｒｏｌ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ．４０ ｃａｓｅｓ ｉｎ ｅａｃｈ ｇｒｏｕｐ．Ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘｅｓ ａｎｄ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｃｏｕｎｔ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ １，３，５ ａｎｄ ７ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ＰＴ，ＴＩ＂，ａｎｄ ＡＰＴＩ＇ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆ－ ｉｃａｎｔｌｙ ａｔ １，３，５ ａｎｄ ７ ｄａｙｓ ａｆｔｅｒ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ（Ｐ＜０．０５）．Ａｆｔｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ＰＬＴ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ（Ｐ＜０．０５）．Ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｉｎｄｅｘｅｓ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔｌｙ ｄｅｃｒｅａｓｅｄ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｈａｄ ｖｅｎｏｕｓ ｒｅｌａｘａｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｓｔａｔｕｓ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｒｅａｓｏｎｓ． ＫＥＹ ＷＯＲＤＳ：ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｂｌｏｏｄ ｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ ｆｕｎｃｔｉｏｎ；ｅａｒｌｙ ｄｅｅｐ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ；ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ 深静脉血栓作为临床中静脉回流受阻而发生 的一种临床病理改变，造成血流缓慢和静脉淤积。 现代医学 Ｉ２ 认为深静脉血栓多发于严重骨折、 期深静脉血栓的临床治疗措施，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料 体质较弱的患者，也是骨折术后患者最为严重和 影响预后的并发症之一。通常深静脉血栓的发生 缺乏明显的临床症状和体征，诊断较为困难 叫］。 本研究探讨骨折术后患者凝血功能的变化以及早 收稿日期：２０１６～１１—２５ 基金项目：重庆市新技术推广项目（ｃ２０１５２２７６） 通信作者：宋奇志 选择２０１２年２月．２Ｏ１５年３月本院收治的 ８０例骨折术后患者，纳入标准：所有患者骨折前 凝血功能各项指标正常；无血小板原发性增多疾 第３期 洪浩等：骨折患者术后凝血功能变化及早期深静脉血栓临床诊治 ・８３・ 病；无凝血功能障碍的患者；所有患者均经患者 本人和家属同意，签署书面治疗同意书；排除肝 肾功能异常的患者；合并严重的心脑血管疾病患 对照组患者不给予任何的治疗方式，临床动 态监测凝血治疗。观察组患者在术后６～１０ ｄ给 予皮下注射低分子肝素，低分子肝素（海南通用 同盟药业有限公司，批准文号：国药准字 者；陈旧性骨折患者；实验室检查呈现出高炎症 反应阶段。按照不同的治疗方式将患者分为对照 Ｈ２００１０３００，规格：１ ｍＬ：５ ０００ ＩＵ）皮下注射 ２ ５００ ＩＵ／ｄ，疗程为１０ ｄ。术后抬高患肢，给予抗 生素治疗，每天进行康复运动，进行关节功能的锻 炼。 １．３观察指标 组和观察组，每组４０例。对照组中男２５例，女 １５例，年龄在４５—７５岁，平均年龄（５６．３±２．６） 岁，其中股骨胫骨骨折术患者１Ｏ例，股骨干骨骨 折术患者１Ｏ例，胫腓骨骨折术患者１Ｏ例，膝关节 置换术患者８例，髋关节置换术患者２例。合并 症：糖尿病患者１５例，既往史脑血栓５年以上患 者１Ｏ例，高血压患者１Ｏ例。手术时间１．５—４ ｈ， 平均时间（２．１±１．２）ｈ。观察组中男２８例，女 观察所有患者术后第１、３、４及７天的凝血功 能指标变化，比较２组患者治疗前后的凝血功能 指标。深静脉血栓评价标准 Ｊ：①症状：发病 急骤，患肢肿胀、疼痛；②体征：患肢肿胀，皮肤 暗红，浅静脉怒张，Ｎｅｕｈｏｆ征（＋）、Ｈｏｍａｎｓ征 １２例，年龄在５０～７８岁，平均年龄（５８．３±２．２） 岁，其中股骨胫骨骨折术患者１５例，股骨干骨骨 折术患者５例，胫腓骨骨折术患者１０例，膝关节 （＋）；③影像学检查：彩色多普勒超声检查、静 脉造影以及静脉血流图确诊为深静脉血栓。 １．４统计学分析 置换术患者５例，髋关节置换术患者５例。合并 症：糖尿病患者２Ｏ例，既往史脑血栓５年以上患 采用统计学软件ＳＰＳＳ １９．０对本次的研究结 果进行统一的分析和处理，用均数±标准差表示 计量资料，组间比较用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异 有统计学意义。 者８例，高血压患者１２例。手术时间１．５—４ ｈ， 平均时间（２．１±１．２）ｈ。２组患者的临床资料无 显著差异（Ｐ＞０．０５）。 Ｉ．２ 方法 ２组患者术后均行凝血功能检查，采集２组 患者术前和术后第１、３、５及７天的静脉血液 ２ 结 果 所有患者术后第１、３、５及７天的ＰＴ、１Ｔｒ以及 Ａ ＴＩ１显著增加（Ｐ＜０．０５）。与术前相比，患者术 后的ＰＬＴ指标显著降低（Ｐ＜０．０５）。见表１。治疗 ７．５ ｍＬ，放置在真空采集血管中，离心５ ｍｉｎ后将 血清放置在一２０℃的条件下保存检测。凝血功能 指标主要包括凝血酶时间（１Ｔｒ）、血浆凝血酶原时 间（ＰＴ）、活化部分凝血酶原时间（ＡＰＴＴ）、纤维蛋 白原（ＦＩＢ）以及血小板计数（ＰＬＴ）。 后，观察组患者凝血功能各项指标显著下降，与对 照组相比差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５），见表２。 表１所有患者术前、术后各时间点凝血功能指标变化 观察组（ｎ：４０） 治疗前 治疗后 １３．２±２．９ １１．２±Ｏ．５２ １３．３士２．８ １２．６±３．１ ３４．６±４．６ ３１．２土Ｏ．１０ ３４．６±５．２ ３３．２土１．０ 对照组（ｔＺ＝４０） 治疗前 治疗后 与对照组相比， Ｐ＜０．０５。 ・８４・ 实用临床医药杂志 第２１卷 ３讨论 髋部骨折、严重损伤以及骨科手术等是深静 脉血栓形成的重要危险因素，创伤、手术与深静脉 血栓的形成密切相关 。骨科手术后导致机体 的纤溶系统和凝血功能出现失调，术中患者患肢 经过器械的牵引复位，术中的固定等因素造成血 管的损伤，术后血流缓慢，血流量减少等均可引起 深静脉血栓 Ｊ。且骨科手术需要进行持续的硬 膜外麻醉或者全身麻醉，导致血小板集聚率显著 下降，进而形成深静脉血栓。同时骨科手术还不 可避免的带来创腔内微生物的植入，导致血管内 皮细胞的损伤，释放出具有炎性的介质，激活外源 性凝血途径，进而造成凝血和纤溶系统的紊乱。 深静脉血栓的形成阻塞了血液的运动，也是导致 ］ ］ ］围术期患者死亡的危险因素之一 。因此临床 中要动态关注患者的凝血功能变化指标，加强术 后深静脉血栓的预防和治疗。 在本研究中发现所有患者术后的凝血功能各 项指标均出现异常，１－ｒ、 以及ＡＰＴＦ的延长，纤 溶蛋白原含量下降，说明了骨折术后患者存在纤 溶系统紊乱、凝血功能障碍的现象。血液的高凝 状态是深静脉血栓形成的重要因素，血液状态能 够改变血块的构成物，如血小板的功能和凝血蛋 白复合物的聚合。骨折术后患者静脉通常处于低 流速的状态中，进而引发了深静脉血栓的形 成¨ 。血小板在止血和凝血的过程中具有形成 血栓，阻塞窗口，释放与凝血相关的各项因子的作 用。血小板破裂处，血小板聚集形成血栓，堵塞破 裂口，并且将具有血管收缩性的物质如肾上腺素 等释放出来，这也是促进血凝的高危险因素之 一ｌ】 。本研究中发现患者术前与术后第１天 血小板计数有所下降，但是在术后的第７天，血小 板计数显著增加，呈现出高水平的状态，这也是骨 折术后患者深静脉血栓形成的高危险时期。凝血 酶原时间主要是反映出外源性凝血功能的重要指 标，是凝血功能测定的一个重要的指标。活化部 分凝血酶时间凝固反应出内源性凝血功能¨ 。 本研究中患者术后１Ｔｒ以及 呈现出不同程度 的改变。骨折术后深静脉血栓的治疗临床中采用 的方式和治疗的药物较多，常用抗凝、水化等方 法，在较短的时间内改善患者的水肿状况，并且抑 制并发症的进一步形成。本研究中对观察组患者 采用低分子肝素治疗，低分子肝素作为抗凝治疗 的有效药物，能够阻断血栓的形成和生长，抑制血 栓的复发，使用安全可靠，且不用担心并发症和出 血的现状。另外低分子肝素还具有稀释血液、扩 容、抗凝、降纤等功能 。本研究中观察组患者 采用低分子肝素进行皮下注射治疗，与对照组相 比，患者凝血功能各项指标显著改善（Ｐ＜０．０５）。 参考文献 秦海庆，嵇承栋，于绍勇，等．脊麻下老年髋部骨折患者 围术期出凝血功能的改变［Ｊ］，血栓与止血学，２０１５，２３ （６）：３７０—３７２． 高超，李汉湘，黄成校，等．股骨转子间骨折术后患者凝 血功能改变的临床研究［Ｊ］．海南医学院学报，２０１４，２０ （１Ｏ）：１４００—１４０２． 王洪义，高明林．２型糖尿病患者下肢骨折后凝血指标变 化与下肢深静脉血栓形成的关系［Ｊ］．血栓与止血学， ］２０１５，２１（１）：１０—１２． ｌ］ｎ ］ ］卜ｌ＿ ］ ］ 乔峰．不同部位的骨折对老年骨折患者围手术期凝血功 能的影响［Ｊ］。中国医药指南，２０１４，２３（２０）：１５３—１５４． 李秀敏．对创伤性四肢骨折患者进行凝血功能检测的临 床意义［Ｊ］．临床合理用药杂志，２０１５，２２（９）：１１３— １１４． Ｄｅｓｈｅｎｇ Ｚｈｏｕ，Ｐｅｎｇ Ｚｈｅｎｇ，Ｐｅｉ Ｈｅ，ｅｔ ａ１．Ｈｙｄｒａｕｌｉｃ ｆｒａｃ— ｔｕｒｅ ｐｒｏｐａｇａｔｉｏｎ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｖｏｌｕｍｅ ｆｒａｃｔｕｒｉｎｇ ｉｎ ｕｎｃｏｎ－ ｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｒｅｓｅｒｖｏｉｒｓ［Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｅｔｒｏｌｅｕｍ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｅｎ— ｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，２０１６，１４１：１３３—１３６． 白洁，张全华，李培奋，等．凝血功能检查在老年骨折患 者中的临床意义［Ｊ］．西北国防医学杂志，２０１５，ｌ】（１２）： ８３３—８３５． 刘源．骨盆骨折患者围术期血小板相关指标及炎性指标 的变化［Ｊ］．海南医学院学报，２０１５，２１（１）：７７—７９． 王德刚，王明飞，张筛林，等．通脉活血方对下肢骨折术 后患者凝血功能影响［Ｊ］．中国中医骨伤科杂志，２０１５， ３４（１Ｏ）：３１—３３． 许超，彭宗生，魏芳，等．凝血功能和纤溶活性指标在预 测创伤性骨折患者术后发生深静脉血栓形成中的应用价 值［Ｊ］．临床军医杂志，２０１５，３５（６）：６３１—６３３． 于沈敏，蔡兵，姚龚，等．髋部骨折手术中自体血回输对 患者凝血功能的影响［Ｊ］．生物骨科材料与临床研究， ２０１６，１３（１）：４１—４２． 黄锡强，梁敬柱，田野，等．髂筋膜间隙阻滞术后镇痛对 老年股骨近端骨折患者应激水平及凝血功能的影响［Ｊ］． 中国现代医药杂志，２０１６，１８（２）：１—５． 王玉涛，宋晓勇，地奥司明对围术期骨折患者深静脉血 栓形成和凝血功能的影响［Ｊ］．实用临床医药杂志， ２０１４，１８（１３）：１１９—１２１． Ｑｉｎｇｚｈｉ Ｗｅｎ，Ｓｈｕｔｉｎｇ Ｗａｎｇ，Ｘｉａｏｆｅｉ Ｄｕａｎ，ｅｔ ａ１．Ｅｘｐｅｆｉ— ｍｅｎｔａｌ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｐｐａｎｔ ｓｅｔｔｌｉｎｇ ｉｎ ｃｏｍｐｌｅｘ ｈｙｄｒａｕｌｉｃ— ｎａｔｕｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ｓｈａｌｅ ｒｅｓｅｒｖｏｉｒｓ『Ｊ］．Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎａｔ— ｕｒａｌ Ｇａｓ Ｓｃｉｅｎｃｅ ａｎｄ Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ，２０１６，３３：１６７—１７３． 袁国伟，王步云，巫水周，等．低分子肝素对老年髋部骨 折患者术前下肢深静脉血栓及Ｄ一二聚体水平的影响［Ｊ］． 中国老年学杂志，２０１４，５６（１３）：３６１７—３６１９． Ｏ ｌ一＿ １
