产后出血抢救培训
旁白：患者XXX 女34岁孕1产0，妊娠40周，LOA。分娩先兆入院，无阴道分娩禁忌，自然发动宫缩，产程顺利，于今晨8点自然分娩一女活婴，体重4100g，总产程6。5小时，现阴道流血多。 助产士A：医生，患者流血多。
医生A：评估出血量约200ml，阴道活动性出血，考虑胎盘部分剥离，手取胎盘。 助产士A：胎盘胎膜手取完整。开始检查软产道。
旁白：胎儿娩出后立即出血,出血发生在胎盘娩出之前，首先应积极处理第三产程。取出胎盘后，首先考虑软产道损伤。
积极处理第三产程:①在胎肩娩出后给予催产素；②45—90秒钳夹和切断脐带；③Brandt手法：有控制的牵引脐带，持续的张力约1Kg的力量，轻柔地牵拉，另一手在耻骨联合上轻轻向上推子宫；④胎盘娩出后按摩子宫。 医生A:卵圆钳从12点处顺时针检查宫颈，可见3点处有一3cm裂伤,有活动性出血，1号线间断缝合.阴道仍有淋漓出血，累计出血近500ml,子宫收缩不良，助产A马上行双手子宫按摩。
医生A：立即建立两条静脉通道（NS1000ml，乳林1000ml,5％NaHCO3100ml摆台)，吸氧，监测生命体征，留置导尿,备血,急查血常规及凝血四项、D-二聚体（备助产士D），经核实无误后，通知上级医师看患者（备医师C）。 助产士B(打电话）:XX医生,分娩室有一产妇产后出血，请马上来看患者。 旁白:产后出血是产科急诊,在我国是孕产妇主要死因!要充分体现三级查房!住院医师对复习病史、核实出血量,寻找出血病因，做好监测。
判断出血量是否达到诊断标准：①容积法—积血器；②称重法;③Hb下降1g=400—500ml,HCT下降3%=500ml；④休克指数SI(脉率/收缩压）=1，出血1000-1500ml；⑤中心静脉压CVP〈6mlH2O，血容量严重不足；⑥面积法:实测. 助产士B（打电话):XX医生,分娩室有一产妇产后出血至少400ml，请您马上来看患者。
旁白：电话通知上级医师及可能到场的医生，至少病房主治医师和住院医师2名以上。抢救依靠团队力量.输液速度15分钟内输入1000—1500ml。（最好）温热输液38.2—40.8℃
医师B到现场:请你重点介绍一下病情?
医师A：患者产程顺利，无阴道助产，分娩4100g活婴.胎儿娩出后立即复方氯化钠500ml+缩宫素20u静点，聚血器测量出血量约200ml，手取胎盘后,检查胎盘胎膜完整，检查宫颈有裂伤，已缝合,现聚血器测量出血量为400ml，立即双手按摩子宫，现估计出血量500ml，血压105/65mmHg，心率90次/分，考虑产后出血，宫缩乏力可能性大！现晶体液（NS及乳林）静脉输液中。
医师B:胎盘胎膜完整，胎儿偏大,子宫收缩欠佳，宫底脐上一指，轮廓欠清，立即促宫缩治疗，持续缩宫素静点。卡孕栓2枚肛入，米索2片舌下含服，卡贝100mg静推，再次检查软产道无活动性出血，同时准备抗休克治疗,输液速度15分钟内输入1000—1500ml，温热输液38.2—40。8℃。
旁白：产后出血处理原则:1、病因治疗：是最有效手段！应该积极寻找原因对症处理(止血);2、争分夺秒紧急液体复苏：30—60min 1000—2000ml晶体液(有效静脉通道的建立2—3条，深静脉通道一条!)原则上应该超过估计的出血量的3—4倍。
寻找病因对症止血：首先按4个T裂伤、残留、乏力、DIC逐一排查，尽可能找到主要病因。胎儿娩出后立即出血，首先考虑软产道损伤；若胎盘尚未娩出，应尽快手取胎盘,并检查胎盘完整性、探查宫腔；评估子宫收缩情况：有无凝血块、不凝血及针眼处出血，化验检查有无血小板少或凝血时间延长。 医师B：向患者家属交代病情（医师A）！急查血气分析.
旁白：在产后出血的抢救中，需要重视血气分析，它能在1。5分钟给出结果，在检验血样回报之前快速了解患者酸碱度，血红蛋白,血钾等，为抢救争取更宝贵的时间。
助产士C：患者血压97/56mmHg，心率115次/分，血氧饱和度99，休克指数1。18，估计失血量1000ml，入液量1300ml，血气分析无酸碱失衡,血红蛋白78g/l,尿量20ml。
医生A:该患孕前体重60kg,估计出血达1200ml就会出现失血性休克,故该患者至少出血1200ml。电话通知检验科快速检验，通知血库备血,准备输血（C)。 旁白:根据体重、估计血容量是十分重要的！在胎盘早剥病例中，胎儿出血200ml，就可导致胎死宫内。孕妇血容量为孕前体重的10％，出血达血容量的20-30％就
会出现失血性休克.不能单凭一项估计出血量，必须综合估计出血量!失血性休克--离孕妇死亡只差半步到一步。
医师B：产前Hb为110g/L，现为78g/l，估计出血量为1200ml，目前仍有出血。考虑为宫缩乏力引起,行超声监测下宫腔水囊压迫，晶体入量超过1500ml后,补充胶体(万汶）500ml，并立即输滤白红细胞2单位,另一路缩宫素静点，宫缩仍欠佳,25%GS20ml+葡萄糖酸钙10ml静推，欣母沛250ug宫颈注射.再次交代病情（医师B），并请当班主任会诊！
补钙目的：1、增强子宫肌对缩宫素的敏感性。2、当大量输入库存血时预防枸橼酸盐中毒.3、钙亦可参与凝血过程。 旁白：护士详细核对输血信息，患者仍出血。
输血指征：⑴是否有继续出血的可能性；⑵血红蛋白小于70—80g/L和红细胞压积小于25%。 助产士C:患者血压84/47mmHg,心率121次/分，血氧饱和度97，呼吸30次/分，休克指数1.41，入液量1300ml，滤白红细胞1单位，现液体剩余万汶400ml，滤白红细胞1单位.化验结果:血红蛋白65g/l，PT 17 、APTT 42、D—二聚体 10、纤维蛋白原0.2，考虑DIC。
当班主任:综合考虑该患者出血原因：子宫收缩乏力为主，导致的DIC和休克。目前估计出血量可达1500-2000ml，一般治疗无效,应立即手术治疗出血,但必须在开腹前除外裂伤性出血！继续输血2单位，血浆400ml，马上准备凝血酶原复合物600单位,纤维蛋白原1g，冷沉淀10单位，联系手术室做好抢救准备。通知医务科和院长!
助产士B:电话通知手术室做好开腹探查准备。
当班主任：向家属交代目前病情（当班主任)，子宫收缩乏力，通过目前抢救无好转,应急诊入手术室抢救,有子宫切除、孕妇死亡的风险。 旁白:当抢救无效时,应转入手术室在有呼吸和循环支持下继续抢救。
医师B：进入手术室，全麻醉成功后,截石位,台下取出宫腔水囊，再次在全麻下检查软产道，有无活动性出血。逐层入腹，于子宫下段行横切口，探查宫腔，除外残留、子宫破裂.行子宫按压实验，子宫按压后出血明显减少，行B-lynch缝合：以切口下缘2—3厘米，距宫旁3cm处进针,宫底处距宫旁3—4cm处进针
出针，子宫后方与前方对应处进针出针，左侧宫底距宫旁3—4cm处进针出针，切口下缘2-3厘米，距宫旁3cm处出针,系紧缝线，缝合完毕，可见出血明显减少。现在患者情况如何？
为什么病患要行截石位?截石位可方便及时判断止血措施的有效性.开腹手术前必须再一次检查软产道损伤；子宫挤压试验是否有效;它是是否切除子宫的最可靠试验！ 助产士C：患者血压127/85mmHg，心率72次/分，血氧饱和度99，血红蛋白62g/l，PH7。15 ，尿量300ml。钾离子：6。5mmol/l，目前酸中毒,高钾血症. 医生B：继续输血2单位(总计6单位），极化液500ml静点纠正高钾血症，碳酸氢钠250ml静点纠正酸中毒.向患者家属交代病情，如发生迟发出血，不除外再次手术切除子宫风险. 大量输血方案： • 方案一——手术大出血 – 10个单位红细胞（未经配血） – 600ml FFP – 1个治疗量血小板 – 若患者大量失血处于频死状态，上述剂量加倍 – 若需继续大量输血则输给血型明确，配血相合的血液 – 6单位红细胞+400ml FFP+1个治疗量血小板 – 持续输血:每30分钟上述比例配置好的血液制品 • 方案二-—孕妇分娩、外科、重症 • 紧急情况、口头通知血库、6—10分钟实施 • 按照6：4：1的比例发出 – 12个单位红细胞（O型或同型） – 800ml FFP – 2个治疗量血小板 当班主任：该换基本抢救成功！但应继续监测生命体征连续4至8小时，预防不测！该患者要注意出血关、感染关、血栓关！择期全科讨论病例!历史是惊人的相似！
尿量是抢救成功的标致！至少 0。5ml/h/Kg，最好1ml/h/Kg.或保持大于30ml/h。 矫正贫血的理想血红蛋白数?在无继续出血可能条件下，理想血红蛋白数为80g/L左右。 总结：
1、 血气分析十分重要！
在等待化验结果回报中:1.5分钟快速的血气分析可以让我们了解病人的酸碱情况,血钾，血红蛋白,估计出血量，为抢救争取时间. 2、 强效缩宫药物必须常备！
责护一定要常备如欣母沛、卡贝、卡孕栓等药物.必备器械：水囊、缝合包、宫腔纱布.
3、 打开多条静脉通路,沉着冷静分析出血原因。 4、 警惕尿潴留！
若子宫触诊不清，宫颈不可见，应警惕尿潴留，可应用超声,注意导尿 5、 高钾血症应用极化液500ml，注意备血，血浆,红细胞，血小板,冷沉淀,纤维蛋白原，凝血酶原复合物等 6、 团队力量大！
集体参与，有条不紊.在年资高、经验丰富的医生或护士主持下，其他人无条件服从。要明确分工：
医生：领导组(B，当班主任及院长）、执行组（A及C等）、记录组（A)。 护士:领导组（组长）、执行组(A、B、D等）、记录组（C）。 7、 及时沟通！
多次与患者家属交代，让家属了解我们的抢救过程，交代应逐层进行，若要切除子宫应至少交代3次。
8、 必要时纱布填塞、水囊填塞.手术室抢救应请有经验的麻醉师帮助。 9、产后出血大多数是宫缩乏力性产后出血,并且超过99%发生在发展中国家，通常认为三个“延误”是导致死亡的原因： 寻找医疗治疗的延误 到达医疗机构的延误 获得医疗处理的延误
